Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (49) 2013

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из основных причин в структуре общей смертности в мире. Ежегодно от острого инфаркта миокарда (ОИМ) погибает около 12 млн людей [19]. Смертность населения Украины от заболеваний сердечно­сосудистой системы продолжает занимать первое место в структуре общей смертности (60 %). В нашей стране зарегистрировано более 6 млн пациентов с ИБС, среди которых более 35 % — больные стенокардией. Наиболее распространенным клиническим состоянием является стабильная стенокардия [1].

Одним из методов, позволившим совместно с агрессивной медикаментозной терапией снизить в последнее десятилетие смертность от ИБС, ОИМ в развитых странах Европы и США на 50 %, является первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) у больных с ОИМ и плановое ЧКВ у пациентов с хронической ИБС (ХИБС), стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий (КА). Сего­дня на основании всех последних международных рекомендаций неотложная механическая реперфузия острой окклюзии инфарктзависимой артерии является предпочтительным методом лечения пациента с ОИМ в сравнении с фармакологической (тромболизисом) [30]. Это обоснованно ввиду полного и стойкого восстановления коронарного кровотока после стентирования КА. В то же время неизвестно, ведет ли полное и стойкое восстановление кровотока в магистральной артерии к предотвращению либо абортированию процессов патологического постинфарктного ремоделирования, которое начинается уже в первые часы после окклюзии сосуда и, помимо некроза и апоптоза миоцитов, заключается в лавинообразной деградации и перестройке коллагенового и эластинового матрикса миокарда пораженного сосуда. В последнее время активно ведется поиск новых биомаркеров, благодаря которым мы можем уточнить прогноз пациентов и позитивный эффект реперфузии на процессы патологического ремоделирования матрикса.

Внезапное восстановление кровотока может привести к волне местной воспалительной активности и повреждению эндотелия и миокарда [21], так называемому реперфузионному повреждению, синдрому no reflow [20, 23, 32]. Механизм этого процесса еще до конца не выяснен, однако проведенные исследования указывают на то, что в мембранном повреждении участвуют свободные радикалы кислорода, внутриклеточная перегрузка кальцием и тканевое повреждение путем инфильтрации и активированных лейкоцитов [5, 28]. Практические методы диагностики no reflow, такие как оценка кровотока по классификации TIMI [27], миокардиальной микроциркуляции (Myocardial Blush Grade) [33], имеют большое прогностическое значение [24]. Дестабилизация и разрушение атеросклеротических бляшек — это ключевой момент, инициирующий возникновение ОИМ. Атеросклероз наряду с доминирующим нарушением обмена липидов — это прогредиентно прогрессирующий иммуновоспалительный процесс в сосудистой стенке. Нестабильность бляшек обусловлена аккумуляцией клеток воспаления и матриксных металлопротеиназ (ММП), которые способствуют деградации фиброзной крыши бляшки [15, 17]. Было доказано, что изменение активности ММП является независимым предиктором дестабилизации атеросклеротической бляшки [10, 31], постинфарктного ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) [9]. Матриксные металлопротеиназы представляют собой семейство цинксодержащих эндопротеаз, которые наряду с их ингибиторами (тканевые ингибиторы металлопротеиназ — ТИМП) играют важную роль не только в дестабилизации бляшки, но и в обеспечении баланса жизнедеятельности внеклеточного матрикса миокарда. ММП были классифицированы на четыре группы в зависимости от их субстратной специфичности. ММП­2 и ММП­9 известны как желатиназы, осуществляют деградацию коллагена IV типа, содержащегося в базальной мембране [15]. ММП принимают активное участие в процессе деградации внеклеточного матрикса [1, 7, 28, 31]. Выявление повышенных уровней ММП­2 и ММП­9 у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) стимулировало интерес к разъяснению их точной роли в прогрессировании и дестабилизации течения ИБС [7, 10]. Существует достаточно много данных о вариабельности концентрации ММП у больных с ИБС и ОКС, но подавляющее большинство результатов основано только на содержании ММП в плазме крови, без учета функциональной активности энзимов, имеющей определяющее патогенетическое значение. Многие исследователи [7, 12, 29] особое внимание также обращают на место и метод забора образца крови для оценки активности ММП как залог получения достоверной прогностической информации.

Цель настоящего исследования: выявление взаимосвязей между активностью ММП­2, ММП­9 и ТИМП в коронарном и системном кровотоке у пациентов с ХИБС и ОКС после успешного стентирования КА.

Материалы, методы и дизайн исследования

Критериями включения в исследование были наличие у пациента документированной ишемии миокарда (наличие стабильной стенокардии, положительные нагрузочные пробы, ишемические изменения на ЭКГ), значимого стеноза коронарных артерий (> 50 %) на коронароангиографии согласно классификации American Heart Association [18], технической возможности стентирования целевого поражения КА; для ургентных процедур: наличие ОКС с элевацией или без элевации сегмента ST: продолжительная загрудинная боль (> 20 мин), стойкая элевация сегмента ST более чем 2,0 мм как минимум в 2 соседних либо электрофизиологически сопряженных отведениях, повышение уровня МВ­фракции креатинкиназы не менее чем в 2 раза в сравнении с нормой. В исследование не включались пациенты с гиперчувствительностью или возможными противопоказаниями к применению одного из основных препаратов (ацетилсалициловая кислота (АСК), клопидогрель, контрастное вещество, материалы стента), при отсутствии гемодинамически значимых стенозов (> 50 % просвета сосуда), с противопоказаниями для проведения проб с физической нагрузкой, сопутствующими врожденными и приобретенными пороками сердца, тяжелой застойной сердечной недостаточностью, психическими заболеваниями, отказом от участия в исследовании.

Базу данных исследования составили пациенты с острым инфарктом миокарда, подвергшиеся успешному первичному чрескожному коронарному вмешательству со стентированием КА (n = 34), и группа пациентов с ХИБС, стенокардия напряжения II–IV функционального класса (ФК) (n =32), со стентированием КА в плановом порядке. В качестве контрольной была обследована группа здоровых доноров с низким риском развития ИБС (n = 17) подобного возраста, поскольку возраст является основной из переменных, влияющих на активность процессов протеолиза. Исследования были проведены в соответствии с этическими нормами, с письменного согласия пациентов.

Клиническое обследование включало оценку жалоб, сбор анамнеза основного заболевания и сопутствующей патологии, оценку антропометрических показателей (рост, вес, индекс массы тела (ИМТ)), ЧСС, ЭКГ, общеклинические анализы крови и мочи, липидограмму, уровень активности АЛТ, АСТ, MВ­КФК, креатинина плазмы крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле Cockroft — Gault, стандартное эхокардио­графическое исследование с определением размеров полостей сердца и фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ).

Для определения активности ММП­2, ­9 использовали плазму крови, взятую из коронарного и периферического венозного русла до и после реваскуляризации. Известно, что именно в самом плече нестабильной атеросклеротической бляшки синтезируется и содержится резерв ММП­9 — соответственно, локальная концентрация ММП должна быть здесь изначально выше, чем в периферической крови, и нести большую прогностическую информацию [7]. Ранее нами было установлено, что соотношение активности ММП в коронарном и периферическом русле у пациентов с ОКС больше, чем у пациентов с ХИБС [4].

Образцы крови забирались в охлажденные пробирки, содержащие EDTA­Na₂, из периферической вены, бедренной артерии, устья коронарной артерии путем ее интубации направляющим катетером. Забор образцов производился до, после процедуры реваскуляризации и через 7 дней. Образцы крови были центрифугированы при 3000 об/мин для отделения плазмы, которая незамедлительно помещалась в температуру –20 °С на неделю, а затем в –80 °С для дальнейшего исследования. Для подавления дальнейшего протеолиза in vitro в плазму сразу после забора крови добавляли ингибиторы протеолитических ферментов (EDTA). Разделение матриксных металлопротеиназ (ММП­2 и ­ММП­9) в плазме крови проводили с помощью электрофореза [22] в полиакриламидном геле. Присутствие и активность ММП­9 и ММП­2 определялись методом энзимографии [13]. Обработку результатов проводили с помощью компьютерной программы Videodensitometеr Sorbfil Version 1.8; данные оценивались в процентах активности, за норму взята 100% активность пула плазмы лиц контрольной группы. Статистический анализ данных [3] проводили с помощью пакета программ Statistica 7.0 (StatSoft, США). Поскольку показатели имели нормальное распределение, описательная статистика подавалась в виде арифметического среднего и стандартного отклонения. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена применялся для оценки линейной связи между рангами значений двух количественных показателей. Статистически достоверными считали различия p < 0,05.

Большинство пациентов имели более одного фактора риска: сахарный диабет, гиперлипидемию, артериальную гипертензию, избыточный вес, курение. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1. Все подгруппы пациентов были сопоставимы по основным клиническим признакам, уровню липидов, ФВЛЖ. Среди больных доминировали пациенты мужского пола (83,3 %). Возраст пациентов колебался от 48 до 82 лет (55,4 ± 15,2 года), длительность клинических проявлений ИБС составила 30,4 ± 6,3 месяца, пациенты с длительностью заболевания более 6 месяцев составили 70,7 %. ИБС длительностью более 5 лет отмечена у 85 (88,5 %) человек. Наличие артериальной гипертензии более 140/90 мм рт.ст. при трех различных измерениях зафиксировано у 86 пациентов (89,5 %). Катетеризация с последующим стентированием ургентных больных с острым коронарным синдромом со стойкой элевацией сегмента ST проводилась в течение в среднем 4,0 ± 4,3 часа от начала симптомов.

Базисная медикаментозная терапия была назначена всем пациентам при госпитализации согласно действующим стандартам Украинской ассоциации кардиологов и Европейского общества кардиологов [2, 30] и включала антитромбоцитарную терапию (АСК, клопидогрель), статины, ИАПФ/БРА, b­адреноблокаторы, нитраты. Основанием для стентирования КА у больных с ХИБС было наличие гемодинамически значимого стеноза (более 50 % магистральной коронарной артерии или доминирующей боковой ветви). Непосредственные результаты вмешательства в группе ХИБС считали удовлетворительными в случае исчезновения приступов стенокардии; снижения ФК стенокардии, отсутствия ишемии при нагрузочном тестировании либо повышения толерантности к физической нагрузке; отсутствия повторного ИМ, повторных вмешательств на стентированном сегменте, аортокоронарном шунтировании, смерти, тяжелых аритмий; также учитывали ангиографические признаки успешности процедуры. Успешность непосредственных результатов достигла 83,5 %. В группе пациентов с ОКС критериями успешности процедуры ЧКВ считали интраоперационную регрессию болевого синдрома, резолюцию подъема сегмента ST, восстановление миокардиального кровотока до уровня II–III по классификации TIMI [27] — прирост 65 % и Myocardial Blush Grade [33] — 40 %.

Результаты и обсуждение

Уровни активности ММП­9 в коронарной артерии до и после процедуры были достоверно выше у больных с ОКС, чем таковые у пациентов с ХИБС (до процедуры — 392,5 ± 24,0 % против 298,2 ± 56,0 %, после процедуры — 267,1 ± 32,0 % против 240,0 ± 43,2 %; р £ 0,05). Возможно, это связано с тем, что ММП играют ключевую роль в патогенезе ОКС путем нарушения фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки с последующим ее разрывом [16, 26]. Семейство ММП, в особенности ММП­9, выявлено в плече атеросклеротической бляшки человека [8], причем у пациентов с ОКС чаще, чем с ХИБС [11]. Следовательно, у пациентов с ОКС концентрация ММП должна быть несколько выше, чем у пациентов, у которых атеросклеротический процесс протекает стабильно.

У пациентов с ОКС наблюдалось достоверное резкое снижение уровня активности ММП­9 после успешной процедуры реваскуляризации, который постепенно нормализовался к моменту выписки как в интракоронарном, так и в системном кровотоке (рис. 1, табл. 2), что свидетельствует в пользу ранней и успешной реперфузии миокарда, и, как следствие, сохранение структуры внеклеточного матрикса и уменьшение размеров последующего постинфарктного ремоделирования миокарда левого желудочка.

У пациентов с ХИБС, как и предполагалось, изменения активности ММП­9 до процедуры были ниже, а после вмешательства носили характер стойкой тенденции (298,2 ± 23,0 %, 217 ± 18 %, р = 0,348), что согласуется с данными исследования М. Kaartinen, в котором у пациентов с ХИБС в составе атеросклеротических бляшек КА содержание ММП­9 было гораздо ниже, чем у пациентов с ОКС [11].

У пациентов с ОКС наблюдалось достоверное снижение активности ММП­2 в периферическом русле (p = 0,03), у пациентов с ХИБС изменения носили характер тенденции (p = 0,057). В обеих группах было выявлено достоверное повышение отношения активности ММП­9/ММП­2 (p = 0,007). ММП­2 является энзимом, способным потенцировать адгезию и агрегацию тромбоцитов [25]. Некоторые исследования [6, 25] показывают, что ММП­2 сама может содержаться в тромбоцитах и количества активной ММП­2, высвобождаемой активированным тромбоцитом, достаточно для потенцирования дальнейшей активации тромбоцитов и повышения общего тромботического риска. Уровни ­ТИМП­1 были умеренно повышены у всех пациентов с ОКС, однако достоверного изменения, связанного с процедурой реваскуляризации, не наблюдалось. В группе пациентов с ХИБС уровни ТИМП­1 были достоверно ниже, чем у пациентов с ОКС до реваскуляризации (167,1 ± 86,7; 106,1 ± 46,6; p = 0,003) и после процедуры (168,5 ± 79,2; 94,0 ± 33,6; p £ 0,005). ТИМП являются эндогенными ингибиторами и важными регуляторами активности ММП. Ряд экспериментальных исследований показал, что снижение экспрессии или повышенный расход ТИМП может создать дисбаланс между ТИМП и ММП в миокарде, что ведет к ишемическому реперфузионному повреждению и патологическому ремоделированию [14]. Более высокий уровень ТИМП у пациентов с ОКС свидетельствует об активации процессов протеолиза, остроте и скорости протекаемого процесса, так как экспрессия ТИМП увеличилась, однако процесс их потребления для соблюдения баланса системы протеолиза только начался. Уровень ММП­2 у пациентов с ОКС в периферическом русле достоверно отрицательно коррелировал с уровнем ТИМП­1 (р = 0,05), отрицательная корреляция с уровнем ММП­9 носила характер тенденции (р = 0,168).

Выводы

Успешная реваскуляризация миокарда снижает тромботический риск у всех пациентов с ИБС путем снижения уровня ММП­2.

Местная и системная деградация матрикса с высоким уровнем активности ММП­9, ММП­2 и ТИМП­1 характерна для всех пациентов с сердечно­сосудистой патологией.

Успешная процедура реваскуляризации приводит к немедленному снижению активности ­ММП­9, в особенности у пациентов с ОКС, способствуя более низкому уровню дальнейшего патологического ремоделирования сосудов и миокарда левого желудочка.