Газета «Новости медицины и фармации» 1(205) 2007

Взаимоотношение между старением и болезнью является камнем преткновения для современной медицины. Упорное желание отдельных пациентов списать некоторые свои недуги на возраст находит отклик у медицинских работников, и нередко можно услышать от них: «Что вы хотите — возраст».

На самом деле старость — неизбежный этап развития организма, а болезнь — нарушение его жизнедеятельности, которое может возникнуть в любом возрастном периоде. Такая точка зрения на соотношение старения и болезни в настоящее время наиболее правомочна.

Развитие множества болезней у пожилых и старых людей отягощается возрастными изменениями. Возрастное снижение реактивности организма пожилого человека приводит к накоплению числа болезней и их прогрессированию, хотя у некоторых людей в течение долгого времени, иногда до конца жизни, это происходит без выраженных болезненных явлений. Однако при определенных условиях под влиянием различных внешних причин они могут стать основой развития болезней. К таким причинам относятся неадекватные для стареющего организма нагрузки, требующие достаточного совершенства приспособительных механизмов (например, гипостатическая пневмония, нередко приводящая к соматической и психической декомпенсации).

Чрезмерная увлеченность данными многоцентровых испытаний и иногда неправильное их использование приводят к формализации лечебно-диагностического процесса и врачебного мышления. Лучший диагностический инструмент — знания и опыт врача. У нас есть свои земские традиции и колоссальный опыт советской медицины, и мы постоянно должны обращаться к опыту наших учителей, которые способствовали становлению русской медицины. Отцами русской клинической медицины являются: Матвей Яковлевич Мудров (автор тезиса «лечить не болезнь, а больного»), Сергей Петровичем Боткин («лечить не болезнь, а больного человека») и Григорий Антонович Захарьин (разделявший утверждения своих предшественников).

Не мысль должна следовать за аппаратом или инструментом, а инструмент за мыслью. Поэтому, руководствуясь современными исследованиями, мы должны четко себе представлять, что лечить будем конкретного больного. Часто приходится работать с пациентами, которые страдают синхронно несколькими заболеваниями в различных стадиях — это и есть полиморбидность.

Полиморбидность, или мультиморбидность (наличие нескольких заболеваний у одного больного), — одна из проблем гериатрической практики. Необходимо учитывать обычную для людей пожилого и старческого возраста множественность патологии. Как правило, при тщательном обследовании больных этих возрастных групп находят патологические изменения в различных физиологических системах. Они обусловлены разными причинами, обычно тесно связанными с изменениями возрастного характера. Патологию старых людей нередко сравнивают с айсбергом, у которого большая часть объема скрыта под водой. Жалобы больного направляют внимание врача только на вершину этого айсберга, между тем для правильного лечения необходимо увидеть весь айсберг.

Взаимовлияние заболеваний (не так уж редко условно разделяемых на нозологические формы), инволютивные процессы естественного старения и лекарственный патоморфоз значительно изменяют клиническую картину и течение заболеваний, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс.

Бытует мнение, что возраст человека является основным условием полиморбидности. Сроки начала заболеваний, формирующих синдромы полиморбидности, и их хронизация приходятся на молодой (30–45 лет) и средний (46–60 лет) возраст, а результат их суммарного накопления, период яркой клинической демонстрации начинает проявляться в пожилом (61–75 лет) возрасте, дальнейшие прожитые годы лишь добавляют количество болезней.

Данное предположение верно лишь частично. Опыт показывает, что старые люди (76–90 лет) и долгожители (старше 91 года) более активны, меньше болеют хроническими заболеваниями, которые протекают у них менее агрессивно, с более мягкими осложнениями, реже обращаются за медицинской помощью.

В основу дальнейших заключений положено одномоментное пилотное обследование 564 пациентов в возрасте старше 60 лет (мужчин — 21 %, женщин — 79 %), проведенное нами в ноябре 2000 г. в терапевтических отделениях геронтологического стационара (ГКБ № 60 Комитета здравоохранения Москвы). Был проведен подсчет верифицированных нозологических форм у каждого больного (показатель «число заболеваний / один больной» ) в различных возрастных когортах с пятилетним шагом.

В возрасте 60–65 лет было 107 больных (19,5 % от общего количества, мужчин — 33 %, женщин — 67 %), 66–70 лет — 71 (12,3 %; мужчин — 22 %, женщин — 78 %), 71–75 лет — 188 (33,2 %; мужчин — 15 %, женщин — 85 %), 76–80 лет — 96 (16,8 %; мужчин — 32 %, женщин — 68 %), 81–85 лет — 59 (10,4 %; мужчин — 44 %, женщин — 56 %), 86–90 лет — 26 (5 %; мужчин — 10%, женщин — 90%), 91–95 лет — 17 (2,8 %; мужчин — 8 %, женщин — 92 %).

С целью уточнения количества заболеваний были проанализированы истории болезней и прицельно опрошены больные.

Оказалось, что показатель «число заболеваний / один больной» недостоверно возрастает от 60 к 85 годам, составляя соответственно 5,1 и 5,8, но оказывается достоверно меньшим в старейших группах: 4,7 в группе 86–90 лет и 2,9 в группе 91–95 лет (рис. 1).

Это наблюдение подтверждает предположение о том, что у большинства людей формирование полиморбидности завершается к 60 годам, и само по себе старение человека практически не приводит к увеличению арифметического числа заболеваний.

Наиболее часто в разных сочетаниях и разной степени клинической симптоматики наблюдаются: атеросклеротическое поражение сосудов сердца и мозга (ишемическая болезнь сердца — ИБС, атеросклеротическая энцефалопатия), артериальная симптоматическая гипертензия, гипертоническая болезнь, эмфизема легких, неопластические процессы в легких, органах пищеварения, коже, хронический гастрит с секреторной недостаточностью, желчнокаменная болезнь (ЖКБ), хронический пиелонефрит, аденома предстательной железы, сахарный диабет, остеохондроз позвоночника, артрозы, часто (до 10 % людей старческого возраста) психическая депрессия, болезни глаз (катаракта, глаукома), тугоухость (в результате неврита слухового нерва или отосклероза) и др.

Анализ семиотики составляющих полиморбидность заболеваний в зависимости от возраста и пола показал, что некоторые заболевания у мужчин и женщин встречаются с одинаковой частотой в любом возрастном периоде. Их встречаемость в зависимости от возраста и пола достоверно не изменяется. Отдельные нозологические формы встречаются достоверно чаще, другие — в зависимости от пола и возраста встречаются с различной частотой.

В различных возрастных периодах у мужчин достоверно не изменяется частота случаев ИБС, ХНЗЛ. Увеличивается число больных с остеоартрозом, ДАЭ, катарактой, хроническим пиелонефритом и заболеваниями щитовидной железы. Больных с сахарным диабетом II типа, гипертонической болезнью, аденомой простаты, циррозом печени, колитами становится достоверно меньше.

У женщин с увеличением возраста чаще встречаются мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, глаукома, ХОЗЛ, анемии. Практически одинаково число случаев ИБС, ХНЗЛ, ДАЭ в любой возрастной период. Гипертоническая болезнь, ожирение, ЖКБ, катаракта, сахарный диабет II типа у женщин с увеличением возраста встречаются реже.

Динамика количества нозологических форм в зависимости от возраста может свидетельствовать о том, что больные с более выраженным синдромом полиморбидности (с наличием большего числа заболеваний) умирают, не доживая до преклонного возраста, и заболевания, встречаемость которых у больных старше 80 лет ниже, являются теми компонентами полиморбидности, которые способствуют уменьшению продолжительности жизни.

Изменение семиотики заболеваемости в зависимости от возраста и клинические наблюдения за больными в течение десятков лет позволяют предположить наличие факторов, влияющих на развитие полиморбидности и различные пути ее формирования.

Факторы, влияющие на развитие полиморбидности:

— генетические;

— атеросклероз;

— хроническая инфекция;

— инволютивные изменения;

— ятрогенные;

— социальные;

— экологические.

Безусловно, список этих факторов может быть расширен, возможно и сочетание нескольких факторов у одного больного, но в каждом случае всегда можно выделить ведущий фактор.

Одним из путей развития полиморбидности можно считать появление группы заболеваний, объединенных одним патогенетическим механизмом. Примером такого формирования полиморбидности является развитие заболеваний, связанное с атеросклерозом сосудов, хронической инфекцией (рис. 2).

Другой путь развития полиморбидности — причинно-следственная трансформация. В этом случае развившееся заболевание приводит к функциональным, а затем и к органическим нарушениям в системе органов, объединенных общими функциями, и последовательному развитию ряда нозологических форм. Характерным примером служат заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), когда начало процесса с поражения одного органа приводит к развитию заболеваний в других органах (рис. 3).

Цепь таких неблагоприятных событий приводит к формированию у пожилых людей нескольких гастроэнтерологических заболеваний одновременно при наличии и общесоматических болезней. По нашим данным, у больных пожилого возраста, находящихся в гастроэнтерологических отделениях, диагностируется от 5 до 8 нозологических форм одновременно. Чаще всего гастроэнтерологическим заболеваниям сопутствуют ИБС, артериальная гипертензия и дисциркуляторная энцефалопатия.

На формирование полиморбидности с наличием заболеваний ЖКТ и общесоматических могут влиять одни и те же факторы. Так, нарушение обмена холестерина способно привести к развитию холестероза желчного пузыря, ЖКБ, жирового гепатоза и является безусловным фактором риска развития атеросклеротического поражения сосудов сердца и головного мозга, артериальной гипертензии.

Третий путь развития полиморбидности — ятрогенный, когда длительное применение медикаментозных препаратов приводит к возникновению побочных осложнений, перерастающих в самостоятельные нозологические формы (рис. 4).

Полипрагмазия вследствие полиморбидности приводит к резкому возрастанию вероятности развития системных и нежелательных эффектов лекарственных препаратов. Нежелательные побочные эффекты, дающие новую клиническую симптоматику, далеко не всегда принимаются врачами во внимание, поскольку расцениваются как проявление одного из факторов полиморбидности и влекут за собой назначение еще большего количества лекарственных препаратов (рис. 5).

Диагностирование и анализ сочетанной патологии при полиморбидности требуют от врача-гериатра обширных знаний не только возрастных изменений органов и систем, но и симптоматики некоторых заболеваний нервной системы, опорно-двигательного аппарата, мочеполовой сферы, особенностей течения хирургических заболеваний, онкологической настороженности и др.

Итак, причинами полиморбидности являются анатомическая близость органов, единый патогенетический механизм, причинно-следственная взаимосвязь, случайное сочетание заболеваний. Поэтому прежде чем назначить больному лекарство, нужно убедиться в необходимости назначения, возможной альтернативе. Как повлияет данный лекарственный препарат на качество жизни пожилого больного? Какова должна быть начальная доза? Как часто должен больной принимать данный препарат? Как регулярно больной должен посещать врача? Какие нежелательные эффекты могут развиться у пациента? Обо всем этом нужно подумать, прежде чем дать даже безобидный препарат пожилому больному с явлениями полиморбидности.

Полиморбидность делает обязательным обучение больных приемам лечения и контроля эффективности, а также проявлений побочных эффектов лечения. Задача гериатрической фармакотерапии — продление жизни при сохранении ее качества у индивидуума — особенно трудна при наличии полиморбидности. Возможны следующие пути ее реализации:

— исключение одновременного применения нескольких однонаправленных, взаимоисключающих или необязательных препаратов;

— обоснованная политерапия — необходимость и/или возможность одновременного применения нескольких лекарственных средств или форм при условии их максимальной биологической совместимости (направленная политерапия для воздействия на различные звенья патогенеза одного заболевания, вынужденная политерапия для одновременного лечения нескольких синхронно протекающих заболеваний);

— многоцелевая монотерапия (идеальное решение), т.е. применение лекарственных препаратов и форм с возможностями использования системных эффектов одного лекарства для одновременной коррекции нарушенных функций нескольких органов или систем.

Необходимо всегда помнить о том, что врачебная специальность требует постоянного размышления над тем, с кем мы работаем, что мы собираемся дать больному, какой результат мы собираемся получить и с помощью какого инструмента.