Журнал «Здоровье ребенка» 6(9) 2007

Введение

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу, болезнь отсутствия пульса) встречается в различных регионах мира, чаще наблюдается в странах Азии (Япония, Индия). Частота неспецифического аортоартериита в год составляет 2,6 на 1 млн населения. Заболевание в основном развивается в возрасте от 11 до 20 лет, чаще болеют девочки [7].

Относительная редкость патологии становится одним из факторов, определяющих ее неузнаваемость, несвоевременность и неадекватность лечения, раннюю инвалидизацию больных, высокий риск смертельного исхода [6].

Неспецифический аортоартериит (M31.4) — системное заболевание, относящееся к группе системных васкулитов, представляет собой хронический гранулематозный артериит с преимущественным поражением аорты и ее основных ветвей, характеризующееся воспалительными и дистрофическими изменениями стенки аорты и отходящих от нее крупных артерий с их стенозированием, ишемией кровоснабжаемых ими органов, возможным внутриартериальным тромбообразованием [4]. Артериит Такаясу считается наиболее частым системным васкулитом у детей (третьим после пурпуры Шейнлейна — Геноха и болезни Кавасаки) [7]. Поражение, как правило, носит сегментарный характер и ограничивается устьями и проксимальными отделами отходящих от аорты ветвей. Кроме аорты и ее ветвей может поражаться легочная артерия и ее ветви [3].

Этиология заболевания неизвестна. Начало аортоартериита провоцируется перенесенными инфекционными заболеваниями (вирусными инфекциями, ангинами), переохлаждением, эмоциональными стрессами. В последние годы большое внимание уделяется воздействию на организм ксенобиотиков — чужеродных для организмов соединений (промышленные загрязнения, пестициды, препараты бытовой химии, лекарственные средства и т.п.), которые, попадая в значительных количествах в окружающую среду, могут воздействовать на генетический аппарат человека [2].

В патогенезе ведущая роль принадлежит иммунным нарушениям с развитием хронического иммунокомплексного воспаления стенки пораженных сосудов. В настоящее время большое внимание уделяется генетической предрасположенности к данному заболеванию. Имеются указания на сочетание болезни Такаясу с HLA-DR4 и антигеном В-клеток MВ3 [3].

Патогенез связан с иммунными реакциями замедленного типа. При гиперчувствительности данного типа сенсибилизированные лимфоциты при «встрече» с тканевым антигеном высвобождают фактор, ингибирующий миграцию макрофагов, что приводит к скоплению в просвете и в стенке артерий моноцитарных клеток с последующей их трансформацией в макрофаги. Последние, выделяя лизосомальные ферменты, вызывают повреждение артериальной стенки. Сами макрофаги превращаются в эпителиоидные и гигантские клетки, что лежит в основе образования гранулем [5].

Воспалительные изменения сосудистой стенки приводят к реактивному утолщению стенки сосудов с последующей эндоваскулярной облитерацией, нарушению внутрисосудистой гемодинамики, развитию тромбоза. При прогрессирующем течении заболевания нарастают признаки нарушения кровообращения в зонах пораженных сосудов, с развитием ишемии органов и тканей.

При гистологическом исследовании наружная оболочка сосудов представлена соединительнотканной муфтой в виде гиалинизированных пучков коллагена. Имеются очаги клеточного скопления, располагающиеся вокруг мелких сосудов, состоящие из лимфоидных, плазматических круглых клеток и полинуклеаров. Клеточные инфильтраты выявляются на границе наружной и средней оболочек. В vasa vasorum утолщен мышечный слой, отмечаются пролиферация и гиперэластоз средней оболочки. В ней также отмечается воспалительный процесс с клеточными инфильтратами из таких же клеток. Гладкие мышцы и эластические мембраны фрагментированы, между ними выявляется грануляционная ткань. В местах отсутствия эластической мембраны видны участки фиброза с накоплением кислых и нейтральных мукополисахаридов [3].

Клиника

В клинической картине выделяют две стадии — острую и хроническую.

Острая стадия заболевания характеризуется наличием общевоспалительного синдрома в виде субфебрилитета или немотивированных фебрильных «свечей», синдрома усталости, болей в мышцах и суставах при физической нагрузке, кожного синдрома (узловатая эритема, геморрагическая сыпь), расширения границ сердца, появления систолического, реже — диастолического шума, иногда наличием болей в животе. При лабораторном обследовании таких детей обращали на себя внимание умеренная анемия, диспротеинемия, увеличение уровня гамма-глобулинов, наличие С-реактивного белка. На протяжении многих месяцев определяется повышение СОЭ до 40–60 мм/ч. Часто при данной клинике выставляются диагнозы ревматизма, ювенильного ревматоидного артрита, сепсиса, туберкулеза. Ошибочные диагнозы в острой стадии заболевания выставляют в 94 % случаев.

Хроническая стадия характеризуется отсутствием пульса на одной или обеих руках, реже — на сонных, подключичных, височных артериях. Пациенты жалуются на боль и парестезии в конечностях, усиливающиеся при физической нагрузке, слабость в руках, приступы головокружения, нередко с потерей сознания. При офтальмоскопии обнаруживают изменение сосудов глазного дна (сужение, образование артериовенозных анастомозов и др.). Нередко в процесс вовлекаются коронарные артерии, что сопровождается симптоматикой ишемических приступов. Поражение брюшной аорты с почечными сосудами сопровождается клиникой вазоренальной гипертензии, с развитием нарушения функции почки вплоть до вторично сморщенной почки.

Неспецифический аортоартериит принято разделять на 4 типа:

— I тип — поражение ограничивается дугой аорты и ее ветвями;

— II тип — поражается нисходящая часть (грудной и брюшной отделы) аорты;

— III тип (смешанный) — наиболее частый, включает поражение дуги аорты и ее нисходящего отдела;

— IV тип — возможны поражения, характерные для первых трех типов в сочетании с артериитом ветвей легочной артерии.

Внутриорганные артерии при неспецифическом аортоартериите не поражаются. У детей в связи с медленным развитием болезни и сегментарным типом поражения обычно формируется хорошая коллатеральная сеть.

В зависимости от преобладания поражения участков сосудов, кровоснабжающих различные органы, выделяют ряд клинических синдромов в течении заболевания:

— Синдром недостаточности периферического кровотока: боли в одной или обеих руках с ощущением онемения пальцев встречаются при поражении подключичных артерий; боли в спине — при поражении позвоночных артерий.

— Кардиоваскулярный синдром обусловлен артериальной обструкцией и развитием коллатерального кровообращения. Наиболее часто отмечают признаки гипертрофии левого желудочка, реже — признаки миокардита, коронарита и ишемии миокарда.

— Цереброваскулярный синдром обычно наблюдают у больных с поражением дуги аорты и ее брахиоцефальных ветвей. Нередко неврологические нарушения являются первыми признаками неспецифического аортоартериита. Отмечаются головная боль, обмороки, нарушение мозгового кровообращения, ухудшение зрения.

— Абдоминальный синдром, проявляющийся приступами болей в животе (нередко с рвотой и диареей), наблюдают при поражении брюшной аорты и мезентериальных сосудов.

— Легочный синдром редко имеет клинические проявления, однако рентгенологически почти у 50 % больных выявляют деформацию сосудисто-интерстициального легочного рисунка, расширение корней, адгезивные изменения плевральных листков.

— Синдром артериальной гипертензии является следствием поражения почечных артерий, АД повышается через несколько месяцев после начала заболевания. Артериальная гипертензия регистрируется у 50–70 % больных. Существует несколько причин повышения артериального давления у больных неспецифическим аортоартериитом. Ведущую роль играет окклюзия почечных артерий с последующей реноваскулярной гипертензией. Особенностью неспецифического аортоартериита является стенозирование устья почечной артерии и более резкое развитие окклюзии сосуда на протяжении. С одинаковой частотой наблюдается одностороннее и двустороннее сужение почечных артерий, сочетающееся с изменением брюшного отдела аорты.

В хронической стадии заболевания лабораторные показатели изменены умеренно: повышенная СОЭ (20–40 мм/ч), лейкоцитоз, анемия, увеличение концентрации иммуноглобулинов. Заболевание медленно прогрессирует, с отдельными обострениями, проявляется признаками ишемии той или иной зоны.

Диагностика

При инструментальных методах обследования изменения на ЭКГ выявляются в виде гипертрофии левого желудочка, ишемии миокарда отдельных областей.

При ЭхоКГ-исследовании обнаруживается гипертрофия левого желудочка и нарушения его диастолической функции, неспецифические дегенеративные изменения аорты, митральная и трикуспидальная регургитация, аортальная регургитация, снижение сократительной функции миокарда, легочная гипертензия.

Допплер-ультразвуковой метод обследования полезен в выявлении поражения главных артериальных стволов, близких к сердцу, но часто не показывает поражения более периферических артерий. Карта допплер-ультразвукового исследования артерий больного неспецифическим аортоартериитом включает в себя изучение параметров сосудов, кровотока, их нормативные показатели (диаметр, толщина стенок, скорость кровотока, индекс резистентности).

Компьютерная томография — получение послойных поперечных изображений человеческого тела с помощью вращающейся вокруг него рентгеновской трубки. Она позволяет получить серию поперечных срезов аорты и устьев ее ветвей (подвздошных, брыжеечных, почечных артерий, чревного ствола, брахиоцефальных артерий), судить о состоянии их стенок, взаимоотношениях с окружающими тканевыми структурами. Для получения изображений артерий внутривенно при помощи автоматического шприца вводится неионный контрастный препарат. Визуализация осуществляется в артериальную фазу введения контраста с учетом времени его циркуляции.

Магнитно-резонансная томография сосудов дает возможность проводить их исследования без введения контрастных веществ в нескольких взаимно перпендикулярных плоскостях. Разработаны программы, предназначенные для изучения сосудистых структур, нацеленные на усиление сигнала потока крови с одновременным погашением сигнала от неподвижных тканей. Для получения МР-изображения более высокого качества рекомендуется исследование на фоне введения контрастных средств (парамагнетиков).

На ранних этапах заболевания большую помощь в диагностике оказывает ангиография. Ангиографическое исследование выявляет типичные сосудистые изменения аорты, ее ветвей или больших артерий в проксимальных отделах верхних или нижних конечностей (чаще всего фокально-сегментарные, стенозирующие или окклюзирующие изменения, неровность контуров сосудов, локальные сужения их, неравномерность и отсутствие заполнения одной или нескольких артерий). Ангиография является завершающим этапом диагностики, так как этот метод исследования до сегодняшнего дня остается золотым стандартом.

Лечение

В зависимости от активности воспалительного процесса назначают средние дозы глюкокортикоидов (преднизолон по 1–2 мг/кг массы тела) в течение 1,5–2 месяцев с постепенным снижением до поддерживающей дозы (10 мг/сут.).

При низкой активности воспалительного процесса, хроническом течении заболевания показано применение аминохинолиновых препаратов (делагил по 0,25 г или плаквенил по 0,2 г 1 раз в сутки).

В качестве базисной терапии при неспецифическом аортоартериите в настоящее время целесообразно использовать метотрексат. Основанием для использования метотрексата при неспецифическом аортоартериите явился тот факт, что он, помимо иммунодепрессивных свойств, обладает антипролиферативным действием. Оптимальными являются дозы метотрексата 7,5–10 мг/м² стандартной площади поверхности тела 1 раз в неделю. Продолжительность лечения — до 2 лет.

В качестве вспомогательных медикаментозных средств применяют сосудистые препараты, антикоагулянты, по конкретным показаниям — сердечные гликозиды и гипотензивные средства. В отдельных случаях необходимо хирургическое вмешательство с пластическим замещением резко суженных участков артерий или созданием искусственного обходного пути кровотока [1].

Без адекватного лечения болезнь прогрессирует с периодическими обострениями и ухудшением кровообращения в пораженных областях. Основные причины смерти — сердечная декомпенсация, расстройства мозгового кровообращения, почечная недостаточность.

Учитывая то, что заболевание встречается редко и его диагностика затруднена, приводим собственное наблюдение.

Больная З., 1988 г. р., считает себя больной с мая 1999 г., когда после перенесенной краснухи у девочки появились головокружения, слабость. При амбулаторном обследовании обнаружены эпизоды повышения артериального давления до 150/90 мм рт.ст. В июне 1999 г. прошла курс стационарного обследования, был выставлен диагноз вегетативной дисфункции, получала адекватное диагнозу лечение. В августе 1999 г. внезапно появились такие симптомы: нарушение сознания, парез мимических мышц, мышц верхних конечностей, расстройство функции дыхания, констатировано повышение давления до 220/120 мм рт.ст. С диагнозом нарушения мозгового кровообращения на фоне гипертензии госпитализирована в реанимационное отделение, где получала курс интенсивной терапии. После улучшения общего состояния консультирована в НИИ сердечно-сосудистой хирургии, где был выставлен диагноз врожденного порока сердца, коарктации аорты, открытого баталова протока, однако после проведения зондирования полостей сердца этот диагноз был снят. Девочка направлена на обследование в НИИ нефрологии и урологии АМН Украины, где была обнаружена вторично сморщенная почка справа, по поводу чего прооперирована в 1999 г. После проведения нефрэктомии отмечалась стабилизация артериального давления на нормальных цифрах, однако появились стабильные изменения в анализах крови — повышение СОЭ до 50 мм/ч, умеренный нейтрофилез с нормальным количеством лейкоцитов. В апреле 2000 г. ребенок впервые поступил в ДКБ № 1 г. Киева с жалобами на периодическую слабость, периодические головные боли, которые связывались с переменой погоды, непостоянную субфебрильную температуру во второй половине дня, стабильные изменения в анализах крови. При поступлении общее состояние мало нарушено. Правильного телосложения, слегка пониженного питания. Отмечалась бледность кожных покровов с румянцем на щеках. Обращало на себя внимание отсутствие пульса на всех периферических сосудах, АД (100/63 мм рт.ст.) с трудом определялось на правой руке, на левой ноге — 95/58 мм рт.ст. На левой руке и правой ноге давление не определялось. Перкуторно над легкими определялся легочной звук, дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости: правая — правый край грудины, верхняя — 2-е ребро, левая — на 1,5 см влево от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены, «машинный» систолический шум с максимальной интенсивностью на основании сердца, систолический шум в левой подлопаточной области, сосудистые шумы над сонными артериями, в брюшной полости. Печень и селезенка не увеличены. В анализе крови: гемоглобин — 100 г/л, эр. — 3,5 х 10¹²/л, лейк. — 6,5 х 10⁹/л, п. — 2 %, с. — 56 %, э.— 1 %, м. — 2 %, л. — 39 %, тр. — 241 х 10⁹/л, СОЭ — 52 мм/ч. В биохимических показателях отмечалось повышение уровня общего белка крови до 85 г/л, гипергаммаглобулинемия за счет α₂-фракции, СРБ +++, серомукоид — 0,48 усл. ед., РФ отр., ЛЕ-клетки — отр., ЦИК — в пределах нормы, антитела к 2-спиральной ДНК — отрицательные, аутоантитела против клеточного ядра (ANA) — титр положительный, против митохондрий, гладкой, сердечной, скелетной мускулатуры — отрицательные.

ЭКГ (рис. 1): синусовый ритм, частота — 83 уд./мин, нормальное положение электрической оси сердца, признаки умеренной гипертрофии левого желудочка. ЭхоКГ:  пролапс митрального клапана до 5 мм с митральной регургитацией 1-й ст., признаки диастолической дисфункции правого и левого желудочка 1-го типа. Отмечается увеличение скорости кровотока в выходном отделе легочной артерии (рис. 2а, б).

УЗИ щитовидной железы: без патологии. УЗИ брюшной полости: патологических изменений не обнаружено. УЗИ почек: расщепление чашечно-лоханочной системы слева, отсутствие правой почки.

Рентгенография грудной клетки и шейного отдела позвоночника: без патологии.

Проведены консультации специалистов. Окулист: Vis 1,0/1,0 Dev 0. Передний отдел глаз, среды не изменены, глазное дно — полнокровные вены. Невропатолог: очаговых неврологических изменений, общемозговых и ликвородинамических нарушений не обнаружено.

В процессе клинического обследования девочке был выставлен диагноз: неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу), хроническое течение с поражением крупных сосудов, степень активности 3. Состояние после нефрэктомии справа.

Девочке назначены НПВС, метотрексат, преднизолон, курантил, трентал, кавинтон, поливитамины, препараты кальция. В процессе лечения острофазовые показатели нормализовались, что свидетельствовало о купировании активности воспалительного процесса.

Ребенок направлен на обследование в Институт экспериментальной хирургии АМН Украины, где проведена артериография сосудов, обнаружена облитерация левой внутренней сонной, левой подключичной артерий, правой почечной артерии, стеноз брюшной аорты на уровне отхождения почечных артерий, стеноз брахиоцефального ствола, правой подключичной артерии, левой почечной и правой бедренной артерий (рис. 3а, б, в). В 2001 г. выполнено стентирование брахиоцефального ствола, однако уже через 6 месяцев на фоне проводимого лечения и стабильных нормальных показателей воспалительного процесса на месте стентирования имелся выраженный рестеноз.

В 2002 г. в Германии выполнено протезирование дуги аорты с одномоментным протезированием правого брахиоцефального ствола и правой подключичной артерии.

В 2005 г. выполнено протезирование брюшной аорты с реваскуляризацией магистральных сосудов артериальных стволов.

Девочка систематически наблюдается в ДКБ № 1, на кафедре педиатрии № 2 НМАПО им. П.Л. Шупика, проходит обследование. Из консервативной терапии получает медрол, метотрексат, трентал, препараты кальция, поливитамины, периодически — сосудистые препараты, кардиометаболиты, гепатопротекторы. Данные лабораторных исследований в настоящее время — без повышения острофазовых показателей. Наблюдение продолжается.