Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (01) 2013

Использование нейролептиков

Наш поиск литературы был сосредоточен на обзорных статьях или рекомендациях, опубликованных в период с 2000 по 2011 г.

У членов рабочей группы, которые разрабатывали рекомендации по фармакологическому лечению нарушений поведения [52], отсутствовал минимальный стандарт или консенсус об использовании нейролептиков. У больных после черепно­мозговой травмы (ЧМТ) описана бóльшая чувствительность к их побочным эффектам. Предлагалось использовать оланзапин.

В статье Fleming и др. (база данных Кокран, высокий уровень доказательств) [13] относительно лечения ажитации и агрессии мы не находим слова «нейролептик». Очень строгие поисковые системы не зафиксировали ни одного контролируемого испытания для этого терапевтического класса.

Тот же автор в другой статье [14] рекомендует использование оланзапина для лечения ажитации, агрессивности, бредовых идей преследования, отдавая предпочтение применению нейролептиков второго поколения. Он предлагает, если возможно, повременить с использованием нейролептиков, начинать с малых доз, медленно их повышая, и применять только один препарат. Исследование на пяти пациентах в состоянии ажитации в период посттравматической амнезии продемонстрировало эффективность зипразидона [38].

В других публикациях [7, 12, 26, 27, 40, 42] описывается использование нейролептиков после ЧМТ, особенно при обострении агрессивности или ажитации. Подчеркиваются методологические недостатки исследований и их недостаточный прогностический уровень: возможные различия в исследовательских группах использовавшихся методик оценки агрессивности или других нарушений, определений поведенческих расстройств [15, 41], гетерогенность популяций пациентов, включенных в эти исследования (цереброваскулярные нарушения, церебральный рак и т.д.), трудности проведения контролируемых рандомизированных исследований при сравнении с плацебо.

Отдельные побочные эффекты нейролептиков после ЧМТ

Не существует новых побочных эффектов, связанных с использованием нейролептиков после ЧМТ [52]. Два исследования [3, 14] сообщают о большем риске развития злокачественного нейролептического синдрома у пациентов после ЧМТ. Этот синдром встречается редко, в ряде публикаций [3, 14, 19, 53] он описан при использовании галоперидола, сообщалось об одном случае при использовании рисперидона [19]. Согласно Levy и др. [26], злокачественный нейролептический синдром не зависит от дозы. Bellamy и др. [3] сообщали о злокачественном нейролептическом синдроме при использовании высоких доз галоперидола.

Побочные эффекты нейролептиков негативно влияют на возможности реабилитации, об этом опубликовано несколько сообщений. Эти данные не являются точно установленными. У крыс галоперидол влияет на процессы восстановления нейронов после кортикального поражения [11], многократное назначение оланзапина не затрагивает когнитивных функций [55], существует определенное снижение двигательного и когнитивного функционирования после множественного назначения галоперидола или высоких доз рисперидона [22]. Низкие, одноразовые или повторные дозы галаперидола или рисперидона в конечном счете безопасны. Длительное назначение (19 дней) низких или высоких доз галоперидола или рисперидона затрудняет двигательное и когнитивное восстановление [23]. Этот эффект, по­видимому, не связан с седативным действием [18], вероятно, в определенной степени он обусловлен нейробиологически (церебральной пластичностью).

Сравнение 11 пациентов после ЧМТ, принимавших галоперидол, с контрольной группой сообщало о некотором значимом увеличении длительности посттравматической амнезии в группе лечения [39]. Другое исследование [49] описывает когнитивное улучшение у пациентов после отмены нейролептиков. В нескольких статьях авторы обращают внимание на отрицательную взаимосвязь между лечением нейролептиками и процессами нейробиологического восстановления, нейропластичностью, которые составляют саму сущность восстановления у таких пациентов [12, 27, 40].

То есть отсутствуют высококачественные исследования, позволяющие предсказывать эффективность использования нейролептиков у больных после ЧМТ, однако существует ряд общепринятых правил применения этих средств. Потенциально опасные последствия нейролептиков заставляют применять их в качестве лечения второй линии. Предпочтение следует отдавать использованию нефармакологических подходов (психотерапевтических и/или институциональных).

Правила применения нейролептиков у пациентов после ЧМТ

— Если возможно, то не спешите с назначением нейролептиков. При отсутствии явного возбуждения или агрессии вне условий стационара следует ограничить использование нейролептиков, отдавая предпочтение другим медикаментозным и немедикаментозным методам [14, 26, 42];

— в экстренных случаях и при обострении агрессии назначайте определенный нейролептик в эффективной дозе (при отсутствии противопоказаний) для достижения быстрой транквилизации. Ажитацию следует быстро и эффективно устранить, прежде чем наступит эскалация с риском причинения вреда пациенту или персоналу. В таких случаях можно прибегнуть к специальной адаптации окружающей обстановки [9, 10, 42]. Затем следует рассмотреть возможность использования медикаментозных и немедикаментозных альтернатив нейролептикам [9];

— вне обострения или ургентных случаев следует начинать с низких доз, постепенно, медленно их увеличивая, отдавая предпочтение монотерапии, поскольку пациенты после ЧМТ более чувствительны к седативному действию психотропных средств, чем другие группы пациентов [12, 14, 26]. Излишняя седация может приводить к усилению агрессии после прекращения действия препарата, вызывать нарушения глотания и аспирационную пневмонию. К лечению ЧМТ от прихода в сознание до хронической фазы важно привлекать консультантов, обладающих опытом назначения нейролептиков у этой группы пациентов, чтобы достичь «максимальной поддержки» [24, 33], а не «минимальной эффективности» [7, 12];

— отдавайте предпочтение использованию атипичных нейролептиков, которые вызывают меньше побочных эффектов [7, 14, 27, 51], в частности экстрапирамидных, эта группа препаратов имеет лучшее соотношение «польза — риск» [40];

— не используйте нейролептики длительно при лечении последствий ЧМТ, за исключением случаев лечения предшествовавшего психического расстройства [10, 26, 40, 51];

— при любом плане фармакологического лечения эффективность фармакотерапии одного симптома следует поставить в контекст неврологического восстановления. Нейролептики, возможно, отрицательно влияют на нейрональную пластичность, они увеличивают продолжительность восстановительных процессов и реабилитационных мероприятий. Спокойный пациент не означает хороший пациент, но это является предварительным условием функциональной реабилитации, в которой пациент принимает активное участие [12] вдали от своей кровати.

Использование антидепрессантов

Согласно опросу, проведенному среди специалистов в США [15], антидепрессанты входят в число пяти наиболее используемых препаратов для лечения ажитации при психических расстройствах после ЧМТ. Является ли научно оправданной мотивация назначения антидепрессантов для лечения нарушений поведения?

Антидепрессанты часто пробуют назначать при депрессивных состояниях для симптоматического лечения апатии [20]; их мобилизирующее действие также может играть положительную роль в изменении нарушений сна­бодрствования.

Существует ряд аргументов, поддерживающих использование антидепрессантов при ажитации и агрессии:

— экспериментальные исследования на животных показали, что уровень серотонина отрицательно коррелирует с агрессивностью [7];

— дофаминергические и норадренергические механизмы в значительной степени вовлечены в высшие корковые функции [29, 37, 46], нарушения которых часто наблюдаются после ЧМТ [17].

С другой стороны, антидепрессанты могут вызывать такие нежелательные эффекты, как риск усиления спутанности, сомноленции (на различных стадиях лечения) и/или беспокойства.

В научной литературе сравнительно мало информации об использовании антидепрессантов у пациентов, перенесших ЧМТ. Не было выявлено ни одного сообщения ни за, ни против использования антидепрессантов при апатии. Тем не менее можно предположить, что успешные попытки лечения апатии антидепрессантами часто обусловлены тем, что апатия часто является одним из проявлений депрессии.

При возбуждении и агрессии слабый уровень доказательств контрастирует с частым использованием антидепрессантов. Единственное контролируемое исследование не показало значимого эффекта сертралина в дозе 100 мг в сутки на протяжении 15 дней в лечении ажитации по сравнению с плацебо [32]. Лишь сообщения о клинических случаях свидетельствуют об уменьшении ажитации при применении антидепрессантов — сертралина в обычных дозах [21] и амитриптилина в малых дозах [36]. У двоих пациентов с посттравматическим синдромом Klüver — Bucy (ажитация, гиперсексуальность, гиперфагия и стремление пробовать предметы на вкус) после назначения сертралина в дозе до 150 мг в сутки быстро следовало уменьшение нарушений поведения, тогда как другие медикаменты не были эффективными [45]. В одном сообщении говорилось об эффективности сочетания сертралина с нейролептиком.

Представляется интересным использование пароксетина и циталопрама для лечения патологического плача [35], однако эти результаты должны быть подтверждены более широкими исследованиями. Следует заметить, что действие антидепрессантов при нарушениях поведения все еще остается недостаточно изученным и будущим исследованиям его еще предстоит продемонстрировать.

Наш вывод состоит в том, что антидепрессанты следует использовать в качестве второй линии лечения после оценки в каждом конкретном случае соотношения «польза — риск».

Использование бета-блокаторов

В исследованиях сообщалось об использовании других средств для лечения нарушений поведения после ЧМТ. Среди сообщений о применении антиконвульсантов, амантадина, риталина и буспирона особое место занимают бета­блокаторы.

Сравнительно давнее двойное слепое исследование бета­блокаторов у 21 пациента продемонстрировало эффективность авлокардила (420 мг) при эпизодах ажитации после ЧМТ [4]. Отсутствуют более свежие исследования с удовлетворительной методологией [7]. Эффективность этих препаратов была подтверждена американскими экспертами при анализе практики назначений [15]. Они хорошо переносятся пациентами после ЧМТ, особенно молодого возраста, и представляют альтернативу использованию психотропных средств, в частности при импульсивности.

Антиконвульсанты

Эксперты соглашаются с назначением антиконвульсантов и рекомендуют их широкое использование в качестве препаратов первой линии лечения, хотя доказательства этого отсутствуют [15]. Карбамазепин и вальпроат натрия назначаются для лечения биполярного расстройства, а также при нарушениях поведения органического происхождения, особенно после ЧМТ, перинатальных поражений головного мозга и при деменции [1, 2, 5, 6, 15, 16, 47]. Литература, посвященная ЧМТ, включает сообщения о случаях и открытые проспективные исследования [5, 16]. Наиболее методологически удовлетворительные исследования (рандомизированные плацебо­контролируемые) сравнивали эффективность карбамазепина при лечении нарушений поведения у больных деменцией [50] и окскарбазепина при лечении импульсивности у пациентов без диагностированных психических расстройств или с церебральными расстройствами [31]. Эти препараты реже вызывают когнитивные побочные эффекты [28, 30], что делает их применение более предпочтительным по сравнению с нейролептиками. Клиницисты склоняются к тому, чтобы считать их эффективными, особенно при эмоциональной неустойчивости и враждебности. Вероятно, эффективность окскарбазепина схожа с таковой у карбамазепина, также у препарата меньший риск тяжелых побочных эффектов. Не существует, по нашим сведениям, литературы об использовании габапентина при этих показаниях, кроме одного сообщения о случае лечения ажитации [8]. Положительный эффект при лечении антиконвульсантами достигается на протяжении нескольких недель, поэтому оправданно одновременное их использование с нейролептиками и бензодиазепинами, которые следует отменить после наступления терапевтического эффекта.

Другие препараты

Исследования низкого качества и уровня убедительности демонстрируют возможную эффективность буспирона [25, 48]. Отсутствуют данные о его побочных эффектах, в частности когнитивных.

Два других препарата — амантадин [43] и риталин влияют на внимание. Не представляется возможным сделать вывод об их эффективности при нарушениях поведения [34, 44]. Однако эти исследования указывают, что нарушения поведения могут быть лишь видимым конечным пунктом нарушений после ЧМТ, а лечение нарушений внимания само по себе может улучшить поведение.

Заключение

В общем уровень доказательств пользы применения медикаментозных средств для лечения нарушений поведения после ЧМТ является слабым. Наиболее доказанным представляется использование антиконвульсантов и бета­блокаторов. При отсутствии противопоказаний эти препараты могут назначаться в качестве первой линии лечения наряду с нефармакологическими подходами. Нейролептики и антидепрессанты остаются полезными в качестве второй линии лечения. Нейролептики сохраняют место среди препаратов первой линии лечения лишь в ургентных случаях с последующей их заменой антиконвульсантами или бета­блокаторами.

Выбор препарата следует обсуждать в каждом отдельном случае, в зависимости от основного симптома, сопутствующих проявлений (тревога, боль и т.п.), возможных побочных эффектов и степени безотлагательности назначения. Подход к лечению всегда должен быть персонализированным и междисциплинарным.

Уменьшение или увеличение доз каждого препарата должно быть постепенным и медленным по причине повышенной чувствительности у пациентов после ЧМТ ко всем психотропным средствам. При отсутствии побочных эффектов важно увеличивать дозу до максимальной, перед тем как сделать вывод о неэффективности и заменить препарат.

При ажитации или агрессии у пациента междисциплинарный подход позволит лучше понять симптомы и определить лучшую тактику ведения [27, 42]. Он также позволит учесть другие факторы, например боль и выбрать фармакологический, психотерапевтический и/или институциональный подход к лечению, когда речь прежде всего идет о лечении психологических расстройств, а не только агрессивного поведения [12, 15].

В завершение отметим, что лучше назначать медикаменты, которые хорошо переносятся, хотя доказательная база их эффективности является слабой, нежели назначать препараты с плохой переносимостью и без доказанной эффективности.

Подготовил Станислав Костюченко