Международный неврологический журнал 5(15) 2007

В последние годы анализ причин нарушений нервно-психического развития показывает, что определенная доля принадлежит группе заболеваний, вызываемых дефектами структуры и функции митохондрий, т.е. митохондриальным заболеваниям.

Функциональная и структурная недостаточность митохондрий вызывает энергетический дефицит клеток. Митохондриальные заболевания характеризуются поражением ЦНС, низкой переносимостью физических нагрузок, мышечной слабостью.

Диагностика митохондриальных заболеваний представляет определенные трудности в силу необходимости использования сложных аналитических методов, но при тщательно собранном анамнезе, учете генеалогических особенностей, фенотипических признаков можно заподозрить заболевания митохондриального генеза.

Митохондриальные заболевания могут возникать в результате:

1) точковой мутации митохондриальной ДНК (наследование по материнской линии);

2) делеции или дупликации митохондриальной ДНК (не наследуется);

3) множественной митохондриальной делеции;

4) деплеции — отсутствия или уменьшения числа копий митохондриальной ДНК в тканях.

Таким образом, многообразие способов наследственной передачи заболеваний актуализирует необходимость тщательного сбора анамнеза, изучения генеалогических особенностей и подробного клинического и клинико-нейрофизиологического обследования аналогичных больных.

Начальные симптомы митохондриального заболевания могут появиться с первых дней жизни с последующим прогрессированием течения. Трудность ранней диагностики заключается в том, что специфическая симптоматика проявляется не сразу после манифестации начальных признаков, а спустя некоторое время, и заболевание характеризуется исключительным разнообразием симптомов и сочетанным поражением различных органов.

Клинически митохондриальные заболевания проявляются миопатическим синдромом, поражением нервной системы, поражением сердца, печени, почек, эндокринными нарушениями, нарушениями слуха, зрения.

В нашей клинике на протяжении последних лет стала прослеживаться тенденция к постановке диагнозов, указывающих на наличие митохондриального поражения.

Один из таких случаев митохондриальной патологии — синдром MELAS. В литературе этот синдром трактуется как митохондриальная энцефалопатия с инсультоподобными эпизодами.

Митохондриальная энцефалопатия, лактат-ацидоз, инсультоподобные эпизоды (синдром MELAS) впервые выделены в самостоятельную нозологическую единицу в 1984 году.

Частота не установлена, но к 1998 году опубликовано более 120 наблюдений (П.А. Темин и др., 1995; Е.А. Николаева и др., 1997).

В основе данной патологии лежит точковая мутация митохондриальной ДНК, вызывающая нарушение продукции рибосомальной РНК и дефицит энергетической продукции митохондриальной дыхательной цепи.

У больных с синдромом MELAS содержание аномальной митохондриальной ДНК в различных тканях составляет 93–96 %. У членов семьи пробандов в тканях также определяется мутантная ДНК, но ее содержание существенно ниже: 62–89 % при стертой форме болезни, от 28 до 89 % при отсутствии клинических признаков синдрома (П.А. Темин, Л.З. Казанцева, 2001).

Заболевание наследуется по материнской линии с высоким риском. Но по данным литературы известно, что лишь у 25–44 % больных наблюдается отягощенный семейный анамнез, в остальных случаях заболевание в родословной регистрировалось впервые.

В условиях нашего стационара с 2001 года наблюдается больная С.Н., 14 лет, впервые обратившаяся с жалобами на судороги, общую слабость, утомляемость, депрессивное настроение, непереносимость физических нагрузок. За 5 лет наблюдений отмечается периодическое прогрессирование симптомов с инсультоподобными эпизодами.

В родословной по линии матери пробанда отмечаются случаи патологии, которые можно охарактеризовать как энцефаломиопатию, эпилепсию. Мать пробанда страдает синдромом сахарного диабета с тугоухостью и отмечает периодическую мышечную утомляемость.

Анамнез жизни. Девочка от второй беременности, 1-х родов. 1-я беременность закончилась невынашиванием. Данная беременность протекала на фоне соматической ослабленности матери. Акушерский анамнез отягощен: имела место слабость родовой деятельности и оказывались мероприятия по стимуляции родового акта. Масса тела при рождении — 3200 г. Закричала сразу. К груди приложена на 2-е сутки.

Анамнез болезни. Под наблюдением неврологов ребенок находился с 3-месячного возраста по поводу перинатальной энцефалопатии. Относится к группе часто болеющих детей. С 3–4-летнего возраста у ребенка констатируется хронический тонзиллит. С 6–7-летнего возраста замечено отставание физического развития, по поводу чего наблюдались у эндокринолога. С 12-летнего возраста девочка страдает судорожным синдромом, впервые возникшим на фоне вирусной инфекции. Судороги носят парциальный характер и сопровождаются вегетативными нарушениями в виде гипергидроза, тошноты, чувства страха. Судороги резистентны к терапии.

Объективно: состояние при поступлении тяжелое. Дефицит роста — 10 см, массы тела — 15 кг. Больная вяла, гиподинамична, контактна, но отмечается навязчивость мышления, обстоятельность, педантичность.

В соматическом статусе: кожные покровы бледные, подкожно-жировой слой развит слабо. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца не расширены. Тоны приглушенные, ритмичные, умеренная тахикардия (ЧСС — 90–100 уд./мин), короткий систолический шум в точке Боткина. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный.

В неврологическом статусе: лицо гипомимично, углы губ опущены, выражение лица скорбное, плечи опущены. Дизартрия, смазанность речи с легким гнусавым оттенком. Полуптоз слева. Снижение конвергенции слева. Горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазных яблок с обеих сторон. Глоточный рефлекс снижен. На фоне диффузной мышечной слабости выявляется правосторонний гемипарез центрального типа с гиперрефлексией, клонусом стопы, патологическим рефлексом Бабинского. Координаторные пробы: интенция, мимопопадание при пальценосовой пробе с обеих сторон. Выражена атаксия. В позе Ромберга неустойчива, отмечается ретро- и латеропульсия.

Выявлен миопатический синдром, проявляющийся в слабости и атрофии мышц, снижении мышечного тонуса, мышечных болях (крампи). Больная не переносит физических нагрузок.

С использованием таблицы, в которой приведены начальные признаки синдрома MELAS, был проведен анализ клинических симптомов, обнаруженных нами у пробанда.

В табл. 1 и 2 показано, какие из начальных и других симптомов синдрома MELAS выявлены у пробанда в ходе обследования.

Были проведены консультации узких специалистов.

Отоларинголог: правосторонняя нейросенсорная тугоухость 1–2-й степени.

Офтальмолог: VIS OD — 0,9; VIS OS — 0,8. Признаки венозного застоя ДЗН. Ангиопатия сетчатки.

Эндокринолог: задержка физического и полового созревания. Гиперпролактинемия.

Данные лабораторных и функциональных исследований

ЭЭГ: очаг судорожной активности, исходящий из стволовых структур, на фоне сниженной биоэлектрической активности головного мозга.

Допплерография экстра- и интрацеребральных сосудов: признаки внутричерепной гипертензии с артериоспазмом, больше справа. Дефицит скорости кровотока по основной артерии.

МРТ головного мозга: гиподенсивный очаг в проекции теменной области справа — ОНМК по ишемическому типу. Энцефалопатия. Субатрофия головного мозга с признаками эктазии желудочков.

Электрокардиография: признаки обменных нарушений, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

При общем анализе крови выявлена гипохромная анемия 1 степени.

Биохимический анализ крови: АЛТ —2,36 ммоль/л; общий билирубин — 76,3 ммоль/л; СА крови — 2,24 ммоль/л.

Анализ крови на выявление лактат-ацидоза — положительный (абсолютный признак).

Анализ мочи: органическая ацидурия с экскрецией молочной и пировиноградной кислот.

Биопсия мышечной ткани (окраска трихромом по Гомори): «рваные» красные волокна.

Комплексный анализ результатов обследования пробанда позволил установить у ребенка одну из нозологических форм митохондриальной энцефаломиопатии — синдром MELAS.

Доказательства:

— наличие у матери и родственников по материнской линии клинических признаков патологии типа митохондриальной энцефаломиопатии;

— манифестация болезни после 6-летнего возраста;

— прогрессирующий характер заболевания;

— особенности клинической симптоматики.

Ребенку кроме посиндромного, симптоматического лечения была назначена терапия, направленная на стимуляцию процессов тканевого дыхания в виде комплекса препаратов коэнзима Q10, лецитина. Проведено внутривенное капельное введение иммуноглобулина человеческого № 3. Назначена плановая терапия антиконвульсантами. Через 1 месяц после проведенного лечения отмечалась существенная положительная динамика клинического состояния. Прекратились судороги (выраженный позитивный сдвиг на ЭЭГ в виде дисфункции подкорковых структур), пациентка стала реже и легче переносить простудные заболевания, прекратились головные боли, приступы сонливости, исчезли крампи, уменьшилась выраженность птоза. Самостоятельно ходит. Улучшилось настроение и контакт с окружающими.

Из представленного можно сделать следующие выводы: констатация митохондриального поражения требует более тщательного подхода к лечению с включением в комплекс терапии препаратов метаболического действия, улучшающих процессы тканевого дыхания, окислительного фосфорилирования в клетках. Только регулярное проведение системной терапии помогает поддерживать состояние больных и предотвращать повторение эпизодов инсульта.