Украинский журнал хирургии 1 (20) 2013

Одной из актуальных проблем современной травматологии и ортопедии является лечение посттравматических гнойных артритов голеностопного сустава [3, 4, 7–9]. По литературным данным, доля гнойных поражений голеностопного сустава составляет около 38,5 % от всех гнойно­воспалительных поражений крупных суставов.

Сложность анатомии голеностопного сустава способствует быстрому развитию и тяжелому течению гнойного процесса, который сопровождается большими сроками стационарного лечения, временной утратой трудоспособности больных, достаточно большим процентом инвалидизации. Вместе с тем от общего количества больных данной патологией пациенты трудоспособного возраста составляют 50–80 %.

Внедрение в клиническую практику методов оперативной травматологии значительно расширило возможности органосберегающей лечебной тактики при посттравматических гнойных артритах голеностопного сустава, открыло реальные перспективы снижения уровня инвалидности среди этой большой и социально значимой группы пациентов.

Вместе с тем ряд вопросов лечения посттравматических гнойных артритов голеностопного сустава продолжают оставаться актуальными [1, 2, 11]. К ним в первую очередь следует отнести проблему определения показаний к тому или иному объему оперативного вмешательства, вопросы консервативной реабилитации пациентов после перенесенной операции, проблему оценки отдаленных анатомо­функциональных и экспертно­трудовых результатов.

Ряд важных теоретических и практических вопросов остаются недостаточно изученными. Имеется необходимость в создании клинической схемы лечения больных с посттравматическими гнойными артритами голеностопного сустава, которая будет отвечать современным тенденциям хирургии. Большое разнообразие методов и подходов к лечению этой категории повреждений голеностопного сустава обусловливает необходимость разработки обоснованной системы комплексного лечения на основании индивидуального реконструктивно­восстановительного подхода с целью улучшения анатомо­функциональных результатов, в особенности при этом тяжелом поражении нижней конечности.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с гнойными артритами голеностопного сустава путем внедрения индивидуального реконструктивно­восстановительного подхода.

Материал и методы

Под нашим наблюдением за период с 2005 по 2012 г. находились 143 больных, которые лечились в отделении костно­гнойной инфекции областной травматологической больницы г. Донецка.

Больные были разделены на две группы — основную и группу сравнения. 74 больных составили основную группу пациентов, в которой применялись разработанный способ оперативного лечения и новый подход к лечению. В группу сравнения вошли 69 больных, у которых применялись только традиционные способы лечения.

Все больные были госпитализированы в плановом и ургентном порядке по поводу гнойных артритов голеностопного сустава. Все больные были оперированы в плановом порядке.

Из 143 больных мужчин было 115 (80,42 %), женщин — 28 (19,60 %). Возраст колебался от 19 до 72 лет, средний возраст 45,5 ± 2,4 года. Основную массу больных в обеих группах — 117 (81,1 %) — составили люди трудоспособного возраста, работающие на производстве.

Гнойные артриты с поражением большеберцовой и таранной костей до субхондрального слоя наблюдались у 102 больных (71,3 %): в основной группе больных — у 53 пациентов (71,6 %), в группе сравнения — у 49 (71,0 %). Гнойные артриты голеностопного сустава, сопровождающиеся поражением нижней трети большеберцовой кости, наблюдались у 30 больных (21,0 %) в двух группах. Группы больных в соответствии с локализацией процесса были репрезентативны (р < 0,05).

По локализации гнойно­воспалительного процесса, тяжести течения основного заболевания, количеству пациентов с выявленной сопутствующей патологией статистически значимого различия между группами не выявлено (p > 0,05).

По основным клиническим критериям, гендерному и возрастному признакам группы больных репрезентативны.

Был предложен алгоритм лечения данной категории больных, оптимизирующий результаты лечения. В основе предлагаемого алгоритма лежит индивидуальный реконструктивно­восстановительный подход к лечению гнойных артритов голеностопного сустава [5, 6, 10]. Составляющими оперативного вмешательства являются санация очага поражения и восстановление конечности как органа опоры и передвижения.

Санирующая часть предполагала радикальную обработку очага воспаления и создание предшествующих условий для восстановления опорности конечности — синостозирования либо пластики дефекта. Восстановление конечности носило индивидуальный характер в зависимости от полученного дефекта после санации очага артрита. Вариантами были большеберцово­таранное и большберцово­пяточное артродезирование, при дефекте более 2 см — пластика дистракционным регенератом большеберцовой кости с последующим большеберцово­таранным артродезированием. Важным моментом мы считаем бережное отношение к мягким тканям, малотравматичную оперативную технику. Так, предложен и внедрен новый способ артродезирования голеностопного сустава (патент Украины № 12989). Он заключается в том, что при резекции суставных поверхностей не производится вывихивание сустава, а часть малоберцовой кости резецируется из основного разреза. При обширном преимущественном поражении большеберцовой кости хирургическая тактика была этапной. Вначале проводилась сегментарная резекция нижней трети большеберцовой кости, резекция суставной поверхности таранной кости, и накладывался спице­стержневой аппарат в нейтральном положении с возможностью замещения дефекта. На 7­й день после операции выполнялась полузакрытая (патент Украины № 62162) остеотомия в средне­верхней трети большеберцовой кости. Из продольного разреза до 2 см кость пересекалась по передне­внутренней и наружной поверхностям веерообразно остеотомическим долотом, остальная часть пересекалась тупым инструментом с сохранением надкостницы. Дефект замещался дистракционным регенератом по Илизарову. После замещению дефекта выполнялся третий этап операции — открытое сопоставление большеберцовой кости с таранной костью. При тотальном поражении таранной кости выполнялась астрагалэктомия и суставная поверхность пяточной кости, образовавшаяся полость обрабатывалась, после чего накладывался спице­стержневой аппарат с компрессией.

Во время оперативного вмешательства мы пытались объединить следующие принципы: радикальность, малую травматичность, раннюю надежную пластику возникших дефектов, стабильную фиксацию, раннее восстановление опороспособности.

Хирургическое лечение артритов голеностопного сустава условно можно разделить на две составляющие — санацию очага воспаления и восстановление нижней конечности как органа опоры и передвижения.

При разработке принципов рационального консервативного лечения больных с гнойными артритами голеностопного сустава предварительно были изучены исходные показатели гомеостаза у данной категории больных.

В качестве основных клинических критериев течения болезни у больных основной группы и группы сравнения нами были выбраны: длительность лечения, количество осложнений, количество рецидивов гнойно­некротического процесса, анатомо­функциональные исходы.

Оценка результатов лечения больных с поражением костей конечностей проводилась по методике Любошица — Маттиса — Шварцберга в модификации В.И. Шевцова. Эта система позволяет учитывать анатомические и функциональные исходы реабилитации больных, признаки последствий артритов и степень восстановления трудоспособности у травматологических больных (табл. 1).

Оценку исходов лечения получают путем деления суммы цифровых выражений показателей на количество изучаемых показателей. Среднее числовое выражение результата лечения (индекс) соответствует определенному исходу лечения. При индексе 3,5–4,0 балла результат лечения считается хорошим, 2,5–3,5 балла — удовлетворительным, 2,5 балла и менее — неудовлетворительным.

Результаты и обсуждение

На основании изучения клинических параметров лечения больных с гнойными артритами голеностопного сустава можно резюмировать: предлагаемый индивидуальный реконструктивно­восстановительный подход позволяет существенно улучшить результаты лечения. Это находит свое отражение в существенном сокращении средних сроков лечения: со 178 суток до 139 суток у больных группы сравнения и у больных основной группы соответственно; в меньшем проценте послеоперационных осложнений: нагноение послеоперационной раны у больных группы сравнения было отмечено в 20,3 % случаев, у 10,1 % пациентов сформировался ложный сустав, в то время как у больных основной группы нагноение раны было зафиксировано в 8,1 % случаев, отсутствие консолидации костей — в 4,1 % наблюдений. Также был снижен удельный вес рецидивов остеомиелита: этот показатель составил 17,4 % у больных группы сравнения и лишь у 2,7 % больных основной группы была отмечена повторная атака остеомиелита. При анализе анатомо­функциональных результатов лечения больных с гнойными артритами голеностопного сустава в основной группе больных и в группе сравнения можно прийти к выводу, что хорошие результаты лечения были достигнуты у 67,6 % больных основной группы и у 52,2 % больных группы сравнения. Удельный вес удовлетворительных исходов заболевания составил 25,6 % больных в основной группе и 27,5 % больных группы сравнения. Неудовлетворительные исходы лечения наблюдались у 6,8 % больных основной группы и у 20,3 % больных группы сравнения.

Выводы

1. Разработан алгоритм лечения больных с гнойными артритами голеностопного сустава, включающий в себя индивидуальный подход к оперативному лечению и рациональную консервативную терапию в послеоперационном периоде.

2. Хорошие результаты лечения были достигнуты у 67,6 % больных основной группы и у 52,2 % больных группы сравнения. Удельный вес удовлетворительных исходов заболевания составил 25,6 % больных в основной группе и 27,5 % больных группы сравнения. Неудовлетворительные исходы лечения наблюдались у 6,8 % больных основной группы и у 20,3 % больных группы сравнения.

3. В результате использования предлагаемой лечебной тактики были сокращены средние сроки лечения больных: со 178 суток до 139 суток у больных группы сравнения и у больных основной группы соответственно.

4. Предложенный способ лечения прост и доступен, не требует дорогостоящей аппаратуры и оборудования, способствует уменьшению осложнений и уменьшению рецидивов заболевания, а также существенно сокращает сроки лечения больных с гнойными артритами голеностопного сустава.