Газета «Новости медицины и фармации» 1(205) 2007

Инфекционно-воспалительные заболевания женских половых органов занимают особое место в структуре общей заболеваемости. Их значимость обусловлена прежде всего тем, что эти болезни затрагивают органы и ткани, относящиеся к репродуктивной системе, а следовательно, они могут оказывать непосредственное влияние на репродуктивную функцию.

По данным многочисленных эпидемиологических исследований, среди инфекционно-воспалительных заболеваний женских половых органов все большее значение приобретают воспалительные процессы, этиологическим агентом которых выступают условно-патогенные бактерии и грибы (U.urealytikum, Bacteroides spp., Corynebacterium spp., Candida spp.и др.), являющиеся составной частью нормальной микрофлоры. Отсутствие специфической картины воспаления, вялое, а зачастую бессимптомное течение осложняет диагностику этих заболеваний, что может способствовать хронизации процесса и развитию осложнений [2, 3, 5].

Нарушение микроэкологии влагалища — бактериальный вагиноз (БВ) — наиболее широко распространенное состояние у женщин репродуктивного возраста. При бактериальном вагинозе происходит элиминация лактобацилл, сопровождающаяся колонизацией влагалища строгими анаэробами (Prevotella/Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp.) и гарднереллой.

В ряде отечественных и зарубежных работ было показано, что частота обнаружения БВ во многом зависит от контингентов обследуемых женщин. Она составляет 17–19 % в группах планирования семьи, 24–37 % — среди лиц, находящихся на лечении в клиниках венерических заболеваний, 15–37 % — у беременных женщин и у 61–87 % — среди пациенток с патологическими белями [5, 6].

В настоящее время клиническое значение БВ является общепринятым. Риск возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза, хориоамнионит, преждевременные роды, внутриутробное инфицирование плода, послеродовый эндомиометрит — далеко не полный перечень возможных осложнений у пациенток, страдающих этим заболеванием [4, 7].

К предрасполагающим факторам, ведущим к развитию БВ, можно отнести следующие:

— использование антибактериальных препаратов;

— длительное использование внутриматочных контрацептивов;

— использование пероральных контрацептивов;

— перенесенные ранее воспалительные заболевания урогенитального тракта;

— нарушение гормонального статуса, сопровождающееся нарушением менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или аменореи;

— изменение состояния местного иммунитета;

— воздействие малых доз ионизирующего излучения;

— стрессовые воздействия на организм.

У 60 % женщин, страдающих БВ, выявляются нарушения микроэкологии толстой кишки (дисбактериоз кишечника), что позволяет предполагать наличие дисбиотического процесса в организме с выраженным проявлением его либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системе [8].

Эпидемиология бактериального вагиноза в настоящее время во многом остается неясной. С одной стороны, высокая частота обнаружения G.vaginalis у здоровых женщин и детей позволяет рассматривать эти микроорганизмы как составную часть нормальной микрофлоры влагалища [10]. В пользу эндогенного происхождения БВ свидетельствуют следующие факторы: высокая частота обнаружения G.vaginalis у женщин, использующих внутриматочные спирали или пероральные контрацептивы; высокая частота обнаружения G.vaginalis и развитие клинических симптомов заболевания у беременных женщин, в послеродовом, послеабортном и менопаузальном периодах, что, вероятно, связано с напряжением адаптационных возможностей макроорганизма [1, 8]. С другой стороны, в пользу полового пути передачи заболевания свидетельствуют следующие факторы: одновременное выделение G.vaginalis из половых путей женщин, страдающих БВ, и из половых путей их сексуальных партнеров; высокая частота реинфекций у излеченных женщин, половые партнеры которых не лечились одновременно; достоверные случаи заболевания БВ женщин после половых контактов с мужчинами, у которых обнаружены G.vaginalis [2].

Отсутствие единого мнения по вопросу о путях передачи БВ, по-видимому, связано с тем, что одной передачи микробов недостаточно для того, чтобы вызвать данное заболевание. Скорее всего, для развития БВ необходимо наличие и предрасполагающих факторов, о которых упоминалось выше.

К настоящему времени достаточно хорошо изучены характер нарушений микрофлоры влагалища при БВ и спектр микроорганизмов, участвующих в развитии данного заболевания (табл. 1).

БВ представляет собой комплекс изменений в вагинальной микрофлоре как в качественном, так и в количественном соотношении, которые характеризуются:

— резким снижением количества или отсутствием преимущественно лактобактерий, продуцирующих Н₂О₂[3];

— увеличением количества G.vaginalis, грамотрицательных анаэробных бактерий: Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp [1], а также M.hominis и несколько реже U.urealyticum;

— небольшим количеством Candida [9].

Пациентки с БВ, как правило, предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей (бели) белого и серого цвета, часто с неприятным запахом, особенно после полового акта или во время менструации.

Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При прогрессирующем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, обладают свойствами пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до обильных. Другие жалобы, такие как зуд, дизурические расстройства, диспареунии, встречаются реже и могут совсем отсутствовать или появляться периодически [11].

Результаты проведенных исследований позволяют выделить два варианта клинического течения БВ: бессимптомное и с клиническими симптомами.

При бессимптомном течении отсутствуют клинические проявления заболевания наряду с положительными лабораторными признаками.

Второй вариант течения БВ характеризуется длительными (в среднем 2–3 года), обильными, жидкими, молочного или серого цвета выделениями, преимущественно с запахом гнилой рыбы; частым сочетанием с патологическими процессами шейки матки; рецидивирующим течением.

Диагностика БВ в настоящее время не представляет трудностей. Классическое микробиологическое исследование, позволяющее определить не только видовой спектр всех составляющих вагинального микробиоценоза, но и их количественное соотношение, в основном используется в научных целях. В повседневной работе этот метод не применяется из-за дороговизны, трудоемкости и длительности исследования. В настоящее время получили широкое распространение альтернативные диагностические методы, подкупающие простотой, доступностью и быстротой выполнения. В их числе тесты скрининг-диагностики — комплекс диагностических критериев, предложенный R. Amsel и соавт. в 1983 г. и названный в литературе «золотым диагностическим стандартом» [12]. Он включает четыре диагностических теста, которые могут быть выполнены в кабинете лечащего врача.

Диагностика БВ основана на сочетании таких признаков, как:

— гомогенные, обильные серо-белые жидкие, адгезированные на стенках влагалища выделения при отсутствии признаков воспаления;

— наличие «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании; обнаружение в мазках микроорганизмов рода Mobiluncus sp., грамотрицательных и грамположительных плеоморфных бактерий;

— рН влагалищного содержимого > 4,5 (в среднем 5–6);

— «рыбный» запах влагалищных выделений до или после добавления 10% раствора КОН и индикация в выделениях триметиламина;

— безуспешная предшествующая терапия вагинита антибиотиками и противовоспалительными препаратами.

Одновременное обнаружение трех из указанных критериев позволяет с высокой степенью вероятности диагностировать БВ.

Лечение БВ требует информированности акушеров-гинекологов об этиологии и патогенезе этого заболевания и строгой индивидуализации в выборе методов и средств лечения. Целью лечения БВ является восстановление нормальной экосистемы влагалища, для чего необходимо ликвидировать БВ-патогены (облигатно анаэробный компонент микрофлоры влагалища), восстановить лактофлору, не допустить суперинфекции (роста других потенциальных возбудителей из группы условно-патогенных микроорганизмов). Назначаемая больным терапия является чрезвычайно важным и ответственным моментом не только потому, что пациентки годами мучаются выделениями, не находя соответствующей помощи, но и в целях профилактики воспалительных осложнений в послеоперационном периоде (после абортов, выскабливаний полости матки и др.). Е.Ф. Кира (1995) предложил двухэтапный метод лечения, основным принципом которого является создание оптимальных физиологических условий во влагалище и восстановление микробиоценоза. Подходя к выбору средств терапии с позиции лечения не воспаления, а дисбактериоза, автор методики практически отказался от системной антибактериальной терапии и сконцентрировал все внимание на местных способах. На первом этапе — антибактериальная терапия (метронидазол или орнидазол, клиндамицин, левомецитин и др.) Второй этап предусматривал использование биологических препаратов: лактобактерина, ацилакта, бифидумбактерина, бифидина местно для восстановления микрофлоры влагалища. Данная схема лечения БВ позволяет достичь стойкого клинического выздоровления у 92,6 % больных [11].

В настоящее время препаратами выбора для этиотропной терапии БВ являются метронидазол и клиндамицин, обладающие антианаэробным спектром действия.

Метронидазол относится к группе антибактериальных препаратов, содержащих имидазольное кольцо. В течение многих лет препарат применяется при трихомонадной инфекции, лямблиозе и амебиазе.

Проникая внутрь микробной клетки, метронидазол превращается в активную форму, связывается с ДНК и блокирует синтез нуклеиновых кислот.

Известно, что применение метронидазола в различном режиме эффективно и при БВ. В частности, однократное пероральное применение препарата в дозе 2 г столь же эффективно, как и 5–7-дневный пероральный прием. Однако применение препарата внутрь нередко вызывает такие побочные явления, как металлический вкус во рту, диспептические расстройства, аллергические реакции. При длительном его применении может развиться так называемый нейропатический синдром [14].

Имеются сообщения о возможном мутагенном действии метронидазола, что имеет особое значение при лечении БВ у беременных. В литературе можно встретить данные о гиперчувствительности к метронидазолу. Хотя непереносимость метронидазола отмечается редко, врачам необходимо помнить об этом возможном побочном действии данного препарата [14].

Особенно широкое применение в лечении инфекционных заболеваний гениталий получил клиндамицин, который представляет собой хлорированное производное линкомицина и имеет преимущество перед последним, поскольку обладает антибактериальной активностью и легче абсорбируется из кишечника. Препарат связывается с рибосомами и ингибирует синтез белка. Он активен в отношении облигатно-анаэробных микроорганизмов. Существенная часть его экскретируется через кишечник. Период полувыделения клиндамицина составляет 3 ч [15, 16].

Учитывая, что наряду с высокой эффективностью при пероральном применении данных терапевтических средств наблюдается большое число нежелательных побочных реакций, многие клиницисты отдают предпочтение влагалищному пути введения препаратов при БВ, который не уступает по эффективности пероральной терапии. Он является более предпочтительным из-за меньшей вероятности развития побочных реакций, а также возможности лечения беременных женщин в период лактации.

Пероральный орнидазол, производный имидазольного ряда (500 мг дважды в день ежедневно), также показал свою эффективность при лечении БВ, вызывая исчезновение симптомов дисбактериоза и улучшение клинического состояния. Излеченность через 4 недели после завершения терапии при 7-дневном лечении орнидазолом перорально, метронидазолом и клиндамицином (кремом) вагинально не имеет значительной разницы (83, 80 и 82 % соответственно) [11].

Для лечения БВ Корпорация «Артериум» предлагает препарат имидазольного ряда нового поколения орнидазолов — Орнизол (таблетки по 500 мг дважды в день ежедневно в течение 5 дней), который зарегистрирован в Украине в 2004 году. По механизму действия Орнизол — ДНК-тропный препарат с избирательной активностью в отношении микроорганизмов, имеющих ферментные системы, способные восстанавливать нитрогруппу и катализировать взаимодействие белков группы ферредоксинов с нитросоединениями. После приема внутрь Орнизол быстро всасывается. Максимальная концентрация достигается через 3 часа после приема. С белками плазмы связывается менее 15 %. Биодоступность — 90 %. Препарат легко проходит сквозь гистогематические барьеры, включая гематоэнцефалический, хорошо проникает в жидкости и ткани организма. Метаболизируется в печени. Выводится преимущественно почками в виде метаболитов (около 4 % принятой дозы выводится в неизмененном виде), 22 % — кишечником.

По сравнению с метронидазолом Орнизол имеет следующие преимущества:

— период полувыведения — 12–14 часов;

— нет антабусной (дисульфирамовой) реакции.

Орнизол хорошо переносится больными, не вызывает патологических изменений клинико-лабораторных показателей, является высокоэффективным и безопасным отечественным орнидазолом, который успешно может быть использован для лечения БВ.

Среди наиболее частых осложнений при применении перечисленных препаратов следует отметить кандидозный вульвовагинит, который встречается в 6–16 % случаев [14].

В составе комплексной терапии вагиноза при наличии кандидозного компонента целесообразно использовать препарат флуконазол (капсулы по 150, 300 мг на курс). Сочетание антибактериальных и противогрибковых препаратов способствует резкому снижению концентрации анаэробов и предотвращению развития вагинального кандидоза.

Второй этап терапии предусматривает восстановление нормального микроценоза влагалища путем применения эубиотиков, в частности ацилакта, который, стимулируя рост собственной лактофлоры, способствует снижению числа рецидивов заболевания за счет повышения защитных свойств влагалища. Ацилакт назначается интравагинально по 1 свече на ночь на протяжении 10 дней. Необходимо подчеркнуть, что назначение ацилакта целесообразно после контрольного микробиологического исследования на наличие грибов, подтверждающего их отсутствие.

Таким образом, комплексная диагностика и лечение БВ, выделение групп риска позволяют клиницистам своевременно распознать данное заболевание и провести этиотропную терапию.

БВ не является безобидным транзиторным микробным заболеванием, и необходимость в своевременной диагностике и комплексном адекватном лечении как больных, так и их половых партнеров очевидна.