Международный неврологический журнал 5(15) 2007

Острый инсульт — это ведущая причина высокой заболеваемости и смертности во всем мире. Хотя лечение инсульта требует больших затрат, что существенно отягощает экономику, оно далеко не соответствует требованиям. На протяжении почти 5 лет после того, как в США был зарегистрирован рекомбинантный тканевой активатор плазминогена для применения его у отдельных пациентов в первые три часа после развития инсульта, ни один из новых лекарственных препаратов не продемонстрировал позитивного влияния на исход инсульта. В последние годы представлено множество препаратов, влияющих на биохимические механизмы, которые опосредуют ишемическое повреждение мозга. Данные препараты на доклинических моделях инсульта продемонстрировали нейропротективный эффект. Однако, несмотря на хороший профиль безопасности и то, что все они были изучены в III фазе клинических исследований, их эффективность не была доказана [1].

Цитиколин (цитидин дифосфат холин) — вещество, которое в норме присутствует во всех клетках организма, а при введении извне относится к группе нейропротекторов и является промежуточным в биосинтезе фосфатидов мембран. При пероральном приеме биодоступность цитиколина составляет 100 % [2]. На разных моделях ишемии мозга продемонстрированы благоприятные эффекты различных видов фармакологического действия цитиколина и его синергического взаимодействия с другими препаратами, которые изучались в клинических исследованиях, посвященных лечению ишемии мозга [2].

Цитиколин достаточно хорошо изучен у более чем 11 000 добровольцев с различными неврологическими заболеваниями [2]. В первых хорошо спланированных клинических исследованиях у пациентов с острым инсультом получены положительные результаты, но в этих исследованиях было рассмотрено небольшое количество случаев [3–5]. В 1990-х годах в США [6–10] было инициировано клиническое применение цитиколина при лечении острого ишемического инсульта. Целью первого в США исследования во II и III его фазах [6] была оценка эффектов цитиколина в дозах 500, 1000 и 2000 мг/сут. по сравнению с плацебо. При применении цитиколина в дозе 500 и 2000 мг/сут. показано значительное улучшение неврологического статуса по инсультной шкале Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS), функциональное улучшение по индексу Бартеля (Barthel Index — BI) и улучшение со стороны глобальных последствий по модифицированной шкале Рэнкина (modified Rankin Scale [mRS]) по сравнению с плацебо на протяжении 12 недель с момента развития инсульта. Во втором исследовании при лечении цитиколином в дозе 500 мг показаны значительные положительные эффекты препарата в подгруппе пациентов с инсультом средней и тяжелой степени (исходный балл по NIHSS ≥ 8) в периоде функционального восстановления (BI ≥  95) по сравнению с плацебо. Последнее исследование [9] проводилось с целью подтвердить эффективность влияния цитиколина в дозе 2000 мг/сут. на неврологический и функциональный исходы у пациентов с ишемическим инсультом средней и тяжелой степени. В этом исследовании не продемонстрировано значительных отличий в первичных конечных точках (улучшение на ≥ 7 точек по шкале NIHSS). Однако продемонстрирована потенциальная польза цитиколина при клиническом применении и по mRS. При оценке данных радиологического исследования выявлено, что цитиколин способствует уменьшению объема очага инфаркта у некоторых пациентов [8, 10]. Во всех исследованиях безопасность цитиколина была такой же, как и у плацебо.

При Национальном институте инсульта и неврологических расстройств (National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)) есть учреждение, занимающееся статистикой, где проводят анализ исследований, посвященных проблеме инсульта. Там был получен целый ряд специфических результатов. Этим учреждением дано заключение, что глобальная статистическая оценка различных исходов, такая как оценка по NIHSS, BI, Glasgow Outcome Score и/или mRS, может быть использована для проверки первичной гипотезы исследования, сопровождающейся применяемым при проведении глобальной оценки анализом исходов у отдельных пациентов [11].

В свете различных исходов и результатов, по которым еще не сделано каких-либо выводов, мы решили представить метаанализ индивидуальных данных пациентов с целью определить, улучшается ли общее восстановление пациентов с острым ишемическим инсультом на протяжении первых 3 месяцев заболевания при пероральном приеме цитиколина в течение 6 недель. Первичные конечные точки тщательно изучались на предмет множественных исходов, что позволило получить обобщенные сведения о степени восстановления пациентов с инсультом [11].

Материалы и методы

Для организации проведения данного исследования был создан Комитет управления (The Citicoline Steering Committee), который согласно инструкции готовил материалы, методологию и протоколы для того, чтобы представить метаанализы индивидуальных данных пациентов [12] и руководства по статистической обработке [13]. Независимая этическая комиссия госпиталя (the Hospital Universitari Doctor Josep Trueta of Girona) (Испания) одобрила протокол исследования. Из каждого исследования выбирали основные данные и объединяли их в отдельный файл. Ответственной за проверку данных, проведение анализа, сохранение конфиденциальности и безопасности файлов была Организация по клиническим исследованиям (Clinical Research Organization (Biometrica SL, Barcelona, Spain)). Все члены Комитета управления имели доступ к копии общего файла. Окончательный отчет проверял Отдел статистики и оперативного поиска Политехнического университета в Каталонии.

Отбор клинических исследований

Для отбора всех проспективных исследований, посвященных пероральному применению цитиколина у пациентов с инсультом, был проведен систематический поиск по Cochrane Library Guidelines [12]. Подходящие исследования выбрали из баз данных Medline, Cochrane и библиографической базы данных Ferrer Group. Для получения более подробной информации по каждому из выбранных исследований обращались к первоисточнику. Критерии отбора клинических исследований для получения данных объединенных анализов (DPA):

1) плацебо-контролированные, двойные слепые, рандомизированные клинические исследования с тщательной рандомизацией, которые проводились с применением цитиколина для перорального приема у пациентов с острым инсультом;

2) исследования, где в каждой группе было более 10 пациентов;

3) период лечения составлял 6 недель;

4) сходные конечные точки оценивались через 3 месяца по mRS, BI и NIHSS;

5) применение опыта показательных клинических случаев.

Критерии отбора клинических исследований проверяли согласно инструкции. Некоторые обозреватели не принимали во внимание не относящиеся к делу тезисы в названии и в резюме публикаций. Если предполагалось, что статья подходит для данного исследования, ее изучали более подробно. Два обозревателя независимо друг от друга выбрали исследования, которые затем были включены в обзор. Спорные вопросы решались путем обсуждения, после чего не осталось никаких разногласий. В результате проведения тщательного поиска было найдено 89 источников, но только 4 из них соответствовали установленным критериям отбора. Эти 4 исследования были проведены в США [6–9]. Всего в них было представлено 1652 пациента, которые принимали цитиколин перорально в дозах 500, 1000 и 2000 мг и плацебо.

Отбор пациентов

В Комитете управления сравнивали протоколы и истории болезней в отобранных для анализа исследованиях для того, чтобы установить различия между ними. Из каждого файла было выделено общее число данных, которые затем объединили в общий файл. Далее проверили точность, полноту и соответствие этих данных и отправили их в виде таблиц каждому исследователю. После подтверждения найденных отличий в файл данных внесли изменения.

Критерии включения в анализ объединенных данных:

1) возраст мужчин и женщин старше 18 лет;

2) пациенты рандомизированы на протяжении 24 часов с момента развития инсульта;

3) пациенты с обратимым фокальным неврологическим дефицитом продолжительностью минимум 60 минут (этот дефицит должен сохраняться с момента развития инсульта до начала лечения без значительной динамики);

4) изменения, выявленные у пациента при нейровизуализации, и клиническая картина острого ишемического инсульта должны соответствовать друг другу перед рандомизацией;

5) у пациентов при клиническом осмотре должны выявляться симптомы острого ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии;

6) до исследования по шкале NIHSS ≥ 8 баллов, причем по крайней мере 2 из признаков должны быть из пунктов 5 и 6;

7) непосредственно (за несколько минут) до развития инсульта должно быть ≤ 1 по mRS.

Выделили 6 критериев исключения:

1) при нейровизуализации выявляются опухоль мозга, отек мозга с достаточно выраженной клинической симптоматикой, компрессией желудочков, инфаркт ствола мозга или мозжечка, субарахноидальное или внутрижелудочковое кровоизлияние, внутримозговая гематома;

2) тяжелое сопутствующее или системное заболевание в терминальной стадии, которое ухудшает прогноз или является помехой для проведения исследования;

3) нарушения желудочкового ритма в анамнезе или инфаркт миокарда давностью в пределах 72 часов, нестабильная стенокардия, некомпенсированное нарушение сердечной деятельности или другая тяжелая, неконтролируемая или длительная сердечно-сосудистая патология, которая, по мнению исследователя, мешает участию пациента в исследовании;

4) ранее развившееся нарушение со стороны нервной системы, которое затрудняет оценку неврологического статуса;

5) психическое нарушение или деменция;

6) заболевание (например, тяжелая патология печени или почек), которое, по мнению исследователя, делает невозможным участие пациента в исследовании.

Оценка эффективности и безопасности

Первоочередной задачей данного исследования было определение эффективности перорального приема цитиколина в отношении восстановления пациентов с острым ишемическим инсультом средней или тяжелой степени в трехмесячный срок (исходный показатель по NIHSS ≥ 8) по сравнению с плацебо. Гипотеза о первичной эффективности проверялась на основании углубленной оценки эффектов препарата (отношение шансов исхода [OR]) по NIHSS, BI и mRS с применением метода общих оценочных уравнений (GEE), что рекомендовано NINDS для исследований, посвященных инсульту [11]. В надежде, что отдельная оценка любого из исходов дает частичную информацию о клиническом восстановлении после инсульта, метод GEE был создан с целью дать интегрированную и более информативную оценку эффективности лечения на основании оценки эффективности по трем основным шкалам. Такой подход имеет наибольшую статистическую значимость при выявлении отличий между разными видами лечения и определяет случайное соотношение, которое дает представление о сравнительной характеристике исходов заболевания при приеме препарата и приеме плацебо [11]. Показатели, полученные при применении индивидуальных шкал, должны быть положительными. С целью понять, каким должен быть эффект от проводимого лечения, мы ввели метод общих оценочных уравнений для оценки исходов по 3 шкалам в группах приема препарата и плацебо. С помощью этого метода мы рассчитывали частоту положительного ответа в процентах.

Второй задачей была оценка эффекта препарата по индивидуальным шкалам (NIHSS, BI, mRS) и по величине риска смерти. При проведении дальнейшего анализа данных всех пациентов из 4 выбранных исследований определялось постоянство результатов. Безопасность цитиколина оценивалась на основании сообщений о побочных эффектах, которые имели место в каждом исследовании, и данных, полученных при проведении ЭКГ, объективного осмотра, биохимических и гематологических анализов в соответствии с установленными критериями.

Статистический анализ

Общие методы

Статистический анализ проводили в соответствии с принципом «отношение к лечению». Была выделена популяция пациентов, в которой рандомизировали по оценке эффективности применения по крайней мере одной таблетки цитиколина. Все пациенты соответствовали критериям включения в исследование. Если не было данных об эффективности на 3, 6, 12-й неделях приема препарата, то для анализа использовали данные наиболее недавнего осмотра. Для определения чувствительности повторяли анализ согласно протоколу, принимая во внимание всех рандомизированных пациентов, у которых окончательную оценку эффективности лечения проводили на 12-й неделе. Исходные показатели, оценка безопасности и смертности описаны у пациентов обеих групп во всех анализируемых исследованиях.

Выполнение первоочередной задачи исследования (полное восстановление)

С помощью логических линейных функций из объединенных линейных моделей были получены данные статистики (Wald test). Методом общих оценочных уравнений полученные данные объединили в 3 группы по отдельным параметрам изучаемых эффектов (OR) на 12-й неделе применения препарата: BI ≥ 95, mRS ≤ 1 и NIHSS ≤ 1. Затем каждый из них анализировали с применением Cochran Mantel — Haenszel, таким образом выполняя вторую задачу исследования.

Гетерогенность

В ходе исследований анализировали исходную гетерогенность показателей эффективности и гетерогенность эффектов лечения, что в дальнейшем приобретало все большую значимость по причине влияния на выводы проводимого исследования [12, 13]. Принимая во внимание возможную гетерогенность эффективности лечения в различных анализируемых исследованиях, в анализ эффективности и значимости, определяемой через χ² в Wald test, включали взаимодействие между исследованием и эффектами лечения. Однородность эффектов по показателям эффективности определялась путем сравнения доверительных интервалов. Статистическая неоднородность показателей исходной эффективности в разных исследованиях и доза оценивались по стандартному тесту Kruskal — Wallis.

Регулирование проведения анализа

В дополнение к установлению взаимодействий, о чем говорилось выше, основные воздействия на исходные показатели у пациентов были включены в логистическую регрессию для определения влияния различных факторов, которые ошибочно могли быть соотнесены с эффективностью лечения. Анализ полученных данных проводился по группам пациентов, сформированным в зависимости от степени тяжести инсульта, времени с момента развития инсульта, факторов риска развития инсульта и назначенных лекарственных препаратов. В анализ мы включали только данные, которые демонстрировали значительные отличия между группой плацебо и группами приема разных доз цитиколина.

Статистическое программирование и предположения

Компьютерная обработка проводилась с помощью SPSS version 10.0. Для общей оценки двойных исходов применяли SAS macro GEE version 2.03. Значение вероятности в данной работе выведено по критерию на основе двойной выборки.

Результаты

Показатели, полученные у пациентов

Из 1652 пациентов, принимавших участие в отобранных для анализа клинических исследованиях, 280 не соответствовали критериям включения. Основными причинами исключения пациентов из исследования были: инсульт легкой степени (187 пациентов), «терапевтическое окно» более 24 часов (80 пациентов) и mRS до развития инсульта > 1 (52 пациента). Из 1372 пациентов, которые участвовали в исследовании, 789 были рандомизированы на группы приема цитиколина, а 583 пациента составили группу плацебо (табл. 1). Основные характеристики пациентов представлены в табл. 2. Пациенты обеих групп были сопоставимы по демографическим характеристикам, длительности промежутка времени от начала инсульта до начала лечения и по параметрам шкалы NIHSS. Что касается факторов риска, значительные отличия между группами отмечались только в семейном анамнезе по инсульту и гиперлипидемии. По препаратам, назначаемым в качестве сопутствующей терапии, различия между группами наблюдались только по блокаторам кальциевых каналов, антихолинергическим препаратам и тромболитикам (табл. 3). Различия в частоте назначения тромболитиков между группой плацебо и группами приема цитиколина обусловлены тем, что применение тканевого активатора плазминогена (tPA) было разрешено только в исследовании ECCO 2000 [9], где пациенты получали цитиколин в дозе 2000 мг. В этом исследовании частота применения tPA составляла 11 % и 13 % в группе приема плацебо и цитиколина соответственно (P = NS). Для контроля гетерогенности в модель логистической регрессии в качестве ковариант включали несопоставимые между собой факторы риска и сопутствующую терапию. Между анализируемыми исследованиями были выявлены значительные статистические различия исходных показателей по шкале NIHSS. В исследованиях 001а [8] и 007 [7] принимали участие пациенты с инсультом более тяжелой степени, чем в исследованиях 010 [6] и 018 [9]. Кроме того, логично было бы ожидать, что от исследования к исследованию важность результатов будет меняться. Это разрешал дизайн анализа, поэтому следовало учитывать такой вид гетерогенности и определить степень его значимости. Дополнительно мы показали, что в разных группах, принимающих плацебо, с течением времени благоприятных результатов было все больше. Это говорит о прогрессирующем улучшении ведения пациентов с инсультом.

Состояние пациентов на момент окончания исследования

В табл. 4 отражено состояние пациентов, которые вошли в этот анализ объединенных данных на момент окончания исследования. Каких-либо различий между группами в причинах прекращения участия в исследовании не отмечалось.

Анализ эффективности

Первоочередная задача исследования — полное восстановление пациентов.

Прием цитиколина ассоциировался со значительно выраженным восстановлением состояния пациентов к 12-й неделе (OR, 1,33; 95% ДИ — от 1,10 до 1,62; P = 0,0034; табл. 5). Полное восстановление отмечалось у 25,2 % пациентов, которые принимали цитиколин и у 20,2 % пациентов из группы плацебо. Наилучший результат был достигнут у пациентов, принимавших цитиколин в дозе 2000 мг. В этой группе больных с благоприятным исходом инсульта было на 38 % больше, чем в группе плацебо (95% ДИ, от 10 до 72). Из общего числа пациентов, которые принимали участие в клинических исследованиях (n  = 1652), полное восстановление отмечалось у 31,6 % больных, принимавших цитиколин, и у 27,7 % принимавших плацебо. Мы проанализировали состояние 1246 пациентов, которые были включены в протокол исследования. И получили такие же результаты (OR, 1,35; 95% ДИ, от 1,10 до 1,65).

Вторичная оценка

На рис. 1–3 отображены общие эффекты цитиколина и эффекты каждой из доз цитиколина по отдельным шкалам. При применении цитиколина прогноз восстановления повседневной активности (BI) лучше на 29 % (95% ДИ, от 3 до 62), а прогноз функционального восстановления (mRS) — лучше на 42 %, чем при приеме плацебо (95% ДИ, от 8 до 88). Также продемонстрировано, что при приеме цитиколина улучшается прогноз неврологического восстановления на 28 % (95% ДИ, от 1 до 65), однако это не является значимым (NIHSS). После установления степени тяжести инсульта на начальной стадии, в период «терапевтического окна», проведения первичного обследования, учета факторов риска и сопутствующей терапии результаты остались без изменений. При проведении анализа согласно протоколу первичная и вторичная оценка дала результаты, соответствующие результатам анализа приверженности к лечению. При проведении анализа с учетом общего числа пациентов продемонстрированы значимые эффекты цитиколина по всем трем шкалам (рис. 1–3).

Смертность

Применение цитиколина не влияет на уровень смертности в первые три месяца после инсульта (18,8% — в группе цитиколина, 17,8% — в группе плацебо, рис. 4). В группе приема 500 мг цитиколина летальный исход отмечался у 52 пациентов (19,7 %), в группе приема цитиколина 1000 мг — у 13 пациентов (32,5 %), в группе приема цитиколина 2000 мг — у 83 (17,1 %), а в группе плацебо — у 104 пациентов (17, 8 %) (log-rank test, P = 0,781). При сравнении уровня смертности в группе приема цитиколина 1000 мг с другими группами установлено, что в этой группе уровень смертности достаточно высок (P = 0,019). Это объясняется некоторыми причинами, о которых упоминалось выше. Летальный исход в раннем периоде (в первые 14 дней) имел место у 131 пациента, без каких-либо отличий между группами. Причины смерти во всех группах распределились одинаково.

Безопасность

Частота развития побочных эффектов была сравнимой между группами. Значимые отличия были выявлены по таким симптомам, как беспокойство (при приеме цитиколина 13,7 %; при приеме плацебо 9,9 %; P = 0,036), отеки нижних конечностей (при приеме цитиколина 9,7 %; при приеме плацебо 6,5 %; P =  0,032), депрессия (при приеме цитиколина 22,5 %; при приеме плацебо 27,4 %; P = 0,038), падения (при приеме цитиколина 12,57 %; при приеме плацебо 18,7 %; P = 0,002) и недержание мочи (при приеме цитиколина 10,5 %; при приеме плацебо 14,0 %; P = 0,047).

Обсуждение

Одной из главных причин неудач многих клинических исследований было недостаточное число участников для получения статистически значимых результатов. В других исследованиях не были выбраны должным образом первичные переменные эффективности, поэтому не удалось продемонстрировать клиническую пользу препарата, в то время как по вторичным переменным можно было судить о положительном эффекте [14].

При проведении метаанализа методом объединения индивидуальных данных пациентов из нескольких исследований требовалось улучшить качество оценки показателей. Дополнительно при проведении статистического анализа можно было контролировать смешивание показателей, определяемых у пациентов, и изучить возможные источники неоднородности исследований [12, 15]. В 1996 году комитет, спонсируемый NINDS, разработал руководство по анализу лечения острого ишемического инсульта [11]. Одним из главных его достижений является стандартизация критериев включения пациентов и предложение одновременного проведения тестов на предмет определения множественных исходов как конечной точки исследований, посвященных инсульту. Поэтому целью нашего анализа объединенных данных, касающихся полного восстановления у пациентов, соответствовавших критериям включения, было решение спорных вопросов в результатах исследований, посвященных применению цитиколина.

Этот систематический обзор оказался первым, в котором были получены положительные результаты применения потенциального нейропротектора. В предыдущих метаанализах не удалось продемонстрировать эффективность других препаратов, таких как блокаторы кальциевых каналов [16] и тирилазид [17]. У пациентов с ишемическим инсультом средней или тяжелой степени, которые принимали перорально цитиколин в течение 6 недель, показатели восстановления в 3-месячный срок были на 33 % выше по сравнению с теми, кто принимал плацебо. Этот результат оставался без изменений после устранения потенциальных помех эффективному лечению и был таким же при проведении анализа приверженности к лечению и протокольного анализа. Он подтвердился наступлением полного восстановления, которое оценивалось по индивидуальным функциональным шкалам, таким как BI и mRS. Важно отметить, что цитиколин был таким же безопасным и хорошо переносимым, как и плацебо, и не оказывал влияния на уровень смертности. Наиболее выраженныые положительные эффекты отмечались в группе пациентов, которые принимали цитиколин в дозе 2000 мг. То, что положительные эффекты цитиколина при его приеме в дозе 1000 мг были слабо выраженными, можно объяснить малым количеством пациентов в этой группе по сравнению с другими группами, а также более тяжелой степенью тяжести инсульта со средним исходным показателем NIHSS 17,0 для группы цитиколина 1000 мг по сравнению с 14,0 в группе плацебо, 14, 0 в группе пациентов, которые принимали цитиколин по 500 мг, и 13, 0 в группе пациентов, которые принимали по 2000 мг цитиколина (P = 0,0032, Kruskal — Wallis; табл. 2).

Настоящий метаанализ охватывает много ограничений, имеющихся в оценке итоговых данных, полученных из сообщений о клинических исследованиях. Разумно, что ложноположительные результаты, полученные в анализируемых публикациях, могут быть исключены, потому что в протоколе анализа объединенных данных рассматриваются только первичные источники информации. С помощью критериев отбора для включения исследований в этот анализ объединенных данных мы смогли не принимать во внимание главные факторы, обусловливающие гетерогенность, такие как разные схемы лечения, терапевтическое окно, особенности пациентов, методы диагностики и переменные для оценки терапевтических эффектов. Все группы были упорядочены по исходным критериям, особенно по определению тяжести инсульта, и протокол строго выполнялся как в группе цитиколина, так и в группе плацебо. Фундаментальным в этом анализе является то, что пациентов с инсультом легкой степени не включали в основной анализ. В случаях инсультов легкой степени (NIHSS < 8) в меньшей степени возможно определить эффективность каких-либо терапевтических вмешательств, так как их прогноз благоприятен [18, 19]. Это решение было согласовано с Комитетом управления, так как в крупных исследованиях, посвященных применению цитиколина, участвовали только пациенты с инсультом средней и тяжелой степени [9]. Эти исследования проводились после того, как предыдущие исследования эффективности препарата в подгруппах пациентов с инсультом легкой степени оказались неудачными [7]. Однако при анализе, проводимом с учетом всех пациентов, продемонстрированы благоприятные исходы, которые подтвердились результатами, полученными в выбранных популяциях. Также эффективность препарата подтвердилась у выбранных согласно протоколу пациентов, которым не вводился tPA.

Цитиколин является нейропротектором, который показывает частично положительные результаты во всех рандомизированных, двойных слепых индивидуальных исследованиях, и демонстрирует эффективность в предопределенных первичных конечных точках метаанализов. В отличие от многих других препаратов, которые оказались неэффективными в первые 6 часов с момента развития инсульта [20], цитиколин продемонстрировал свою эффективность при назначении его в первые 24 часа с момента появления симптоматики инсульта. Кроме того, цитиколин не оказывает побочных эффектов, которые являются причиной неудач при применении других препаратов. Таким образом, хотя активность цитиколина в отношении предотвращения гибели мозговой ткани может быть ограниченной, его профиль безопасности обеспечивает благоприятное соотношение риск — польза.

Из этого следует, что назначение цитиколина перорально в первые 24 часа с момента развития симптомов у пациентов с инсультом средней и тяжелой степени увеличивает возможность полного восстановления в 3-месячный срок. Для подтверждения этих результатов необходимо провести новые исследования.

Перевод с англ. Н. Куприненко