Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (49) 2013

Вступ

Основною причиною тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) вважається тромбоз глибоких вен (ТГВ), що є основним фактором у механізмі розвитку постфлебітичного синдрому (ПТФС) і часто призводить до набряку, хронічного болю, розвитку трофічних змін м’яких тканин нижніх кінцівок аж до появи трофічних виразок, що призводить до інвалідизації пацієнтів [2, 3, 5, 6]. Частота ТГВ за даними ВООЗ становить 160 спостережень на 100 тисяч населення, а фатальні ускладнення тромбозу у вигляді ТЕЛА становлять 50 спостережень на 100 тисяч населення. У запобіганні ТЕЛА постановка кава-фільтру протипоказана, за винятком деяких станів.

Серед причин виникнення ТГВ нижніх кінцівок мало уваги приділяється проблемі синдрому Мея — Тернера, який часто недооцінюють як фактор виникнення тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок [11].

Не до кінця вивченими залишаються можливості ультразвукового дуплексного сканування судин (УЗДС) як найменш інвазивного, порівняно дешевого та мобільного методу діагностики [1, 4–6, 9].

До теперішнього часу розглядаються три підходи до лікування ТГВ: оперативий, консервативний та тромболізис [1, 4–6, 8–10]. З розвитком ангіографії та ендоваскулярної хірургії стали можливими малоінвазивні оперативні втручання з попередження та лікування ілеофеморального тромбозу шляхом стентування венозними стент-системами [11].

Мета

Провести аналіз результатів оперативного та консервативного лікування ТГВ та порівняти особливості перебігу посттромбофлебітичного синдрому при різних методах лікування.

Матеріали та методи

Під спостереженням знаходились 153 пацієнти: 99 (64,7 %) жінок та 54 (35,3 %) чоловіки, вік становив 48 ± 12 років. Перед початком лікування тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії виявлена у 32 (29,9 %) спостереженнях.

Оперативні втручання з приводу флотуючого тромбу стегнової вени (СВ) виконані в 61 спостереженні: видалення флотуючої головки тромбу та перев’язка СВ нижче впадіння глибокої вени стегна — у 39 (63,9 %) спостереженнях, видалення флотуючої головки без перев’язки СВ — у 22 (36,1 %). Консервативне лікування застосовували у 92 пацієнтів, з них системний тромболізис провели 36 особам (39,1 %).

Обстеження пацієнтів проводили за допомогою програмованого етапного ультразвукового дуплексного сканування, під час якого вивчали характер ураження венозної системи до початку лікування та особливості перебігу процесів реканалізації, процеси формування патологічного рефлюксу, характеристики шляхів відтоку крові та вимірювали товщину підшкірної жирової клітковини на стегні і гомілці в процесі перебігу ПТФС. УЗДС виконували за допомогою УЗ-сканерів Pro-focus фірми В-К Medical (Данія) та M5 фірми Mindray (Китай). Упродовж спостереження вимірювали окружність нижніх кінцівок на рівні середньої третини стегна, максимальну окружність гомілки та окружність дистального відділу гомілки над кісточками.

Клінічні прояви поділили на три ступені виникнення симптомів хронічної венозної недостатності (ХВН): легкий ступінь ХВН (відсутність трофічних змін шкіри, поява набряку після фізичної активності), середній ступінь ХВН (відсутність трофічних змін шкіри, постійно виражений набряк), тяжкий ступінь ХВН (наявність трофічних змін шкіри, постійно виражений набряк).

Обстеження пацієнтів проводили через кожні 6 ± 2 міс. Термін спостереження становив 2 роки ± 2,7 міс. у 75 пацієнтів, 5 років ± 7,4 міс. — у 54, 7 років ± 9,5 міс. — у 24 хворих.

Результати та обговорення

У перші два роки спостереження (2 роки ± 2,7 міс.) у пацієнтів після оперативного лікування (І група) легкий ступінь ХВН відмічений у 52 (85,2 %) спостереженнях, середній ступінь ХВН — у 9 (14,8 %), тяжкий ступінь ХВН не спостерігали. При контрольному УЗДС, через 2 місяці спостереження, функція клапанного апарату поверхневої стегнової вени збережена у 22 (36 %) пацієнтів, що пов’язуємо з ранніми термінами виконаної повної тромбектомії (5-та — 7-ма доба від початку захворювання). У двох пацієнтів при виконанні тромб­ектомії з лівої клубової вени не вдалося пройти в нижню порожнисту вену, що розцінено як синдром Мея — Тернера (операція доповнена накладанням надлобкового шунта).

Серед пацієнтів, яким проводили консервативне лікування (ІІ група), — легкий ступінь ХВН відмічений у 22 (39,2 %) спостереженнях, середній ступінь ХВН — у 12 (21,4 %), тяжкий ступінь ХВН — у 12 (21,4 %). Незадовільні результати прямо викликані пізніми строками початку лікування й неможливістю виконання більш радикальних втручань.

У пацієнтів, яким проводили тромболізис (ІІІ група), легкий ступінь ХВН відмічений у 28 (77,8 %) спостереженнях, середній ступінь ХВН — у 8 (22,2 %), тяжкий ступінь ХВН не спостерігали. Через 2 місяці спостереження функція клапанного апарату поверхневої стегнової вени збережена у 20 (55,6 %) пацієнтів, проте виявлені посттромбофлебітичні зміни сегментів глибокої вени стегна, гомілкових та суральних вен, що суттєво не впливали на флебогемодинаміку.

До кінця 5-го року спостереження регулярно з’являлись на повторні огляди 54 пацієнти, з них із І групи — 1 хворий, у якого виникла трофічна виразка на гомілці, що потребувала повторного оперативного лікування (операція Кокетта), 13 пацієнтам ІІ групи виконані реконструктивні операції на глибоких венах (транспозиція вени з клапанами — 7 (53,8 %), операція Пальма — 3 (23,1 %), операція Хюсні — 3 (23,1 %).

Всі пацієнти отримували комплексне лікування ХВН, що включало компресійну терапію, венотоніки, антикоагулянти, пневмопрестерапію.

Висновки

1. Оперативне лікування та тромболізис, виконані в ранні строки гострого венозного тромбозу, дозволяють запобігти розвитку ПТФС.

2. Консервативне лікування та рання реабілітація дозволяють зменшити ступінь ХВН.

3. Реконструктивні операції на глибоких венах дозволяють знизити прояви ХВН та покращити флебогемодинаміку.