Журнал «Здоровье ребенка» 6(9) 2007

Ausculta et perpende.

Виступаючи на ІІ Міжнародній конференції «Проблемні питання метаболічних розладів у дітей та підлітків» у вересні 2007 року, член-кореспондент НАН та АМН України, професор Іван Сергійович Чекман наголосив на тому, що «переоцінити важливість застосування амінокислот як метаболічних засобів неможливо» [19]. Повністю погоджуючись із цим твердженням, вважаємо за доцільне нагадати, що амінокислоти є значущими метаболітами будь-яких гомеостатичних процесів організму. Їх роль у підтримці життєздатності безмежна й різновекторна [12, 18].

Чимало років вивчаючи питання клініко-фармакологічних властивостей багатьох препаратів метаболічної дії, у даній публікації дозволимо собі надати результати власних більше ніж дворічних досліджень із використання амінооцтової кислоти — гліцину.

Актуальність таких досліджень полягає в тому, що сьогодні спостерігається значна поширеність психоемоційних розладів, пов’язаних із напруженим ритмом сучасного життя, а також зі зниженням стійкості до стресу в умовах дефіциту часу, надлишку інформації, внаслідок стрімкої урбанізації тощо [1, 2, 20]. Тому майже в усіх дітей із різноманітними хронічними захворюваннями спостерігається неспецифічний симптомокомплекс: скарги астеноневротичного характеру, дисфункції вегетативної нервової системи та трофічні зміни в будь-яких органах [4, 7]. Зміни в емоційній сфері в генезі психосоматичних розладів, викликаних стрес-впливами, є провідними [2, 6, 10]. Це обумовлено, з одного боку, роллю емоційного збудження як підсилювача реакцій на негативні втручання, з іншого — здатністю емоційного напруження до кумуляції. Чим потужніша та триваліша негативна емоція, тим більша вірогідність хронізації психосоматичних розладів та відповідного психологічного стану дитини [1, 5, 21, 22].

Важливим фактором патогенезу захворювань при емоційному стресі є накопичення в тканинах вільних радикалів, що призводить до активізації перекисного окислення ліпідів мембран різних клітин, перш за все в нейронах головного мозку. Наслідком останнього в центральній нервовій системі й насамперед у структурах лімбіко-ретикулярного комплексу є зміни чутливості нейронів до нейромедіаторів та олігопептидів. Це, у свою чергу, веде до формування вогнища «застійного» емоційного збудження у тканинах мозку, що викликає стійке порушення механізмів саморегуляції артеріального тиску, оновлення слизових оболонок ШКТ та підвищення проникності сполучнотканинних мембран у різних органах [11, 22, 23]. Емоційний стрес призводить до генералізованого розповсюдження симпатичних та парасимпатичних збуджень і спочатку проявляється змінами метаболізму в кардіоваскулярній, травній та інших системах організму [3, 5, 12, 18]. При цьому формується патологічний психовегетативний синдром [17], наслідком якого є збереження взаємозв’язків між порушеною мотиваційно-емоційною системою й неадекватним вегетативним супроводом [7, 10, 14]. Психоемоційні фактори можуть бути тригером у розвитку будь-якої патології, але й зворотно-соматичне захворювання, що виникло під впливом різних інфекційних, токсичних або аліментарних факторів, також негативно впливає на психіку хворої дитини. Вторинні психоневротичні нашарування погіршують перебіг основного захворювання, що створює так зване порочне коло [2, 4, 22, 23].

Отже, гліцин, або амінооцтова кислота (препарат Гліцисед), відноситься до замінних амінокислот. Вона є складовою синтезу лецитину, що, у свою чергу, є головним структурним компонентом фосфоліпідів. Тобто саме гліцин бере участь у цитопротективних процесах. Маючи ефект гальмівного медіатора, препарат блокує надмірну дію катехоламінів у разі їх гіперпродукції, тим самим захищаючи нервові клітини та зміцнюючи оболонки нейронів [3, 9]. Зазначена фармакологічна властивість гліцину переважно потенціюється на центральну та периферичну нервову систему, що пояснюється найбільшою природною концентрацією лецитину в цих структурах [10, 14].

Завдяки нормалізації співвідношення процесів збудження/гальмування у тканинах мозку гліцин справляє антистресогенну, стресопротективну та ноотропну дії [9, 11, 14]. Під впливом препарату відбувається підвищення розумової працездатності, що відображається в покращанні процесів мислення, концентрації уваги, сприймання та запам’ятовування інформації. Гліцин усуває психогенні невротичні, астенічні та депресивні стани, що перебігають із симптомами надмірної дратівливості, комунікативними розладами, агресією, порушенням сну тощо [1, 9, 11, 17].

Дія Гліциседу не обмежується лише вищеназваними властивостями. Препарат завдяки різноспрямованому метаболітному ефекту бере участь у процесах синтезу протеїнів та інших біологічно активних речовин. Амінооцтовій кислоті притаманні імуномоделюючі, репаративні й антацидні властивості. Крім того, вона має детоксикаційний ефект завдяки зв’язуванню низькомолекулярних токсичних речовин, зокрема альдегідів, кетонів та ін. [3, 10, 14].

Не менш важливою властивістю Гліциседу є відсутність протипоказань до його призначення, небажаних дій та можливість застосування, у тому числі й у дітей молодшого віку, як для монотерапії, так і в комплексному лікуванні [12, 18].

Дизайн дослідження

До відкритого дослідження нами залучений 191 пацієнт віком від 7 до 18 років. Комплекс обстеження, діагностика та лікування проводилися згідно з протоколами, регламентованими наказами МОЗ України [13]. Психоемоційний стан вивчали за допомогою стандартних якісних та кількісних оцінних методів, адаптованих до дитячого віку [11, 17].

Гліцисед призначався впродовж 14 діб по 0,1 г (1 таблетка) сублінгвально 3 рази на день. Підставою для вибіркового пролонгування терміну призначення препарату до 28 діб у тих же добових дозах стали наявність залишкових електрофізіологічних змін міокарда, каузальні епізоди підвищень артеріального тиску при не менше ніж триразових вимірюваннях у разі перевищування значень 95-го перцентиля згідно з міжнародними вимогами [16, 24], а також необхідність подальшого відслідковування психоемоційного, когнітивного та вегетативного стану досліджуваних хворих.

Електрофізіологічні показники серцевого м’яза визначалися за загальноприйнятими методами. Добове моніторування артеріального тиску проводилось на апараті Meditech-ABPM-04 (Угорщина, 2003 р.) із програмним забезпеченням Medibase та кількісним і якісним аналізом показників [8, 15].

Усі обстежені діти були поділені на 2 репрезентативні групи й одержували стандартну базову терапію згідно із затвердженими протоколами лікування основного та супутніх захворювань. До основної групи увійшов 121 пацієнт, до терапії яких був включений препарат Гліцисед. Контрольну групу склали 70 дітей, які одержували тільки базисне лікування.

Об’єктивізація отриманих даних проводилася на початку дослідження, на 14-й та 28-й дні спостереження. Результати оброблені статистично з використанням пакету програм Math CAD, аналізу бальної оцінки провідних клінічних симптомів й розраховуванням інтегрального показника патології (ІПП) та коефіцієнта порівняльної ефективності терапії (С.М. Макєєв, 1985).

Результати та їх обговорення

В анамнезі 78 % дітей мали місце психотравмуючі й конфліктні ситуації в сім’ї і/або школі. 55 % дітей склали групу пацієнтів, які часто хворіють. Тривалі поодинокі чи багатолокусні вогнища хронічної інфекції як ендогенні стреслімітуючі фактори були наявні майже в усіх пацієнтів (рис. 1). У 97,7 % дітей виявлена ЛОР-патологія, у 78 % — карієс, у 50 % — гельмінтози. Хронічні захворювання органів травлення, синдром подразненого кишечника (СПК), невиразкової диспепсії, моторно-евакуаторних розладів жовчовивідних шляхів, мальасиміляції визначались у 100 % досліджуваних, а вторинні незапальні ураження серцевого м’язи — у 69 % дітей. Отримані дані підтверджують точку зору інших авторів [7, 23] щодо великого значення екзогенних та ендогенних стресогенних факторів як причин порушення саморегуляції діяльності організму дитини, що відбувається на біохімічному, фізичному, психічному рівнях [17, 20].

З огляду на ці обставини при аналізі захворюваності в останні роки виявлено збільшення кількості психогенних за походженням соматизованих і хронічних психосоматичних порушень [9, 11]. Їх проявами є неврози з клінічною симптоматикою астенічного синдрому, краніоцефалгіями, порушеннями сну, легкою збудливістю, швидким психічним та фізичним виснаженням, психосоматичними розладами будь-якої системи [10, 14, 17]. Саме ці клінічні ознаки були діагностовані в 100 % досліджуваних.

Внаслідок об’єктивізації психоемоційного стану хворих виявлено різні форми невротичних та поведінкових розладів зі зниженням рівня концентрації уваги й гальмуванням запам’ятовування й зосередженості (табл. 1).

Рівні реактивної (РТ) й особистої тривожності (ОТ) на початку спостереження чітко відрізнялися серед хворих різної статі. Лише 24 % хлопчиків мали середній ступінь реактивної (зовнішньоспрямованої) тривожності, а переважна більшість (74 %) — низький. 55 % дівчаток були більш неспокійні, у 42 % діагностовано середній рівень, а в 3 % — високий рівень реактивної тривожності. Рівні особистої тривожності (щодо стану свого здоров’я, майбутнього) залежно від статі були такими: у 9 % хлопчиків і 3 % дівчаток був низький рівень ОТ; у51 та 45 % відповідно — середній, а 40 % хлопчиків і 52 % дівчаток мали високий рівень особистої тривожності.

Разом із цим нормальний рівень вегетативної реактивності мали 47 % хлопчиків та 43 % дівчаток. Асимпатикотонічний тип вегетативної реактивності (АСТВР) виявлений у 28 та 33 % хворих відповідно; гіперсимпатикотонічний тип вегетативної реактивності (ГСТВР) — у 25 % хлопчиків та 23 % дівчаток (рис. 2).

Після проведеного 14-денного лікування в основній групі порівняно з контролем спостерігалося більш вагоме покращання когнітивних процесів. У дівчаток основної групи показники концентрації уваги складали 0,90 ± 0,01 ум. од. порівняно з 0,86 ± 0,02 ум. од. (р = 0,057) у групі контролю. У хлопчиків 0,87 ± 0,01 ум. од. та 0,84 ± 0,02 ум. од. в групі контролю (р = 0,068). Зіставлення типів вегетативної реактивності з психологічними показниками (табл. 1) виявило, що у хлопчиків з асимпатикотонією рівень концентрації уваги в основній групі складав 0,84 ± 0,03 ум. од. проти 0,79 ± 0,04 ум. од. у групі контролю, із гіперсимпатикотонією — 0,83 ± 0,01 та 0,81 ± 0,02 ум. од. відповідно, а при нормотонічному типі вегетативної реактивності (НТВР) — 0,91 ± 0,02 і 0,88 ± 0,02 ум. од. (р < 0,01) відповідно. У дівчаток основної групи із ГСТ та НТВР показники становили 0,88 ± 0,02 та 0,93 ± 0,02 ум. од., а в групі контролю в пацієнтів з аналогічними типами реактивності — 0,84 ± 0,03 та 0,89 ± 0,02 ум. од. відповідно (р < 0,01). У дівчаток із асимпатикотонією також відзначалися кращі зміни показників концентрації уваги порівняно з групою контролю: 0,88 ± 0,04 та 0,84 ± 0,04 ум. од. відповідно (р < 0,01).

Після 14-денного лікування відзначено нормалізуючий вплив Гліциседу на стан вегетативної реактивності (рис. 2). Так, кількість хворих хлопчиків з асимпатикотонічним типом зменшилася до 13 %, із гіперсимпатикотонічним — до 8 %, а число пацієнтів з нормотонічним типом зросло до 80 %. Наприкінці лікування асимпатикотонічний тип реактивності визначався лише у 8 % дівчаток, гіперсимпатикотонічний — у 12 %, нормотонічний тип вегетативної реактивності — у 79 % дівчаток.

Крім того, фіксувалися зміни як проявів реактивної, так і особистої тривожності. Так, незалежно від статі спостерігалась позитивна динаміка стану у хворих із первинно високого до середнього рівня (рис. 3).

На фоні значущого загального зниження кількості хворих з обома типами тривожності серед дітей, які отримували Гліцисед, виявлено тенденцію до зменшення показників особистої тривожності як у хлопчиків, так і в дівчаток. Найбільш виражені результати фіксувалися в дівчаток із гіперсимпатикотонічним та нормотонічним типами вегетативної реактивності, а також у хлопчиків з асимпатикотонією (табл. 2).

Об’єктивізація провідних клінічних симптомів методом бальної оцінки дозволила визначити (табл. 3), що і дітей, у комплекс лікування яких було включено Гліцисед, регресія ознак захворювання відбувалася вдвічі швидше, ніж у контрольній групі. Інтегральний показник патології на 14-ту добу спостереження при використанні Гліциседу складав 0,90 ± 0,15, вірогідно (р < 0,05) відрізняючись від аналогічного показника в групі контролю (1,90 ± 0,11).

Оцінюючи інтегральну ефективність 2-тижневої терапії, слід підкреслити, що в пацієнтів основної групи дослідження вона вища в 1,54 раза порівняно з хворими групи контролю.

Подовження терміну застосування Гліциседу до 4 тижнів надало можливість подальшого відновлення психоемоційних, поведінкових та когнітивних функцій поряд із нормалізацією функціонального стану вегетативної нервової системи (рис. 4).

 У разі довготривалої терапії Гліциседом кількість хворих із нормотонією зросла до 71 % проти 45 % після двотижневого терміну приймання препарату. Кількість гіперсимпатоадренергічних реакцій зменшилась у 2,7 раза, а випадків асимпатикотонії — на 10 %. Порівняння вегетативного стану в групі контролю засвідчило сталість змін щодо стартових значень й вірогідну від’ємну значущість результатів порівняння з хворими, які отримували Гліцисед. Позитивна суб’єктивна динаміка психоемоційного самовідчуття хворих та опитування їх батьків засвідчували, що після 4-тижневого застосування Гліциседу відзначалося зменшення і/або зникнення дратівливості, занепокоєності, конфліктності, неадекватної поведінки, краніоцефалгій, кардіалгій, нормалізація сну, зростання розумової та фізичної працездатності. Об’єктивним підтвердженням цього є вірогідне зростання когнітивної здатності поряд зі зниженням рівнів як реактивної, так і особистої тривожності.

У групі контролю щоденні поведінкові емоційні реакції залишались однотипними щодо початкового періоду спостереження. А розумове зосередження, концентрація уваги, рівень запам’ятовування були вірогідно меншими, ніж у хворих, які отримували Гліцисед. Особиста тривожність й реактивна тривожність залишалися не лише в межах показників до лікування, але й вірогідно зростали щодо групи спостереження.

Електрофізіологічний стан міокарда (рис. 5), визначений за даними ЕКГ-дослідження, свідчив, що 28-денне приймання Гліциседу не змінює частоти серцевого ритму. Однак завдяки загальнометаболічній дії препарату нормалізується час електричної систоли (інтервал QT = -0,32″), відповідаючи подовженості інтервалу R-R (0,80″), що є проявом зменшення і/або усунення енергетично-динамічної недостатності серцевого м’яза. Опосередкованим підтвердженням покращання й механічної роботи серця виступає також повне відновлення систолічного показника як щодо початкового періоду, так і порівняно з пацієнтами (р < 0,05), які не отримували Гліцисед. Тобто, гальмуючи енергетичний дефіцит кардіоміоцитів, Гліцисед попереджує прогресування дистрофії міокардa.

На відміну від основної групи в групі контролю час електричної систоли, систолічний показник залишалися на рівні первинних значень, що є свідченням пролонгування клітинного енергодефіциту та недостатності терміну періоду реституції електрофізіології кардіоміоцитів, обумовлюючи подальший розвиток процесу в серцевому м’язі.

За результатами добового моніторування артеріального тиску (ДМАТ) у 51 дитини з групи потенційного ризику розвитку артеріальної гіпертензії в 29,4 % (15 дітей) діагностовано нормальний тип профілю добового артеріального тиску (ДАТ). 54,4 % хворих (28 дітей) мали нестабільний артеріальний тиск. У 9,8 % (5 пацієнтів) визначено лабільну форму артеріальної гіпертензії, а в 5,9 % (3 пацієнти) — артеріальну гіпертензію (табл. 4).

Наприкінці дослідження відносна кількість дітей із нестабільним АТ зменшилася на 31,9 %, а абсолютна — у 4 рази. Нормальний профіль ДАТ реєструвався на 31,6 % частіше порівняно з початковими даними. У разі артеріальної гіпертензії та лабільної її форми змін не зафіксовано. Середні значення показників ДМАТ як порівняно початковими даними, так і між статевими групами не мали статистично значущих відмінностей (табл. 5).

Кількість пацієнтів із підвищенням індексів часу (до лікування — 46 дітей, або 90 %) впродовж терапії знизилася (17 хворих, або 54, 4 %) в 1,65 раза (табл. 6).

Добовий індекс (ДІ) у більшості обстежених (61 %) відповідав стану dipper, залишаючись у межах норми (табл. 7).

Однак у 6 % випадків у дівчаток та у 32 % випадків хлопчиків ДІ до початку лікування коливався від 0 до 10 %, маючи моніторинговий профіль nоn-dipper. Останнє є свідченням недостатнього фізіологічно зумовленого зниження АТ у нічний період часу. Після 4-тижневого застосування Гліциседу зафіксовано відновлення нормального добового профілю АТ у 100 % обстежених із урегулюванням рівня нічного зниження показників та їх інверсією до dipper-кривої. Ілюстрація цього феномену — моніторингова крива (рис. 6) хворої В. (11 років) із нестабільним типом артеріального тиску.

Коефіцієнт варіації (табл. 8) діастолічного АТ у денний час виявлявся підвищеним у 40 % дівчаток та 81 % хлопчиків. Вночі відповідний показник перевищував нормальні рівні в 73 % хлопчиків і в 63 % дівчаток.

Через місяць лікування Гліциседом коефіцієнт варіації (КВ) ДАТ нормалізувався у всіх дівчаток та на 37 % знизилась кількість хлопчиків з початково високим КВ ДАТ. Серед хворих із первинно підвищеним КВ САТ мала тенденції до нормалізації фізіологічного стану як у денний, так і нічний проміжок часу. Середні показники КВ ДАТ після закінчення курсу терапії вірогідно зменшувалися вдень у хлопчиків з 19,1 ± 1,7 до 15,1 ± 1,2 % (p < 0,05) й уночі в дівчаток з 15,8 ± 0,8 і 12,4 ± 1,0 % порівняно з початковими дослідженнями. Зазначені ефекти, імовірно, пов’язані з властивістю Гліциседу впливати на периферичні a-рецепторні структури, що й обумовлює зниження периферичного опору судин, тим самим підвищуючи кровопостачання, у тому числі в серці, головному мозку та інших органах (рис. 7) [3, 11].

Отже, біологічно активні субстанції, до яких відноситься амінооцтова кислота (Гліцисед), мають профілактично-лікувальний ефект, що реалізується через фізіологічні механізми регуляції біохімічних реакцій й притаманні їм функції. Властивість метаболічних лікарських засобів, що відносяться до замінних амінокислот, може вважатися природною біокорекцією абсолютної чи відносної нестачі останніх. Гліцисед є незамінним компонентом у лікуванні будь-яких хронічних захворювань у дітей та підлітків.

Отож аuscultae et perpende...