Международный неврологический журнал 5(15) 2007

Второй год подряд под эгидой Ассоциации по изучению нейропротекции и нейропластичности головного мозга и при поддержке фирмы Ebewe pharma в небольшом румынском курортном городе на берегу Черного моря Эйфория Норд проходила школа неврологов для молодых ученых. В работе школы принимали участие известные неврологи из Румынии, Швейцарии, Израиля, Швеции, Великобритании, Испании, Нидерландов, а также более 60 молодых ученых из разных стран. Во время проведения школы царила доброжелательная, праздничная, дружественная атмосфера, сразу чувствовался высокий научный уровень и уникальность данного мероприятия.

Программа школы была рассчитана на пять дней и включала следующие разделы неврологии: деменция, инсульт, нейроиммунология, травма, заболевания сосудов, двигательные расстройства. Венчал работу школы письменный тестовый экзамен.

Ежедневная работа была построена таким образом:

в первой половине дня были стендовые доклады по вышеуказанным темам, а вечером — клинические разборы.

На торжественном открытии выступил президент школы, главный невролог Румынии профессор Dafin Muresanu, представивший программу и участников школы.

Открывал форум доклад ученого из Швеции Hari Shanker Sharma на тему «Гематоэнцефалический барьер как ворота неврологических заболеваний и нейропротекция». Как известно, центральная нервная система (ЦНС) окружена физиологическими барьерами, расположенными в стенках сосудовх головного и спинного мозга, в эпителиальных клетках сосудистого сплетения, которые изолируют кровь и ликвор. Эти барьеры были открыты еще в 1885 г. Paul Ehrlich. Роль глиальных и эпителиальных клеток до конца еще не изучена. Их физико-химические свойства сравнимы со свойствами плазматической мембраны, причем барьеры спинного мозга проницаемы в большей степени, однако транспорт белков через них строго ограничен. Проникновение белковых молекул может вызывать отек и, как следствие, — повреждение клеток и тканей. Нарушение функционирования барьеров ЦНС приводит к патологии мозга и нейродегенерации. К таким нарушениям может приводить злоупотребление лекарственными средствами, травмы головного и спинного мозга, ишемия, невропатическая боль, психиатрические заболевания, например шизофрения.

Таким образом, нарушение функций барьеров ЦНС — это «ворота» для многих неврологических заболеваний.

Продолжил семинар швейцарский профессор Claudio Bassetti с докладом на тему «Сон и инсульт». В настоящее время этой проблеме за рубежом уделяется большое внимание. Цифры говорят сами за себя: 3 инсульта на 1000 случаев происходят во сне, причем смертность достигает 25 %. А в Великобритании и Дании эта цифра составляет 4 % от общей смертности. У более 50 % инсультных больных отмечается дезорганизация дыхания во время сна, в большинстве случаев по типу апноэ. Причем дезорганизация дыхания — независимый фактор риска, приводящий к респираторным, неврологическим, сосудистым симптомам. Все это приводит к гипоксии, оксидантному стрессу, увеличению симпатической активности n.peroneus. Последнее, кстати, и служит одним из способов диагностики дезорганизации дыхания во время сна. Еще четко не сформулирована тактика коррекции данного вида нарушений, но принято считать целесообразными гипноз, допаминергическую стимуляцию.

Увенчали первый день школы доклады и клинические обзоры, посвященные сосудистой деменции. Профессор Amos D. Korczyn (Тель-Авивский медицинский университет) в своем докладе отметил, что сосудистая деменция — заболевание, а не синдром. А синдромами сосудистых когнитивных расстройств являются мультиинфарктная деменция, лакунарный статус, единичный «стратегический» инфаркт, постинсультная деменция, болезнь Бинсвангера, генетические формы (CADASIL), гипоксическая ишемическая энцефалопатия. Механизмами же сосудистого повреждения являются: геморрагия, тромбоз, вазоспазм, снижение перфузии, нарушение реологии.

Критерии сосудистой деменции: множественные когнитивные нарушения, социальный дефект, очаговый неврологический дефицит. Однако несмотря на то, что критерии разработаны, постановка диагноза все же связана с трудностями. Порой затруднительна оценка состояния памяти, дифференцирование с депрессией, с социальным дефектом у постинсультных больных. Золотым же стандартом считается наличие множественных или единичного «стратегического» инфаркта, лейкоареоз. Кратко остановившись на факторах риска сосудистой деменции (возраст, гипертензия, атеросклероз, патология магистральных сосудов, курение, гипергомоцистеинемия, сахарный диабет, гиперлипидемия, воспаление), докладчик отметил, что практически во всех случаях деменция носит смешанный характер.

Очень часто мы сталкиваемся с таким состоянием, как болезнь Паркинсона плюс деменция, и назначаемые в данном случае антипаркинсонические средства практически не оказывают эффекта на когнитивные функции.

Особой популярностью пользовались содержательные доклады профессора Natan Bornstein (Израиль). Первый из них — по вторичной профилактике инсульта — с позиции доказательной медицины открывал образовательную программу по инсультам. Профессор кратко остановился на классификации острых нарушений мозгового кровообращения, сделав акцент на виды гетерогенного ишемического инсульта. После чего проанализировал механизмы действия антитромбоцитарных препаратов — клопидогреля, аспирина и дипиридамола. Как известно, по этим препаратам и их комбинациям было проведено множество исследований. Результаты этих исследований противоречивы, но тем не менее наиболее целесообразным принято считать:

1. В случае некардиоэмболического инсульта или ТИА рекомендуется прием антитромбоцитарных препаратов (класс I, уровень доказательств А). Аспирин (50–325 мг), комбинация аспирина и дипиридамола замедленного высвобождения и клопидогрель являются приемлемыми вариантами для начала лечения (класс IIa, уровень A).

2. Аспирин + дипиридамол замедленного высвобождения и клопидогрель столь же безопасны, как и аспирин, и могут быть рекомендованы вместо аспирина на основании результатов прямого сопоставления в соответствующих исследованиях (класс II). При выборе антитромбоцитарного средства следует учитывать особенности пациента (степень риска, переносимость, эффективность).

3. В ходе вторичной профилактики у пациентов после инсульта/ТИА добавление аспирина к клопидогрелю не рекомендуется, так как при этом увеличивается риск кровотечений (класс III, уровень А).

4. При непереносимости аспирина достойной альтернативой служит клопидогрель (класс IIa, уровень B).

5. Нет фактов, подтверждающих, что увеличение дозы аспирина повысит эффективность профилактики в тех случаях, когда инсульт развился на фоне приема аспирина. В таких ситуациях часто назначают другой антитромбоцитарный препарат, хотя доказательной базы, оправдывающей принятие такого решения, пока нет.

Что касается антитромботической терапии для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий, то несмотря на препятствия применения варфарина (подбор дозы, мониторинг показателей гемокоагуляции, риск кровотечений), исследования продемонстрировали эффективность варфарина и, в меньшей степени, аспирина в снижении частоты инсультов у пациентов с ФП, причем без значительного увеличения риска геморрагических осложнений. Однако до сих пор при ФП антикоагулянты назначаются недостаточно, особенно у пациентов старшего возраста, для которых такая тактика наиболее эффективна.

Не остался без внимания и довольно-таки спорный вопрос о целесообразности назначения статинов для вторичной профилактики инсульта. На основании результатов SPARCL был сделан вывод, что аторвастатин в дозе 80 мг/сутки снижает риск инсульта на 16 %. Препарат обладает хорошей переносимостью, для него характерна низкая частота осложнений со стороны печени и мышц. Однако есть весьма существенное «но»: на фоне лечения аторвастатином увеличивается частота геморрагических инсультов. Поэтому в качестве хорошей альтернативы докладчиком был предложен розувастатин.

Далее эстафету подхватил президент школы Dafin F. Muresanu с докладом по нейропротекции и нейропластичности. Были раскрыты цели и задачи нейропротекции; рассмотрена классификация нейропротекторов. Единственным классом препаратов, который способен обеспечить нейропротекцию и нейропластичность, являются нейротрофические средства и их аналоги. Именно этим и объясняется эффективность церебролизина в клинических исследованиях по инсульту.

С докладом о применении тромболитической терапии выступил вице-президент Европейской ассоциации неврологов Laslo Csiba. В докладе были подробно освещены преимущества тромболитической терапии, критерии включения и исключения пациентов для проведения тромболизиса. Затем были представлены видеообзоры различных клинических ситуаций, в которых проводилась тромболитическая терапия, были проанализированы возможные осложнения.

А завершил сессию, посвященную инсультам, Natan Bornstein с очень актуальным докладом «Ведение острого инсульта: гиперзвенья». Доклад очень интересен прежде всего практикующим врачам, он, безусловно, послужит хорошим подспорьем в их практической деятельности. В рамках научного сотрудничества известного израильского ученого с «Международным эндокринологическим журналом» редакционным советом принято решение опубликовать этот доклад на страницах журнала.

Следующий день работы школы был полностью посвящен вопросам нейроиммунологии. Большая часть сообщений была посвящена рассеянному склерозу. Профессор из Румынии Ovidiu Bajenaru раскрыл патофизиологический механизм рассеянного склероза и возможности нейропротекции. А затем профессор Arnon Karni (Израиль) выступил с докладом о терапии будущего при рассеянном склерозе. Наряду с успешным применением иммуноглобулинов хорошо себя зарекомендовала терапия цитотоксическими препаратами (митоксантрон). Благодаря хорошей переносимости и эффективности в комбинации с метилпреднизолоном этот препарат одобрен для лечения рассеянного склероза не только в Европе, но и в США.

В предпоследний день перед аудиторией выступил ученый-нейрохирург из Голландии Pieter E. Vos, прочитавший ряд лекций по черепно-мозговой травме. А Natan Bornstein в своем заключительном докладе не оставил без внимания сложные вопросы хирургической профилактики инсульта: каротидная эндартерэктомия или стентирование.

В заключительный день после письменного тестового экзамена состоялась трогательная церемония закрытия школы, были вручены сертификаты и оглашены результаты экзамена.

К слову, желающие проверить свои знания могут обратиться в редакцию журнала, и вам предоставят эти тестовые вопросы.