Газета «Новости медицины и фармации» 1(205) 2007

За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, поширеність афективних розладів в 90-ті рр. ХХ століття в розвинених країнах Європи й США склала 5–10 % порівняно з 0,4–0,8 % до початку 60-х рр. Значне збільшення афективної патології обумовлене насамперед тим, що депресивні й коморбідні з ними тривожні, фобічні, обсесивні й соматоформні розлади становлять одну з найпоширеніших форм психічної патології. Так, за даними В оо З, до початку XXІ століття питома вага депресивних і тривожних розладів склала близько 40 % у загальній структурі психічної патології [1, 2].

Протягом XX століття практично в усіх розвинених країнах світу був зареєстрований екстенсивний ріст тривожно-депресивних розладів (ТДР) [3]. Якщо на початку минулого сторіччя ТДР зустрічалися в популяції із частотою в 0,2 %, то до 90-х рр. ХХ століття цей показник зріс до 4 % [4], і сьогодні спостерігається тенденція до подальшого його росту.

Багато авторів розглядають ТДР як свого роду хворобу цивілізації, відзначаючи велику роль у їх виникненні соціальних, стресових факторів. Соціально-економічна нестабільність, екологічні великомасштабні катастрофи, локальні війни, безробіття, зубожіння людей на тлі різкого поглиблення фінансово-економічної кризи та макро- і мікросоціальні фактори ведуть до росту непсихотичних психічних розладів, у тому числі ТДР різного нозологічного рівня [5].

Менш ніж за 90 років кількість хворих на депресивні та/або тривожні розлади, які проходили стаціонарне лікування, збільшилася з 8 % в 1914 р. до 34 % в 1996 р. У той же час у пацієнтів, які одержують будь-яку медичну допомогу амбулаторно, ТДР можна виявити в 65 % випадків [6].

Результати епідеміологічних досліджень, проведених під егідою В оо З, свідчать, що до 2020 р. ТДР будуть посідати друге місце серед 10 основних загальних захворювань, що приводять до інвалідності.

Прямі витрати на лікування депресії тільки в США в 1998 р. склали 5,8 млрд доларів, у тому числі непрямі витрати (втрати від непрацездатності й смертності) обійшлися в 39,8 млрд доларів. При цьому вартість медикаментів склала лише 3 % від загальної суми витрат. Дані цифри підтверджують той факт, що проведення своєчасної й адекватної антидепресивної терапії дозволяє зберегти життя людей і уникнути невиправданих матеріальних витрат. Тому зрозумілий той винятковий інтерес до проблеми ранньої діагностики й ефективної терапії ТДР, що спостерігається сьогодні в усьому світі.

В Україні в останні десятиліття також має місце значне збільшення захворюваності населення на ТДР. Так, тільки за даними офіційної медичної статистики, у період з 1973 по 2000 рр. кількість зареєстрованих випадків цих розладів у перерахуванні на загальну кількість населення зросла з 2,27 до 3,8 %. За офіційним даними МОЗ України, в 2001 р. поширеність ТДР становила 284,5 на 100 тис. чоловік, а захворюваність — 78,1 на 100 тисяч. При цьому кількість тривожно-депресивних хворих, які не звернулися за медичною допомогою до психіатрів, значно більша. Необхідно при цьому підкреслити, що клінічна картина ТДР не вичерпується лише симптомами зниженого настрою. У більшості випадків у таких хворих виникають різноманітні соматичні скарги, які й є основною причиною їхнього звертання до різних лікарів загального профілю, наприклад до терапевтів, хірургів, сексопатологів, неврологів та ін.

Варто також враховувати, що 20–30 % хворих, які знаходяться під спостереженням в загальній медичній практиці, страждають на ті чи інші ТДР [7, 8]. Згідно з епідеміологічними даними, серед пацієнтів від 14 років і більше, що звертаються в загальну поліклінічну мережу, вищевказані порушення реєструються приблизно в 10 %, а серед хворих із верифікованими соматичними захворюваннями цей показник зростає до 22–33 % і перевищує частоту такої поширеної патології, як артеріальна гіпертензія (АГ) [7]. За даними статистики, 46 % пацієнтів, які страждають на ТДР, лікуються в лікарів загальної практики, 46 % — амбулаторно у психіатрів, і тільки 8 % перебувають на стаціонарному лікуванні в психіатричних клініках. Сучасними дослідниками встановлено, що серед 11,7 % пацієнтів, які перебувають під спостереженням лікарів-інтерністів і страждають на ТДР, вищезгадані порушення діагностуються у 6,4 % хворих, з них психотропну терапію одержують 5,4 %, у тому числі антидепресанти — лише 3,5 % [8].

Дані епідеміологічного дослідження, проведеного російськими вченими під керівництвом академіка А.Б. Смулевича [9], свідчать, що найбільш значну частину депресивних станів, які спостерігаються серед пацієнтів великої багатопрофільної лікарні, становлять порівняно неглибокі психогенні депресії, виникнення яких пов'язане із психотравмуючим впливом соматичного захворювання (нозогенні депресії) або іншими стресовими подіями (реактивні депресії), а також дистимії. Ендогенні й судинні депресивні стани, що відрізняються, як правило, важким перебігом, зустрічаються рідше.

Крім того, на сучасному етапі провідними науковцями відмічається наявність патоморфозу ТДР. Так, тридцять років тому ТДР здавалися гострою хворобою з типовим виходом в повне одужання. На сьогодні перспективні дослідження показали рецидивуючий та хронічний перебіг ТДР [10-12]. У 50–85 % випадків за першим епізодом реєструються повторні [1]. Через декілька років у однієї третини пацієнтів зберігається симптоматика депресії [13]. Смертність при TДР майже співпадає з такою при серцево-судинних захворюваннях [14].

Одним із найнебезпечніших проявів ТДР є суїцидальні наміри й дії. Згідно з даними різних авторів, до 15–18 % депресивних хворих здійснюють суїцидальні спроби. Суїциди підвищують рівень смертності при ТДР в 30 разів порівняно із загальною популяцією [15].

В той же час підвищення у 1,5 раза смертності при ТДР порівняно із загальною популяцією викликане й іншими причинами [16], наприклад, смертність збільшується за рахунок серцево-судинних захворювань (ССЗ) [17]. Коморбідність із ТДР підвищує втричі ризик смерті при нестабільної стенокардії в перший рік та в чотири рази — в перші 3 місяці після інфаркту міокарда [18]. Підвищення ризику смерті (більше у чоловіків) пов'язане як з підвищенням агресії тромбоцитів та змінами вегетативного тонусу, так і опосередковано з поганим доглядом за собою, курінням, вживанням алкоголю [19], порушенням режиму лікування [20]. Відомо, що хворі цієї категорії мають значні проблеми в отриманні допомоги у зв'язку з стигматизацією хвороби та лікування [21]. Отже, актуальна кількість хворих на ТДР в Україні сягає 6–7 % населення, але допомогу отримують не більше 10 % від цієї кількості пацієнтів. Рівень виявлення ТДР в загальносоматичній мережі вкрай низький, в той час як у розвинених країнах він сягає 45–90 % [22].

Слід також зазначити, що однією з проблем лікування ТДР є наявність побічної дії антидепресантів [23]. На сьогодні в світі синтезовано і використовується більше сотні антидепресантів. Широкий їх спектр надає значні можливості фахівцям, але й ускладнює завдання їх раціонального вибору. Перевагою є можливість вибору препарату, який найбільш відповідав би стану хворого, а складність полягає в необхідності оцінки великої кількості інформації при призначенні конкретного лікарського засобу. Остання обставина вимагає від лікаря-практика високого рівня знань у галузі психофармакології.

Відомо, що побічні дії антидепресантів відмічаються в 15–30 % випадків. Токсичний вплив на поведінкові реакції особливо трициклічних антидепресантів підвищує ризик дорожньо-транспортних пригод, збільшує залежність хворого від медичного персоналу, знижує якість життя [22]. Погана переносимість препарату викликає порушення лікувального режиму або взагалі переривання лікування, що, в свою чергу, призводить до невдач у терапії ТДР (відомо, що за відсутності комплайєнсу до 60 % амбулаторних хворих на ТДР порушують режим лікування [24]).

У зв'язку з вищезазначеним на сучасному етапі актуальною проблемою є розробка та впровадження в психіатричну та загальномедичну практику ефективних препаратів антидепресивної дії, пошук оптимальних технологій їх застосування, особливо в ситуаціях, коли ТДР є коморбідними з іншими захворюваннями, насамперед серцево-судинною патологією.

Серед розмаїття антидепресивних засобів такими, що максимально відповідають сучасним клінічним вимогам, є селективні інгібітори зворотного захвату серотоніну (SSRI). Одним з найбільш ефективних та використовуваних препаратів з цієї групи є антидепресант збалансованої дії пароксетин. Цей препарат поряд зі значним антидепресивним ефектом має й анксіолітичну дію. За свідоцтвом провідних дослідників [25], пароксетин є найбільш ефективним при лікуванні депресивних синдромів непсихотичного регістру, афективна симптоматика яких тісно пов'язана з іпохондричними, обсесивно-фобічними, тривожними й іншими розладами невротичного спектра. Також пароксетин призначають при реактивних депресіях, соматизованих та інших атипових депресивних станах, до того ж він має тропізм до таких проявів депресії, як суїцидальні думки й порушення сну.

Пароксетин відрізняється від інших антидепресантів своєю хімічною будовою, найбільш селективно викликає антидепресивну дію та практично не спричиняє інших реакцій організму. Це забезпечує потужну тимоаналептичну дію та низьку ймовірність виникнення зміни частоти скорочень серця, параметрів електрокардіограми, психомоторного, гіпотензивного та седативного побічного ефекту. Швидкість початку дії також є одним з найбільш важливих показників антидепресивної дії пароксетину. В динаміці його терапевтичної дії вже після першого тижня лікування відмічається тимоаналептична та транквілізуюча дія препарату: поліпшення настрою, зниження відчуття занепокоєння, підвищення якості засинання.

Звичайно побічні явища незначні, і більшість з них зменшується після перших декількох днів лікування. Клінічно значущі побічні дії, які спостерігаються у зв'язку із застосуванням пароксетину, — це нудота (2–4 %), рідко запор, діарея, сухість у роті, блювання, метеоризм, втрата апетиту, сонливість (2–3,5 %), безсоння (1–3 %), збудження, дезорієнтація, надмірне потовиділення, галюцінації, підвищені рефлекси, м'язові спазми, тремтіння, що може бути проявами серотонінергічного синдрому.

Раптова відміна препарату, як і інших психотропних засобів, може призвести до виникнення запаморочення, сенсорних розладів, порушення сну, підвищеного збудження, тривожності, блювання, пітливості.

Отже, метою роботи була оцінка загальної ефективності пароксетину (торговельна назва Ксет, компанія-виробник Каділа Хелткер Лтд) та вивчення спектра його клінічної активності з урахуванням переносимості та безпечності застосування препарату при лікуванні хворих на депресивні та тривожні розлади, коморбідні із ССЗ.

Дизайн дослідження

Відбір пацієнтів проводився з урахуванням загального прогнозу ефективності антидепресивної терапії, згідно з яким при лікуванні депресивних і тривожних розладів різного ступеня вираженості, коморбідних із ССЗ, доцільно використовувати інтенсивні методи лікування з застосуванням антидепресантів — інгібіторів зворотного захвату серотоніну.

Критерії включення пацієнтів в дослідження:

— вік 25–60 рр.;

— психіатричний діагноз: ТДР непсихотичного рівня згідно з діагностичними критеріями МКХ-10;

— наявність коморбідного ССЗ відповідно до критеріїв діагностики — АГ I та II стадій;

— інформована згода пацієнта на участь в дослідженні та наявність в нього установки на лікування.

Критерії виключення:

— відмова пацієнта від прийому препарату;

— зміна діагнозу;

— ознаки погіршення соматичного стану, тяжкі ускладнення соматичної хвороби;

— вагітність, годування груддю;

— клінічно значущі відхилення показників лабораторних досліджень.

Процедура обстеження включала розгорнуте клінічне інтерв'ю з аналізом психічного стану (за діагностичними критеріями МКХ-10), аналіз анамнестичних даних. При цьому враховувалися синдромальні й нозологічні характеристики розладів. Оцінювалися також умови маніфестації ТДР, фіксувалася їх тривалість, враховувалися особливості динаміки. Обов'язково звертали увагу на вираженість (1 — слабо, 2 — середньо, 3 — сильно) і частоту (1 — рідко, 2 — середньо, 3 — часто) проявів тієї або іншої психопатологічної симптоматики. Для комплексної оцінки за кожним з пунктів використовувався інтегральний показник (ІП), що є характеристикою вираженості і частоти симптомів і визначається відповідно до табл. 1.

Вивчали й медичну документацію (історії хвороби, виписки з історій хвороб, амбулаторні карти, довідки, протоколи засідань МСЕК).

Усі отримані дані в цифровій формі вносилися в спеціально створену базу даних з використанням системи керування базами даних MS Access v.8 for Windows 95. Формування зведених таблиць проводилося за допомогою програми MS Ехсеl v.8.0.3. Аналіз, обробка і розрахунок відсоткових характеристик і коефіцієнтів кореляції здійснювалися за допомогою програми SPSS 10.0.5 for Windows.

Оцінку ефективності терапевтичних заходів (за об'єктивними та суб'єктивним критеріями) проводили на основі динаміки психопатологічної симптоматики за результатами стандартизованої шкали Монтгомері — Асберга (MADRS), клінічної шкали тривоги (CAS), аналізу середніх інтегральних показників основних симптомів та оперативної оцінки психоемоційного стану, самопочуття, активності та настрою (САН). Дизайн дослідження представлений у табл. 2.

Матеріал дослідження

За умови інформованої згоди на базі консультативно-поліклінічного відділення Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України протягом 2006 р. було обстежено 60 осіб (37 жінок та 23 чоловіки віком від 28 до 60 років) з ТДР, коморбідних з АГ.

За основними соціально-демографічними показниками пацієнти були однорідні.

Усі хворі були розподілені на дві групи: в основну увійшли пацієнти, які отримували Ксет як психофармакотерапевтичний засіб, в контрольну — ті, які отримували флуоксетин.

Враховуючи те, що психічний розлад у всіх хворих був обтяжений АГ, всі хворі облігатно отримували стандартну антигіпертензивну терапію. Ксет призначався в дозі починаючи з 20 мг на добу із збільшенням добової дози кожний тиждень до 40–60 мг індивідуально з урахуванням клінічних проявів. Флуоксетин також призначався з 20 мг на добу зі збільшенням добової дози кожний тиждень до 40 мг індивідуально з урахуванням клінічних проявів. Тривалість дослідження становила 60 діб.

Серед обстежених пацієнтів І стадію АГ діагностовано у 73 ± 8,1 % осіб, ІІ стадію — у 17 ± 6,8 % контингенту. В основній групі давність захворювання на АГ була такою: до 1 року — 8 % пацієнтів, 1–5 років — 42 % пацієнтів, 6–10 років — 25 % пацієнтів, більше 10 років — 16 % пацієнтів. В контрольній групі — 6, 39, 35 та 15% відповідно.

Аналіз анамнестичних даних показав, що в більшості випадків загальний психічний і фізичний розвиток пацієнтів у дитинстві був нормальним. Серед перенесених захворювань найбільш частими були дитячі інфекції: кір, вітряна віспа, скарлатина, інфекційний паротит та ін. Усі перераховані захворювання протікали без тяжких ускладнень. Протягом життя гострими респіраторними захворюваннями хворіли всі обстежені.

В той же час у 92 ± 3,0 % пацієнтів анамнестично виявлена наявність обтяжливих спадкових факторів щодо нервово-психічних захворювань у членів сім'ї. До того ж у 63 ± 5,0 % пацієнтів спостерігались ознаки диспластичного типу статури і різноманітні стигми дисембріогенезу.

Нозологічна структура виявлених у обстежених ТДР була такою значній кількості пацієнтів притаманний змішаний тривожно-депресивний розлад F 41.2 (49 %); агорафобію F 40.0 було діагностовано у 6,5 % пацієнтів; післятравматичний стресовий розлад F 43.1 — у 10 %; генералізований тривожний розлад F 41.1 — у 19 %; пролонговану депресивну реакцію F 43.21 — у 1,5 % та змішану тривожно-депресивну реакцію F 43.22 (в рамках розладу адаптації) — у 14 %.

Клінічний зміст ТДР представлено в табл. 3.

Треба зазначити, що, незважаючи на вельми незначні показники наявності у обстежених хворих суїцидальних думок, нами був виявлений вельми специфічний спосіб суїциду, який у 7 хворих мав вигляд ідеаторної розробки сценарію, а у 3 хворих був у вигляді початку його реалізації — це відмова від уживання антигіпертензивної терапії з метою прискорення смерті. Взагалі, для хворих на АГ, асоційованою з депресивними та тривожними розладами (більш ніж в половині випадків), було характерним «скептичне» ставлення до результативності терапії соматичного захворювання, і як результат — постійні порушення прийому препаратів, які були призначені для лікування АГ.

В цілому в клінічній картині ТДР домінували: емоційна лабільність (ІП = 5,10), підвищена психічна стомлюваність (ІП = 5,00), дратівлива слабкість (ІП = 3,84), туга, смуток (ІП = 3,36), тривога (ІП = 4,58), підвищена фізична стомлюваність (ІП = 3,21), неадекватно знижений настрій (ІП = 2,86).

Результати дослідження

Високий вихідний рівень депресії зазначено у 90 % пацієнтів основної групи та у 93,4 % пацієнтів контрольної групи. Середній рівень депресії в основній групі фіксувався у 10 % та у 6,6 % контрольної групи, низького рівня не зафіксовано. Після лікування рівень депресії у хворих значно знизився: серед пацієнтів основної групи з високим рівнем депресії залишилось лише 2 особи, з середнім — 73,3 %, низький рівень виявився у 20 %; в контрольній групі у 70 % був визначений середній рівень депресії, у 30 % — високий. Динаміку показників депресії в процесі лікування відображено на рис. 1.

Аналіз отриманих результатів свідчить, що найкращі результати лікування мали місце в основній групі хворих. Дещо менша результативність спостерігалась у контрольній групі. Отже, у значної кількості хворих зафіксовано позитивну динаміку лікування.

При вивченні рівня тривоги до та після проведення терапевтичних заходів щодо ТДР отримані такі дані (табл. 5).

У хворих обох груп динаміка тривоги значно покращилась, проте серед осіб основної групи високий рівень тривоги було нівельовано майже в усіх пацієнтів. Динаміку показників тривоги в процесі лікування відображено на рис. 2.

Згідно з суб'єктивною оцінкою хворими свого стану, у пацієнтів основної групи виражена динаміка показників, що вивчаються, була краща, ніж у контрольної (рис. 3).

Побічні явища, що були наслідком прийому пароксетину, були відмічені у 15 % пацієнтів. Причому усі ефекти: гіркота в роті, запаморочення, пітливість, сонливість, дратівливість — відносилися до легких, які не потребували відміни терапії та зникали протягом кількох днів.

Висновки

Отже, аналізуючи динаміку об'єктивних та суб'єктивних показників стану пацієнтів, треба відмітити загальну тенденцію редукції тривожної та депресивної симптоматики, зменшення астенічних, афективних, обсесивних, дисоціативних, сенестоіпохондричних та вегетативних проявів, що більш виражені у пацієнтів, які приймали Ксет.

Крім того, застосування вищезазначеного препарату виявилось найбільш зручним для досягнення максимального рівня комплайєнтності лікаря й пацієнта, що потенціювало результати терапії АГ. Регрес клініко-психопатологічної симптоматики супроводжувався і зміною ставлення хворих до перспектив соматичної терапії. Практично в усіх пацієнтів зникли факти невиконання режиму терапії основного захворювання.

Результати проведеного дослідження свідчать, що пароксетин (Ксет) є ефективним антидепресантом, який має добрий спектр ефективності та безпеки, в т.ч. у хворих з хронічними соматичними хворобами, що потребують постійної терапії. Відсутність або невираженість побічних ефектів терапії є перевагою цього засобу. Швидкий розвиток антидепресивного ефекту, гармонійний вплив як на депресивну, так і на тривожну симптоматику дозволяє рекомендувати Ксет як монотерапію депресивних та тривожних розладів.

Виявлені нами негативні впливи депресивних та тривожних станів на режим соматичного лікування є ще одним доказом необхідності обов'язкового інтенсивного лікування коморбідних психічних розладів, які ускладнюють перебіг соматичної хвороби. Дослідження підтвердило, що Ксет має низький ризик негативної взаємодії з іншими фармакологічними засобами. Вибір адекватної дози препарату не викликає утруднень у лікаря, а контроль за подальшою ефективністю лікування може бути покладено на лікаря загальної практики.