Газета «Новости медицины и фармации» 1(205) 2007

Введение. Ранняя инвалидизация больных ревматоидным артритом (РА) является важной проблемой — не только медицинской, но и социальной (В.М. Коваленко, 2001; R. Mierau, E. Genth, 2006). Причем потеря больными функциональной способности традиционно связывается преимущественно с прогрессирующим деструктивным процессом в суставах, их деформацией, формированием контрактур и анкилозов. В то же время мышечной системе как наиболее ассоциированной с локомоторным аппаратом в этом контексте отводится недостаточно внимания. Тем не менее в значительной мере именно от состояния мышц, их функциональной способности зависит в целом функциональная активность больных РА.

В ранее проведенных экспериментальных и клинических исследованиях нами было показано, что развитие хронического аутоиммунного воспалительного процесса характеризуется ранним развитием адъювантной (в эксперименте) или ревматоидной (у больных РА) миопатии со значительной потерей мышечной массы и опережающим снижением силы мышц и функциональной способности больных (Н.Б. Урсол, М.А. Станиславчук, 2005). Нами было установлено, что применение Тиотриазолина у крыс с адъювантным артритом позволяет существенно замедлить прогрессирование миопатии и в значительной мере сохранить мышечную массу (Н.Б. Урсол и соавт., 2005). Полученные благодаря эксперименту данные позволяют надеяться на положительное влияние Тиотриазолина на состояние мышечной системы и у больных РА. В связи с этим целью нашего исследования было оценить влияние Тиотриазолина на состояние мышечной системы и функциональную способность больных РА.

Материал и методы исследования. В связи с известными гендерными различиями в композиции тела и распространенности РА в исследование включались только лица женского пола. В соответствии с целью работы нами обследовано 120 больных РА и 30 практически здоровых лиц. Для сравнения композиции тела обследовано 97 здоровых лиц женского пола. Больные РА были разделены на две репрезентативные группы по 60 больных в каждой. Пациентки контрольной группы получали стандартную терапию с использованием в качестве базисного средства метотрексат в дозе 7,5–15 мг в неделю вместе с фолиевой кислотой (до 10 мг в неделю), по показаниям назначались нестероидные противовоспалительные препараты, часть больных получала преднизолон в суточной дозе 2,5–10 мг, причем доза преднизолона была стабильной на протяжении не менее месяца перед включением в исследование. Пациенткам был рекомендован стандартный комплекс ЛФК. Больным исследуемой группы кроме стандартной терапии дополнительно назначали Тиотриазолин по 300 мг в сутки на протяжении 4 недель, по 200 мг в сутки еще 8 недель и по 100 мг в день еще 12 недель.

Всем больным и лицам контрольной группы определяли композицию тела. Индекс массы тела (ИМТ) высчитывали по формуле: ИМТ = вес (кг) / рост (м²). Состояние мышечной системы оценивали по мышечной массе и силе мышечного сокращения. Мышечную массу определяли, используя суточную экскрецию креатинина. По трем пробам определяли среднее значение, и мышечная масса устанавливалась из расчета, что 1 г экскретированного за сутки креатинина соответствует 20 кг мышечной массы (K.E. Yarasheski et al., 1999).

Для определения доли жирового компонента в массе тела использовали метод, который основывается на измерении толщины жировых складок в 4 участках тела (в области трицепсов, бицепсов, подлопаточной и подвздошной). Определение жировых складок проводилось не на доминирующей руке. По трем определениям в каждой области высчитывали среднюю величину. На основе этих определений рассчитывали плотность тела по формуле J. Durnin and J. Womersley (1974), а потом по формуле W.E. Siri (1961) рассчитывали долю жира в массе тела (ДЖМТ) в процентах. ДЖМТ = (4,95/d – 4,5) ´ 100, где d — плотность тела; для женщин d = 1,1369 –0,0598 ´ lg (d1 + d2 + d3 + d4); d1 — толщина кожно-жировой складки на задней поверхности плеча; d2 — толщина кожно-жировой складки на передней поверхности плеча; d3 — толщина кожно-жировой складки на спине; d4 — толщина кожно-жировой складки на боку (мм).

Силу изометрического сокращения сгибателей и разгибателей в локтевом и коленном суставах с обеих сторон определяли с помощью специально сконструированного прибора (патент № 70892 А). Неэластичная, нерастяжимая лента была соединена с динамометром, который регистрировал силу натяжения в килограммах. Пациент был проинструктирован таким образом, чтобы постепенно увеличивать силу сокращения до максимально возможной, которую регистрировали как силу максимального сокращения. Рассчитывали индекс мышечной силы (ИМС) сгибателей и разгибателей в локтевом и коленном суставах. ИМС (%) определяли по формуле: ИМС = СМС больного / СМС обследованных лиц контрольной группы × 100. Функциональную способность пациентов определяли по Стенфордскому опроснику здоровья (HAQ) — стандартному опроснику для оценки функционального состояния больных РА (J.F. Fries et al., 1980).

Результаты и их обсуждение. Из приведенных в табл. 1 данных видно, что группы обследованных не отличались по основным характеристикам. В обеих группах больных (контрольная и группа Тиотриазолина) преобладали пациенты с серопозитивным РА (62 и 68 % соответственно). Большинство обследованных имели среднюю степень активности заболевания (от 4 до 5 по ШАБ) со средней СОЭ 30,4  ±  7,1 и 30,9  ±  7,5 мм/ч соответственно. При этом функциональная способность пациенток была значительно нарушена. Индекс HAQ у большинства обследованных превышал 1,5 балла и составлял для группы с традиционной терапией 1,98 ± 0,32, а для больных, дополнительно получавших Тиотриазолин, — 1,93  ±  0,37.

Анализ композиции тела свидетельствовал, что у больных РА по сравнению со здоровыми имеет место существенное снижение как массы тела, так и ИМТ (табл. 2). Причем ни по одному из показателей различий между группами больных на зарегистрировано. В то же время по всем показателям композиции тела больные РА достоверно отличались от группы здоровых. Обращает на себя внимание перераспределение компонентов композиции тела у больных РА. В частности, данные свидетельствуют, что масса тела у обследованных больных уменьшалась преимущественно за счет потери мышечной массы, которая была ниже таковой у здоровых на 7 и более килограмм. В то же время регистрировалось даже увеличение жировой массы. Если у здоровых жировая масса составляла 22,8  ±  2,8 кг, то у больных РА этот показатель превышал 25 кг. Учитывая общее снижение массы тела у больных, доля жира в массе тела выросла почти до 42 %, тогда как у здоровых она составляла всего 33,7  ±  3,5 %.

Включение в комплекс лечения больных РА Тиотриазолина оказывало положительное влияние на показатели композиции тела и мышечной системы (табл. 3). Анализ динамики массы тела свидетельствует, что в процессе лечения происходит постепенное увеличение массы тела, причем в группах обследованных темпы возрастания были разными. Применение Тиотриазолина ускоряло увеличение массы тела уже через 4 недели лечения. На этот срок в группе Тиотриазолина оцениваемый показатель возрос на 0,15  ±  0,30 кг, тогда как в группе сравнения динамика составила 0,08  ±  0,20 кг. Более существенным, достигающим достоверных отличий было увеличение массы тела через 12 недель терапии. При этом масса тела в группе Тиотриазолина увеличилась на 0,45  ±  0,46 кг, тогда как в группе с традиционной терапией — всего на 0,24  ±  0,53 кг (Р < 0,05). За полгода лечения при дополнительном назначении Тиотриазолина прирост массы составил в среднем по группе 0,79  ±  0,90 кг, а в группе контроля — 0,43  ±  0,65 кг.

Важным для пациентов с РА является опережающее увеличение мышечной массы. В этом случае Тиотриазолин оказался довольно эффективным. Его назначение ускоряло увеличение мышечной массы. Уже через 4 недели лечения наблюдалась тенденция к более быстрому увеличению мышечной массы в группе больных, получавших Тиотриазолин (0,18  ±  0,25 кг против 0,10  ±  0,22 кг в группе с традиционной терапией). К 12-й неделе лечения масса мышц при применении Тиотриазолина выросла на 0,46  ±  0,44 кг, что было в 1,5 раза больше, чем у больных из группы сравнения. За следующие 12 недель происходило практически удвоение прироста мышечной массы (0,86  ±  0,88) в группе Тиотриазолина, тогда как при условиях традиционной терапии прирост составил 0,51  ±  0,72 кг (Р < 0,05).

В обеих группах на протяжении срока наблюдения регистрировалось постепенное уменьшение жировой массы, причем изменения этого показателя были несущественными. Назначение Тиотриазолина не влияло на динамику жировой массы у больных РА в процессе лечения.

Положительная динамика в композиции тела и особенно возрастание мышечной массы отобразились и в динамике функциональной способности мышечной системы. В частности, под влиянием дополнительного назначения Тиотриазолина наблюдали возрастание силы мышц  верхних и нижних конечностей. Так, сила сгибания в локтевом суставе в группе больных с традиционной терапией за 12 недель лечения увеличилась на 30,3  ±  20,17 %, тогда как при условии назначения Тиотриазолина — на 37,5  ±  17,6 % (Р < 0,05). За полгода лечения сила сгибания в локтевом суставе увеличилась на 51,7  ±  27,5 % (в контрольной группе — на 40,5  ±  25,7 %). Существеннее в группе Тиотриазолина была и динамика силы сгибания в локтевом суставе. Как через 12, так и через 24 недели терапии этот показатель в группе Тиотриазолина был большим. Аналогичной была динамика и силы сгибания и разгибания в коленном суставе. Причем в большей мере возрастала под влиянием Тиотриазолина сила сгибания, тогда как разница в силе разгибания была на уровне тенденции. В целом общий индекс мышечной силы, рассчитанный как интегральный показатель сгибателей и разгибателей верхних и нижних конечностей, а также показатель функции кисти подтвердил положительное влияние Тиотриазолина на состояние мышечной системы у больных РА. По нашим данным, включение в комплекс лечения Тиотриазолина способствовало увеличению общего индекса мышечной силы более чем на 20 %. Это имело важное значение для сохранения общей функциональной способности больных.

Под влиянием Тиотриазолина происходило ускоренное восстановление функциональной способности пациентов. Так, согласно опроснику HAQ, индекс потери функциональной способности больных уменьшился в контрольной группе на 0,31  ±  0,12, а при применении Тиотриазолина — на 0,34  ±  0,16 усл. ед. На этот срок наблюдения различия с контролем были недостоверны. Тем не менее через полгода лечения даже наиболее инертный показатель эффективности лечения больных РА HAQ имел достоверно большую положительную динамику в группе больных с применением Тиотриазолина. У них уменьшение HAQ составило 0,47  ±  0,25 усл. ед., тогда как в группе контроля динамика этого показателя была на уровне 0,36  ±  0,12 усл. ед.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют, что у больных РА имеет место существенное снижение массы тела преимущественно за счет мышечной массы с формированием синдрома ревматоидной миопатии со значительной потерей функциональной способности мышц.

Применение Тиотриазолина позволяет существенно уменьшить отрицательное влияние воспаления на мышечную систему, предотвращать потерю мышечной массы, увеличивать силу мышечных сокращений и повысить функциональную способность больных.