Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (49) 2013

Вступ

Серед методів загальної анестезії у хворих із політравмою найбільш раціональним виявляється внутрішньовенний програмований наркоз із використанням міоплегії та штучної вентиляції легень (ШВЛ). Запропоноване поєднання дозволяє оптимізувати параметри центральної гемодинаміки, забезпечити достатній рівень антиноцицептивного захисту та потенціює адаптаційно-компенсаторні можливості організму в умовах шокогенної ситуації.

Важливою проблемою та завданням інтенсивної терапії хворих на травматичну хворобу є прогнозовані етапні кроки ранньої реабілітаційної стратегії, одним із яких є скорочення строків штучної вентиляції легень та переведення на самостійне дихання із подальшою екстубацією при максимальному рівні свідомості та збереженні досягнутої кардіореспіраторної компенсації.

Не менш важливим етапним завданням ранньої реабілітації хворих із політравмою є відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту (МЕФ ШКТ).

Мета — підтвердити ефективність використання Гліатиліну (холіну альфосцерату) для скорочення строків ШВЛ, виключення так званої ранньої екстубації у хворих із травматичною хворобою в клініці політравми.

Вивчити закономірності впливу Гліатиліну на МЕФ ШКТ при його використанні у хворих із поєднаною абдомінальною травмою в клініці політравми.

Матеріали і методи

У групу спостереження Г-1 увійшли постраждалі з травматичною хворобою в клініці політравми — 33 потерпілі, всього 21 чоловік та 12 жінок віком від 20 до 82 років. У контрольну групу (Г-2) увійшли 23 потерпілі (16 чоловіків та 7 жінок віком від 26 до 66 років).

Критеріями включення як у групу спостереження, так і в контрольну групу були: гострий (шоковий) період травматичної хвороби, використання внутрішньовенного програмованого наркозу з міо­плегією та штучною вентиляцією легень, досягнута кардіореспіраторна компенсація, відсутність протипоказань для переведення на самостійне дихання з подальшою екстубацією хворого. Критеріями виключення були: декомпенсований травматичний шок, тяжка черепно-мозкова травма, синдром гострого пошкодження легень, всі інші показання для подовженої ШВЛ.

В усіх хворих, які були включені в групу спостереження, окрім базової терапії в ранньому післяопераційному періоді був використаний Гліатилін у початковій дозі 1000 мг внутрішньовенно краплинно протягом 30 хвилин, із подальшим призначенням 1000 мг 2 рази на добу.

У хворих основної групи використовувалася лише базова терапія.

Нами були виділені: 1) час появи перших ознак свідомості (від переведення у ВІТ), хвилин; 2) час відновлення свідомості та встановлення продуктивного контакту (від переведення у ВІТ), хвилин; 3) час появи перших рухів у кінцівках (від переведення у ВІТ), хвилин; 4) час відновлення рухової активності у кінцівках (від переведення у ВІТ), хвилин; 5) час появи перших дихальних рухів через інтубаційну трубку (від переведення у ВІТ), хвилин; 6) час відновлення самостійного дихання через інтубаційну трубку (від переведення у ВІТ), хвилин; 7) час екстубації (від переведення у ВІТ), хвилин. Рівень свідомості оцінювався в динаміці комплексно з використанням шкали коми Глазго та шкали рівня седації Ramsay.

Функція зовнішнього дихання (ФЗД) оцінювалася за допомогою раніше вказаних часових критеріїв. Як інтегральний показник оксигенації та мікроциркуляції використовувалася сатурація гемоглобіну киснем — SO₂ (моніторинг проводився за допомогою системи «ЮМ-300»). Крім того, вибірково були досліджені РО₂ та РСО₂.

У групі спостереження (Г-1, n = 33) у 27 хворих (19 чоловіків та 8 жінок) мали місце ушкодження органів черевної порожнини (розриви, ушкодження паренхіматозних органів у 19 випадках; розриви, ушкодження брижі, десерозація кишечника у 10 випадках; у 4 випадках мали місце позачеревні гематоми, що випорожнювалися в черевну порожнину), це потребувало проведення лапаротомії з відповідним рівнем хірургічної корекції. Ці 27 хворих становили групу постраждалих (Г-1^І) з поєднаною абдомінальною травмою, дані моніторингу МЕФ ШКТ яких також наведені в даному спостереженні.

Оцінка МЕФ ШКТ виконувалася за допомогою авторського «Способу оцінки моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту», що є інформативним, неспецифічним способом оцінки функціонального стану ШКТ із точки зору її компенсації; дає змогу його чіткого цифрового вираження з можливістю подальшого статистичного обліку.

Всі виміри для адекватності статистичного обліку проводили в одні й ті самі часові інтервали, а саме перед кожним кратним уведенням Гліатиліну з інтервалом у 12 годин та після нього. Спостереження проводили протягом 5 діб. Відповідно порівнювалися два функціональних стани ШКТ — до та після.

Імовірність розбіжностей між показниками в різних групах і на різних етапах оцінювали за допомогою непараметричного методу — критерію знаків. Оцінка розбіжностей виконувалася з довірчою імовірністю 0,95 (рівень значущості p дорівнює 0,05).

На етапах спостереження додатково використовували критерії ефективності від безпосереднього введення холіну альфосцерату та його курсової дози (D першого порядку — коефіцієнт приросту (лінійний та базовий)).

Отримані результати та їх обговорення

Використання Гліатиліну (холіну альфосцерату) більше ніж вдвічі дозволило зменшити строки подовженої ШВЛ у хворих на травматичну хворобу, які увійшли в групу спостереження, порівняно з основною групою. У переважної більшості хворих у групі спостереження переведення на самостійне дихання та подальша екстубації були пов’язані з першим уведенням Гліатиліну. В усіх хворих групи спостереження (дані подані в табл. 1) підвищення рівня свідомості чітко корелювало з нормалізацією нервово-м’язової провідності, що дозволило виключити феномен так званої ранньої екстубації. Використання Гліатиліну жодного разу не викликало небажаних ефектів.

Динаміка змін SO₂ відповідно до етапів дослідження наведена в табл. 2.

SO₂ на початку спостереження практично однакова у хворих Г-1 та Г-2, подальша її динаміка відповідно до етапів моніторингу підкреслює рівень кардіореспіраторної компенсації, свідомості та можливості продуктивного контакту.

При використанні Гліатиліну (холіну альфосцерату) у хворих із травматичною хворобою в клініці політравми для скорочення строків ШВЛ нами були отримані окрім вищезазначених ефектів неочікувані результати.

МЕФ ШКТ у Г-1^І, n = 27, під час надходження хворих до лікарні була на рівні декомпенсації (–4,2 ± 1,0; M ± s), а на момент переведення з операційної оцінювалася ще нижче (–5,7 ± 0,47; M ± s), однак уже на фоні перших введень Гліатиліну її стан вірогідно поліпшувався (p < 0,05).

З 2–3-ї доби МЕФ ШКТ вже була в стані помірної компенсації, а на 4–5-ту добу повністю відновлювалася, причому жоден хворий не одержував додаткової медикаментозної терапії для підсилення перистальтики. Треба зазначити, що вказані зміни чітко пов’язані з кратними введеннями Гліатиліну, причому ефект від кожного подальшого введення препарату поступово знижувався при стабільному відновленні МЕФ ШКТ. Про це свідчать критерії ефективності DЕГ та DБЕГ відповідно — ефективність безпосередньо кожного з уведень препарату та ефективність дослідженого курсу терапії Гліатиліном (табл. 3).

Крім того, треба зазначити, що в усіх постраждалих повністю відновлювалася МЕФ сечового міхура.

Висновки

1. Використання Гліатиліну (холіну альфосцерату) є етіопатогенетичним та вельми ефективним для скорочення строків ШВЛ, виключення так званої ранньої екстубації у хворих із травматичною хворобою у клініці політравми, при відсутності показань до подовженої ШВЛ.

2. Гліатилін (холіну альфосцерат) може використовуватися на тлі комплексного лікування травматичної хвороби в клініці політравми з метою профілактики і лікування порушень моторно-евакуаторної функції ШКТ.

3. Використання Гліатиліну (холіну альфосцерату) у хворих із травматичною хворобою є не тільки ефективним, але й безпечним та не викликає ускладнень та небажаних ефектів.

4. Використання Гліатиліну (холіну альфосцерату) у хворих із травматичною хворобою має дуже широкі показання, дозволяє уникнути поліпрагмазії у вирішенні багатьох етапних завдань ранньої реабілітаційної стратегії та потребує подальших досліджень.