Журнал «Здоровье ребенка» 6(9) 2007

Цукровий діабет сьогодні називають неінфекційною епідемією ХХІ сторіччя. Це обумовлено тим, що останніми роками в усьому світі спостерігається зростання як захворюваності на цукровий діабет, так і поширеності його ускладнень. На сьогоднішній день в Україні зареєстровано більше 1 мільйона хворих на цукровий діабет, у тому числі майже 160 тис. хворих, які страждають від цукрового діабету I типу, серед яких 4,5 тис. дітей віком до 14 років і понад 3 тис. підлітків від 15 до 18 років [5, 6].

Цукровий діабет належить до числа тих захворювань, у генезі яких велику роль відіграють нейрогенні порушення. При цьому одним із найчастіших і ранніх ускладнень цукрового діабету є діабетична нейропатія. За даними різних авторів, вона діагностується у понад 50 % хворих на цукровий діабет, а в деяких випадках передує появі клінічних ознак захворювання [1, 2, 7]. При діабетичній нейропатії може уражатися як центральна, так і периферична нервова система. Проте одним із найчастіших проявів діабетичної нейропатії є периферична (дистальна симетрична полінейропатія). Діабетична полінейропатія (ДПН) значно погіршує якість життя хворих та є провідною причиною розвитку синдрому діабетичної стопи й ампутації кінцівки. Тому лікування та профілактика цього ускладнення цукрового діабету є однією з важливих проблем. Терапія ДПН базується, перш за все, на оптимальній компенсації метаболічних станів, поліпшенні обмінних та регенеративних процесів у тканинах та симптоматичному лікуванні (знеболювальні, протисудомні препарати, антидепресанти) [3].

Мета дослідження: визначити найбільш оптимальні схеми лікування діабетичної полінейропатії в дітей.

Матеріали і методи

Під нашим спостереженням перебували 184 дитини, хворі на цукровий діабет, віком від 10 до 18 років. Залежно від тривалості перебігу захворювання пацієнти були розподілені на три групи. У 1-шу групу ввійшли 56 хворих із перебігом цукрового діабету до 1 року, у 2-гу групу — 68 пацієнтів із тривалістю захворювання від 1 до 5 років, 60 хворих зі «стажем» цукрового діабету понад 5 років склали 3-тю групу. На момент обстеження всі пацієнти перебували в компенсованому або субкомпенсованому стані. Контрольну групу склали 20 здорових дітей, репрезентативних за віком та статтю.

Наявність діабетичної полінейропатії встановлювалася на основі скарг хворих та неврологічного огляду. Вираженість ДПН оцінювали за ступенем проявів симптомів за допомогою шкали нейропатичного симптоматичного підрахунку (НСП) та модифікованого нейропатичного дисфункціонального підрахунку (НДПм), за якою досліджують різні види чутливості (тактильної, больової, температурної, вібраційної) на рівні тильної поверхні великого пальця (табл. 1, 2) [1, 4].

Показник за шкалою НДПм від 0 до 1 бала свідчив про відсутність ДПН або наявність її початкових ознак, від 2 до 4 балів — про помірно виражену ДПН, 5 балів та більше — про виражену ДПН.

Неврологічне дослідження включало також проведення рефлексометрії та визначення часу відчуття вібрації (ЧВВ) на медіальній кісточці.

У випадках наявності у хворого парестезій, м’язових судом, зниження сухожильних (підошовного, колінного) рефлексів, порушення чутливості, больового відчуття при пальпації м’язів, зниження сили м’язів верхніх кінцівок діагностувалася гіпералгічна форма ДПН. Для псевдотабесдіабетичної форми ДПН були характерні також  такі порушення: пітливість, лущення шкіри, погіршення росту волосся, дистрофічні зміни нігтів, остеоартропатії [2].

При діагностиці у хворого ДПН призначався один із терапевтичних комплексів. Залежно від застосованої схеми терапії діти були розподілені на 3 групи. Як основний для терапії застосовувався препарат α-ліпоєвої кислоти (Еспа-ліпон). У 1-шу групу ввійшли 20 пацієнтів, у комплексному лікуванні яких використовувався препарат α-ліпоєвої кислоти Еспа-ліпон (Esparma). 2-гу групу склали 24 хворі, у комплекс терапії яких одночасно з Еспа-ліпоном включався препарат Нейрон (Мілі Хелскере Лімітед). Терапевтичний комплекс інших 22 пацієнтів (3-тя група) відрізнявся тим, що вітаміни групи В призначалися через 1 місяць від початку застосування α-ліпоєвої кислоти. Еспа-ліпон у всіх трьох групах призначався спочатку внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу в дозі 300 мг дітям до 12 років та 600 мг більш старшим протягом 10 днів, потім переходили на ентеральний шлях введення 1 раз на добу хворим до 12 років в дозі 400 мг, дітям від 12 років — в дозі 600 мг протягом 2 місяців. Препарат Нейрон застосовувався в дозі 1 таблетка на добу пацієнтам віком до 14 років, та 1 таблетка двічі на добу — більш старшим протягом 1 місяця.

Вибір цих препаратів був невипадковим. Фармакологічний ефект α-ліпоєвої кислоти грунтується на підтримці нормального енергетичного обміну та антиоксидантній дії. Даний препарат сприяє відновленню шваннівської клітини, знижує гіперінсулінемію, прояви інсулінорезистентності та потенціює дію інсуліну [1, 3, 8]. У свою чергу, препарат Нейрон, до складу якого входять вітаміни В₁, В₂, В₆, В₁₂, має нейротропну дію. При цьому тіаміну мононітрат (вітамін В₁) бере участь у всіх ключових метаболічних процесах нервової системи, серця, кров’яних клітин і м’язів, у процесах проведення нервового імпульсу в синапсах; рибофлавін (вітамін В₂) регулює окислювально-відновні процеси в обміні вуглеводів, білків і жирів; піридоксину гідрохлорид (вітамін В₆) необхідний для здійснення нормальної функції центральної та периферичної нервової системи; ціанкобаламін (вітамін В₁₂) впливає на процеси в нервовій системі (синтез РНК, ДНК, мієліну) й ліпідний склад цереброзидів і фосфоліпідів. Розроблена комбінація терапевтичних доз вітамінів В₁, В₂, В₆ і В₁₂ перевищує профілактичні в 12,5; 1,5; 20 і 5 разів відповідно.

Результати дослідження

Аналіз отриманих результатів показав, що клінічні прояви діабетичної полінейропатії мали 66 пацієнтів (36 %). При цьому в неврологічному статусі в 32 % випадків відзначалося зниження сухожильних рефлексів. Підошовний рефлекс був відсутній у 12 % дітей. Пропріоцепція, тактильна, температурна чутливості були зниженими в 28 % хворих. Відзначалася гіпералгезія на гомілках і стопах у 27 % хворих за типом високих шкарпеток і в 9 % випадків — за типом рукавичок. Сума балів за шкалою НСП у пацієнтів із проявами ДПН складала від 8 до 15. Оцінка неврологічних розладів за шкалою НДПм у 47 хворих відповідала помірній ДПН, у 19 — вираженій.

Серед форм периферичної полінейропатії домінувала гіпералгічна (42 хворі — 63,6 %), дещо рідше зустрічалася псевдотабесдіабетична (24 пацієнти — 36,4 %). Слід зауважити, що частота реєстрації ДПН зростала зі збільшенням «стажу» цукрового діабету. Причому вже на першому році захворювання клінічні прояви ДПН виявлені в 4 хворих (7,1 %), у групі пацієнтів із тривалістю цукрового діабету від 1 до 5 років симптоми ДПН мали місце вже в 24 пацієнтів (35,3 %), а при перебігу захворювання понад 5 років — у 38 дітей (63,3 %).

Незалежно від наявності клінічних проявів ДПН усім хворим проведено рефлексометрію; вимірювався час відчуття вібрації на медіальній кісточці (табл. 3).

Як свідчать дані табл. 3, час проведення рефлексу з ахіллова сухожилка у хворих на цукровий діабет поступово подовжувався залежно від збільшення тривалості захворювання, але статистичної значущості при порівнянні з показниками контрольної групи ці зміни набували тільки після 5 років перебігу цукрового діабету. Проте час відчуття вібрації вже на першому році захворювання мав вірогідні відмінності порівняно зі значеннями у здорових дітей та прогресивно скорочувався при більш тривалому його перебігу. Так, якщо у хворих 1-ї групи ЧВВ склав 12,1 ± 0,7 проти 14,2 ± 0,4 с у контролі (р < 0,05), то при «стажі» цукрового діабету понад 5 років даний показник становив 9,4 ± 0,3 с, що не тільки було меншим за значення здорових дітей в 1,5 раза, але й статистично відрізнялося від ЧВВ у пацієнтів із тривалістю захворювання до 1 року.

Відомо, що одне з провідних місць в патогенезі діабетичної полінейропатії займає гіперглікемія. Тому у своїй роботі ми проаналізували рівень глікозильованого гемоглобіну залежно від схеми застосованої інсулінотерапії. На момент обстеження 68 хворих (середня тривалість цукрового діабету склала 5,2 ± 0,7 року) одержували стандартну базально-болюсну терапію з використанням НПХ-інсулінів, у 59 пацієнтів (середня тривалість захворювання — 5,5 ± 0,7 року) інсулінотерапія проводилася із застосуванням аналогів людських інсулінів короткої та 24-годинної дії (тобто інсуліни гларгін та аспарт) та 57 дітей (середня тривалість захворювання 5,1 ± 0,9 року) отримували аналоги інсулінів — інсулін гларгін та глюлізин.

При цьому встановлено, що найбільш оптимальний контроль за перебігом цукрового діабету спостерігався в групі хворих, які застосовували аналоги інсулінів — інсулін гларгін та глюлізин. Рівень HbA1c в даній групі склав 8,2 ± 0,3 %, у той час як при використанні інсулінів гларгін та аспарт концентрація HbA1c коливалася в межах 9,5 ± 0,4 % (р < 0,05). Найгірші результати ми отримали в групі пацієнтів, які як базально-болюсну терапію отримували НПХ-інсуліни, — у них рівень HbA1c був найвищим (10,5 ± 0,6 %, р < 0,05).

Зіставлення показників часу проведення рефлексів та відчуття вібрації залежно від схеми застосованої інсулінотерапії також показало, що при використанні в лікуванні НПХ-інсулінів їх значення були найгіршими (табл. 4).

Дещо кращими були дані показники при застосуванні інсулінів гларгін та аспарт, але вони не набували вірогідної відмінності від аналогічних значень у хворих, які отримували НПХ-інсуліни. Навпаки, у групі пацієнтів, які отримували інсуліни гларгін та глюлізин, час проведення рефлексу майже не відрізнявся від цього показника у здорових дітей (0,29 ± 0,04 проти 0,27 ± 0,03 мс відповідно, р > 0,05), а ЧВВ, хоча і залишався скороченим (12,4 ± 0,5 с, р < 0,05), але максимально наближався до фізіологічних нормативів (14,2 ± 0,4 с).

У подальшій нашій роботі ми проаналізували ефективність трьох терапевтичних комплексів у лікуванні діабетичної полінейропатії в дітей.

Після закінчення курсів лікування виявилося, що в усіх 3 групах одержано позитивний результат. У більшості хворих зменшилися парестезії, оніміння кінцівок, міалгії тощо. Дослідження вібраційної, больової, температурної чутливості підтвердило вірогідність позитивної динаміки проявів діабетичної полінейропатії. Проте найбільший ефект після закінчення лікування виявився у хворих, які отримували третій терапевтичний комплекс. Підтвердженням цього є максимальне зниження в даній групі пацієнтів показників як нейропатичного симптоматичного підрахунку, так і модифікованого нейропатичного дисфункціонального підрахунку (табл. 5).

При проведенні рефлексометрії також виявилося, що максимально час проведення рефлексу зменшився та наблизився до значень у здорових дітей у групі хворих, що отримували 3-й терапевтичний комплекс (рис. 1). Саме в цій групі час відчуття вібрації на медіальній кісточці відновився з 11,4 ± 0,8 до 13,5 ± 0,4 с, тоді як при застосуванні інших терапевтичних комплексів ЧВВ на медіальній кісточці не перевищував 12,4–12,7 с.

Висновки

1. Ранні прояви діабетичної полінейропатії виникають уже на першому році захворювання з подальшим прогресуванням за каскадним типом.

2. Найбільш оптимальна компенсація цукрового діабету досягається при використанні аналогів людського інсуліну, а саме комбінації інсулінів гларгін та глюлізин.

3. Дані свідчать про необхідність включення в комплекс терапії дітей, хворих на цукровий діабет, препарату α-ліпоєвої кислоти (Еспа-ліпон) з подальшим підключенням комплексу вітамінів групи В.