Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (49) 2013

Введение

Современные методы хирургического лечения сколиотической деформации позвоночника предусматривают достижение максимально возможной коррекции искривления, компенсации функции внутренних органов и систем, а также повышение качества жизни больных. Одним из важных аспектов ранней послеоперационной реабилитации пациентов, а также их возвращения к привычному образу жизни является купирование болевого синдрома [2].

В настоящее время доказан патогенный характер хирургического стресс-ответа, значительно ухудшающего течение послеоперационного периода и удлиняющего время реабилитации пациентов [3]. Термин «стресс-ответ» характеризует совокупность патофизиологических изменений, вызванных метаболическими и воспалительными реакциями вследствие операционной травмы [6]. Кроме того, еще до присоединения операционной травмы влияние общей анестезии приводит к изменениям гомеостаза и фактически является компонентом операционного стресса [8, 9].

Использование опиоидных анальгетиков не гарантирует полноценную защиту организма от операционной травмы [4]. Активация симпатического компонента вегетативной нервной системы является результатом недостаточной антиноцицептивной защиты в условиях традиционных методов обезболивания [7]. Уровень плазменной концентрации кортизола и глюкозы является общепринятым биохимическим маркером выраженности операционного стресса [1]. Изменение содержания данных показателей у больных происходит во время хирургического вмешательства и наблюдается в послеоперационном периоде. Абсолютное значение маркеров определяется тяжестью хирургической травмы и проводимой анестезией [5].

В настоящее время встречаются сообщения об успешном применении эпидуральной анальгезии (ЭА) у больных после оперативных вмешательств на позвоночнике и диагностике эндокринно-метаболических изменений, однако отсутствуют рекомендации по методике проведения ЭА после хирургических вмешательств по поводу деформаций позвоночника, что свидетельствует о необходимости подробного изучения данного вопроса. Рассматривать проблему необходимо с позиции современных представлений о механизмах формирования болевой реакции и возможных способах ее предупреждения и подавления на уровне спинного мозга [10].

Цель исследования: изучить динамику маркеров стресса и уровень болевого синдрома под влиянием различных методов анальгезии после оперативных вмешательств на позвоночнике.

Материалы и методы

Проведено когортное проспективное контролируемое исследование, в котором после получения согласия приняли участие 100 пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству по поводу сколиотической деформации позвоночника в ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. М.И. Ситенко» АМН Украины в период 2010–2011 гг. Всем пациентам по показаниям была проведена операция: коррекция деформации полисегментарными транспедикулярными системами. Критериями включения в исследования были следующие: идиопатический сколиоз у пациентов в возрасте от 10 до 18 лет, величина сколиотической деформации 60–90° по Коббу, женский пол больных.

Критериями исключения явились: аллергия на местные анестетики, подтвержденная лабораторно гипокоагуляция, неврологические нарушения, длительно существующий болевой синдром, не связанный с планируемой операцией.

Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от способа послеоперационного обезболивания. В первую группу (n = 50) вошли больные, которым в послеоперационном периоде на протяжении 3 суток каждые 4 часа вводили наркотический анальгетик (промедол) внутримышечно в дозе 0,1–0,5 мг/кг. По истечении трехдневного промежутка для обезболивания использовали нестероидные противовоспалительные препараты.

Во вторую группу (n = 50) вошли больные, у которых использовали эпидуральную анальгезию с постоянным введением местного анестетика ропивакаина на протяжении трех суток после хирургического вмешательства. Через 72 ч эпидуральный катетер удалялся, и обезболивание продолжалось с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов.

В обеих группах проведение анестезии базировалось на единых стандартах. В состав премедикации входили атропин (0,01 мг/кг) и диазепам (0,2 мг/кг), которые вводились внутримышечно за 30 минут до начала анестезии. Индукция анестезии проводилась внутривенным введением пропофола в дозировке 2,5 мг/кг. Интубация оротрахеальным методом — после введения миорелаксанта сукцинилхолина (1,5 мг/кг). После интубации больные переводились на ИВЛ со следующими параметрами вентиляции: дыхательный объем — 5–7 мл/кг, пиковое давление в дыхательных путях не превышало 15 см вод.ст., FiO₂ 0,3. Для поддерживающей анестезии использовались фентанил (0,05–0,2 мг через каждые 20–30 мин в/в), пропофол (7 мг/кг/ч), ардуан (болюс 80 мкг/кг, затем повторные инъекции через 30 минут в дозе 1/3 от первоначальной). Для уменьшения давления на брюшную полость, улучшения венозного возврата в положении лежа на животе пациенты укладывались на валики.

Эпидуральный катетер вводился в эпидуральное пространство в краниальном направлении на глубину 5 см под визуальным контролем в конце оперативного вмешательства, после установки транспедикулярной металлоконструкции и фиксации позвоночного столба. Противоположный конец катетера выводился на кожу посредством эпидуральной иглы, которую проводили через мышечный слой и подкожную жировую клетчатку. Затем с помощью переходника катетер присоединялся к антибактериальному фильтру и подключался к шприцевому дозатору. Для постоянной инфузии использовали 0,2% раствор ропивакаина, который вводили эпидурально со скоростью 10–20 мг/ч.

Для объективизации наших исследований и уточнения субъективной оценки качества обезболивания уровень болевого синдрома определялся с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Исследование проводили до операции, а затем на 1-е, 3-и и 7-е сутки в обеих группах.

Контроль лабораторных маркеров стресса (изучали уровень глюкозы, кортизола, инсулина) также оценивали на 1-е, 3-и и 7-е сутки. При исследовании содержания кортизола и инсулина в сыворотке крови применялся метод иммуноферментного анализа с использованием наборов DRG ELISA на аппарате DigiScan-400. Содержание глюкозы определялось ферментативным методом.

Данные исследований обработаны методом вариационной статистики. Использован пакет лицензированных прикладных программ Statistic 6.0 для Windows. Отличия считались достоверными при p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Пациенты сравниваемых групп не отличались по возрасту, весу и времени хирургического вмешательства (табл. 1).

Уровень болевого синдрома до проведения хирургического лечения между группами достоверно не отличался и составил 0,08 ± 0,06 в I группе и 0,06 ± 0,04 — во II (p > 0,05). В 1-е сутки после операции средние показатели интенсивности болевого синдрома по ВАШ достоверно были выше в I группе — 3,9 ± 0,2, в то время как во II — 2,1 ± 0,3 (p < 0,001). На 3-и сутки показатели также достоверно отличались: 2,8 ± 0,2 в I группе и 1,8 ± 0,1 — во II (p < 0,001). Через 7 суток после операции уровень интенсивности боли был близок к минимальному в обеих группах: в I — 1,5 ± 0,2, во II — 0,9 ± 0,2 (p < 0,05) (табл. 2).

Исходные показатели кортизола в обеих группах достоверно не отличались: 350,1 ± 11,6 нмоль/л в I группе и 355,0 ± 13,0 нмоль/л во II группе (p > 0,05). Достоверное увеличение уровня кортизола до 557,3 ± 7,4 нмоль/л у больных I группы отмечено в 1-е сутки после операции, при этом у пациентов II группы средние показатели возросли до 458,3 ± 16,1 нмоль/л (p < 0,001). На 3-и сутки после операции уровень кортизола имел тенденцию к снижению, однако все же превышал дооперационные значения и достоверно не отличался между группами: 430,6 ± 16,8 нмоль/л в I группе и 393,5 ± 15,8 нмоль/л во II группе (p > 0,001). На 7-е сутки снижение продолжалось и средние значения составили 390,6 ± 16,1 нмоль/л в I группе и 377,2 ± 11,6 нмоль/л во II группе. Достоверных различий между группами также не наблюдалось (p > 0,001) (табл. 2).

Уровень гликемии у пациентов I и II групп до проведения оперативного вмешательства не отличался и составил 5,10 ± 0,08 и 5,10 ± 0,07 ммоль/л соответственно (p > 0,05). В 1-е сутки выявлено повышение уровня глюкозы в обеих группах с достоверным различием по сравнению с исходными и уровень гликемии у пациентов I группы (5,90 ± 0,05 ммоль/л) был достоверно выше, чем во II группе (5,40 ± 0,08 ммоль/л) (p < 0,001). Концентрация глюкозы сохранялась выше исходного значения и на 3-и сутки и по-прежнему выше в I группе (5,60 ± 0,07 ммоль/л), чем во II группе (5,20 ± 0,06 ммоль/л) (p < 0,001). К 7-м суткам средние значения были близки к дооперационным и достоверно не отличались между группами: 5,10 ± 0,08 и 5,0 ± 0,1 ммоль/л соответственно (p > 0,05).

Содержание инсулина в сыворотке крови до коррекции деформации позвоночника между группами достоверно не отличалось: 11,1 ± 0,6 мкЕД/мл в I группе и 10,9 ± 0,5 мкЕД/мл во II группе (p > 0,05). В 1-е сутки выявлен рост среднего значения уровня инсулина. В I группе этот показатель составил 12,3 ± 0,9 мкЕД/мл, во II группе — 14,7 ± 0,4 мкЕД/мл (p < 0,001). На 3-и сутки в I группе уровень инсулина был 9,7 ± 0,7 мкЕД/мл, во II группе — 12,9 ± 0,6 мкЕД/мл (p < 0,001). К 7-м суткам наблюдения показатели составили 10,8 ± 0,5 и 11,3 ± 0,4 мкЕД/мл соответственно (p > 0,001) (табл. 2).

Исходные показатели кортизола в обеих группах находились в пределах нормальных величин и достоверно не отличались. Заметное увеличение уровня кортизола у больных первой группы соответствовало периоду наибольшей выраженности болевого синдрома. В то же время у пациентов второй группы средний показатель уровня кортизола приблизился к дооперационному уже на 3-и сутки, что свидетельствует о весьма умеренной активации функции коры надпочечников на фоне проводимого эпидурального обезболивания.

На всех этапах исследования уровень средних значений глюкозы крови не превышал верхнюю границу нормальных значений, что связано с адекватным подавлением гликемического ответа на хирургическое вмешательство. Необходимо отметить, что на этапах исследования гликемия у больных второй группы подвергалась меньшим колебаниям.

Уровень инсулина сыворотки крови колебался в пределах допустимых значений.

Не отмечено ни одного случая инфекционных осложнений и неврологического дефицита, связанных с использованием эпидурального катетера.

Выводы

1. Продленная эпидуральная анальгезия достоверно снижает уровень эндокринно-метаболического ответа в послеоперационном периоде по сравнению с использованием опиоидов.

2. Продленная ЭА обеспечивает высокую степень антиноцицептивной защиты после хирургических вмешательств по поводу коррекции сколиотической деформации позвоночника.

3. Продленная эпидуральная анальгезия может быть предложена в качестве метода выбора для обезболивания пациентов с деформацией позвоночника в послеоперационном периоде.