Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (02) 2013

Полностью интервью опубликовано на сайте «Левый берег» 25 февраля 2013 г.: http://society.lb.ua/health/2013/02/25/190517_psihiatriya_bez_smiritelnoy_rubashki.html

К любому врачу в обществе относятся как к существу со сверхъестественными способностями — его уважают и, конечно же, боятся. Кроме стоматологов, вооруженных инквизиторскими бормашинами, больше всего люди страшатся, наверное, психиатров — такое отношение досталось им в наследие от советской психиатрии. В СССР психиатры не только лечили, но и участвовали в репрессивной государственной политике. И даже не имея приказа «сверху», своим диагнозом они могли сломать человеку карьеру, жизнь, лишить его свободы, а при помощи определенного количества нейролептиков — и личности. Впрочем, психиатрических пациентов в обществе боятся еще больше, чем психиатров, и именно этот страх создает постоянную угрозу применения советских карательных методов.

Как изменилась украинская психиатрия за два десятка лет свободы от идеологии и политики и какие еще изменения ждут ее в ближайшее время, LB.ua расспросил главного внештатного психиатра Минздрава, директора Украинского научно­исследовательского Института судебной и социальной психиатрии и наркологии МЗ Украины, доктора медицинских наук Ирину Пинчук. В беседе, кроме Ирины Яковлевны, принимал участие Семен Фишелевич Глузман — наш автор, друг и президент Ассоциации психиатров Украины.

Сегодня в Министерстве здравоохранения обсуждается стратегия реформы организации психиатрической помощи — уже готов проект документа. Эта реформа — часть общей модернизации системы здравоохранения. До 2020 года, напомним, участковых педиатров и терапевтов должны заменить семейные врачи, сегодня их активно готовят и переподготавливают из врачей других специальностей. Ирина Пинчук рассказала нам, что семейный врач, кроме прочего, будет также определять симптомы психических расстройств.

— Сегодня тех врачей, которые проходят переподготовку на семейных, учат диагностике психических расстройств?

— Обучают выявлять симптомы психических расстройств. Семейные врачи не должны диагностировать шизофрению или депрессию. Их задача — обратить внимание на симптомы (тревогу, сниженный фон настроения, бессонницу) и решить, что с ними делать. Либо лечить как проявление соматических расстройств, либо направлять пациентов к психиатрам для диагностики.

Кроме того, семейные врачи должны курировать определенные группы пациентов. Сегодня этим занимаются психиатры. Но если пациент с неврозом, депрессией, даже с шизофренией не хочет наблюдаться у психиатра, мы должны предоставить ему возможность в период ремиссии наблюдаться у семейного врача по месту жительства. Это станет возможным не сегодня и не завтра, но через несколько лет мы к этому придем.

Думаю, что в процессе формирования института семейных врачей будет повышаться их профессиональный уровень и, соответственно, увеличиваться их объем участия в оказании психиатрической помощи. Но это должно происходить планомерно. Потому что если мы поручим оказание психиатрической помощи семейным врачам раньше, чем они будут к этому готовы, пострадает пациент.

Заменить больничные койки нечем

— Психиатрическая помощь должна оказываться, как и сегодня, на всех уровнях — она будет первичной (семейная медицина, о которой мы только что говорили. — Прим. авт.), вторичной, высокоспециализированной, экстренной и паллиативной.

Вторичный уровень оказания помощи — основной. На сегодняшний день это вся наша психиатрическая служба: и амбулаторная, и стационарная, все наши психиатрические кабинеты, больницы, диспансеры, наши стационары и отделения в соматических больницах. Структура изменится незначительно, мы должны встроиться в общую реформу. Будут созданы госпитальные округа, которые будут обслуживать 150–200–300 тысяч населения.

— А есть уже решения по конкретным учреждениям — какие перепрофилируют, какие, возможно, закроют?

Нет, таких конкретных планов нет, да и решения будут принимать местные власти, а не Министерство здравоохранения. Сегодня в Украине очень мало психиатрических больниц, которые обслуживали бы 150 тысяч населения, зато есть больницы, которые обслуживают по 600 тысяч человек (это не значит, что столько больных в области, это общее количество жителей, которые могут обратиться в больницу по месту жительства. — Прим. авт.). Так что в некоторых регионах больницы будут межгоспитальные — обслуживать два­три госпитальных округа. Нет смысла создавать по больнице в каждом округе.

— Насколько я знаю, наоборот, количество койко­мест будет сокращаться?

— Однозначно. Их количество постоянно сокращается. За период независимости в Украине сократилось 47 % коечного фонда. В Донецкой области — 30 % за последних 9 лет. Процесс идет постепенно.

Понятно, что пациент не должен находиться в стационаре (речь о том, что сегодня в психиатрических больницах содержатся пациенты, которые могли бы по состоянию здоровья жить в обществе. — Прим. авт.), он должен быть интегрирован в общество. Но должны же существовать какие­то амбулаторные структуры, которые будут вести данного пациента. В Украине есть только психиатрические кабинеты и дневные стационары. Никаких реабилитационных центров, клубов по интересам, общежитий...

— То есть заменить больничные койки нечем?

— Вопрос лежит не только в компетенции Минздрава, но и в компетенции Минсоцполитики, а также местных властей. Ведь в комплексе реабилитационных мероприятий удельный вес медикаментозного лечения  минимальный.

— Наверное, должен быть интерес общины в создании реабилитационных центров?

— Да. Пациенты с психическими расстройствами, кроме медикаментозного и немедикаментозного лечения, часто требуют переобучения, смены профессии, трудоустройства. Это уже не компетенция системы здравоохранения. Мы в своей концепции предлагаем создание координационных советов при губернаторах либо при облсоветах. В координационный совет должны входить специалисты Минздрава, Минсоцполитики, Минобразования, различных благотворительных фондов. Тем не менее сегодня координатором, инициатором и вдохновителем реабилитационных мер остается лечащий врач­психиатр. Ну вот так получается, потому что это наши пациенты, и мы несем за них ответственность. Мы стучимся во все двери министерств и ведомств. Есть, конечно, общественные организации, родственники пациентов, которые нам помогают. Нельзя сказать, что ничего не делается. Делается, но это процесс сложный и длительный. В Европе реформа заняла 20–30 лет. И у нас быстрее не получится.

Семен Глузман: Что такое интернат? Это хоспис психиатрический. Там должны находиться люди, которые не могут себя обслуживать. Все остальные должны жить в семьях, в общежитиях.

В этой системе множество проблем, о которых не говорят даже шепотом. Например, когда несчастная директор тихонечко, опасаясь уголовной ответственности, должна вести на аборт свою подопечную с умственной отсталостью — они ведь не могут контролировать свою сексуальность. Нужно сделать так, чтобы дети с психиатрическими диагнозами не попадали в закрытые учреждения.

Ирина Пинчук: За рубежом они живут в семьях — если не в своей, то в приемной.

С.Г.: Мне говорили, что с учетом непрямых затрат на одного ребенка в интернате четвертого профиля тратится до 2 тыс долл. в месяц. Конечно, за эти деньги он мог бы жить в приемной семье.

Шизофрения, как и было сказано^©

— Я знаю, сейчас готовятся новые клинические протоколы (подробные инструкции для врачей по лечению той или иной болезни, обязательные для выполнения. — Прим. авт.) по психиатрии.

— Да. Изменилась система написания протоколов. Раньше был протокол по специальности «психиатрия», теперь — протокол по лечению шизофрении на разных уровнях: первичном, вторичном, третичном, неотложной и паллиативной помощи.

— Наверное, это очень объемный документ.

И.П.: Да, действительно, предписание (в оригинале документ называется «Настанова». — Прим. авт.) и сам протокол на несколько сотен страниц. Любой врач, не только психиатр, может оказывать помощь пациенту по этому протоколу.

— К слову, о протоколах. В обществе бытует мнение, что психиатрия и доказательная медицина плохо совместимы, потому что психиатр в большей мере основывается на словах пациента при постановке диагноза, чем врачи других специальностей. Ведь нельзя проверить рентгеном его кошмары или голоса в голове.

— В качестве прототипов для клинических протоколов мы используем те, которые работают в Великобритании и основаны на доказательных методах. (Тут следует пояснить, что такое принципы доказательной медицины. Это принятые сегодня в цивилизованном мире стандарты, согласно которым врач при диагностике и лечении должен использовать только те методы и средства, эффективность которых доказана. — От LB.ua). В этом году работаем над 3 протоколами: по шизофрении, по депрессии, по аутизму. Мы выбрали около 7 прототипов по шизофрении, 2 — по аутизму и около 9 — по депрессиям. И решаем, какие из них попытаемся применять в Украине после перевода и адаптации. Мы выбираем протоколы уже с доказательной базой, с алгоритмами диагностики и лечением.

У нас будут такие же клинические протоколы, как в Европе. Любой врач, где бы он ни работал, должен поставить один диагноз пациенту.

— Что значит — один диагноз?

— Ну, если пациент болен, например, шизофренией или биполярным аффективным расстройством, любой психиатр, неважно, из какой страны, должен поставить данный диагноз, пользуясь одними критериями.

— Так с шизофренией же как раз все очень сложно.

— Да, но критерии все равно должны быть общими.

Что касается шизофрении... Я проводила такой эксперимент: группа врачей смотрела одного пациента, каждый письменно высказывал свое мнение и ставил диагноз, обосновывая его. Диагнозы различались от «здоров» до «шизофрения».

В психиатрии нельзя, как вы говорите, все проверить — как в хирургии. Важен первичный осмотр. Мы изучаем симптомы, складываем их воедино. Работаем совместно с психологами. Есть определенный перечень психологических методик, которые позволяют определять расстройства памяти, воли, эмоций, и психологи помогают нам в постановке диагноза. Ну и основное: мы пытаемся ставить функциональный диагноз. А функциональный диагноз — это, кроме клинических проявлений, уровень адаптации в обществе того или иного человека. И вот совокупность клинических, психологических и функциональных нарушений дает понятие о заболевании. Как правило, диагноз не ставится при первом визите к врачу.

— То есть сегодня уже нет такого, что человек приходит к психиатру, сообщает, что у него голоса в голове, и получает сразу же «шизофрению»?

— Нет. Голоса — это не обязательно шизофрения, хотя раньше, может, и ставили такой диагноз. Сегодня при диагностике психоза изучают причину его возникновения.

С.Г.: Вы, Вика, спрашиваете о гипердиагностике, которая была в Советском Союзе. Сегодня в Украине такого уже нет. Что у нас, что в Скандинавских странах, что в Новой Зеландии, что в Аргентине — критерии постановки диагноза примерно одинаковые.

— А если человек обращается к врачу не в Киеве, а где­нибудь в глубинке, где психиатры работают по методике 70­х? Не всюду, знаете ли, добрался прогресс.

— Ну, не без ложки дегтя... Но вообще подход совершенно изменился. Сегодня не поставят шизофрению женщинам, у которых психоз на почве препаратов для похудения. И если после родов у женщины психоз, ей тоже никто не поставит шизофрению.

— А раньше могли поставить при послеродовом психозе шизофрению?

С.Г.: Вы понимаете, это психиатрическая школа была такая, московская школа шизофрении. Но сегодня врачи не могут ставить диагнозы, которых нет.

Сегодня каждая диагностическая группа имеет статистический шифр. Для вялотекущей шизофрении шифра нет.

Возьмем пример аутизма. Раньше он считался заболеванием детского возраста. Когда человеку исполнялось 18 лет, он приходил к нам — взрослым психиатрам — и мы ставили либо шизофрению, либо умственную отсталость. Потому что взрослого аутизма не было, не было шифра. На сегодняшний день мы стали значительно образованнее. Мы уже знаем о том, что взрослый аутизм есть. И Минздрав это признал.

— Те, кому раньше поставили шизофрению или умственную отсталость вместо аутизма, могут теперь оспорить диагноз?

— Да, мы будем пересматривать диагноз. Я думаю, такие желающие найдутся.

Минздраву пояснили, что аутизм — это не шизофрения

— Когда психбольница уютней семьи?

С.Г.: В социальном плане для них уже ничего не изменится. Многие из них живут в интернатах всю жизнь.

— Получается, из­за отсутствия шифра потеряна целая группа людей?

С.Г.: Многие из тех, кто находится в наших психиатрических интернатах, могли бы там не быть. Хотя бы каких­то 10–15 лет могли бы жить не в интернате, а в обществе. Но настоящей социальной психиатрии в стране по­прежнему нет, а есть только интернаты...

И.П.: Должна проводиться прежде всего работа с родственниками. Вот есть человек с психическим расстройством, он может жить в семье... А в семье — не хотят ухаживать за ним, не хотят тратить деньги на медикаменты. Родственникам проще устроить его в стационар. Есть такое явление — госпитализм. Человек привыкает к условиям стационара. У него есть режим, его кормят. Он огражден...

С.Г.: От свободы.

И.П.: Он огражден от проблем, от конфликтов, он мирится с этими условиями. И реабилитационный потенциал падает. Мы часто анкетировали пациентов стационара. Процентов 30 отвечают, что не хотят уходить домой. А 70 %, конечно, не хотят быть в стационаре.

— Я боюсь, что это реакция свойственна и людям без психических заболеваний.

— Да. Но, кроме того, в основном уровень жизни наших пациентов очень низкий. У них не хватает денег на лекарства и еду. В зимнее время госпитализируются те, у кого дома отключены отопление и свет.

— Вы говорите, что у большинства ваших больных очень низкий уровень жизни. Это следствие их психических заболеваний?

— Наши пациенты, как правило, даже не в состоянии разобраться со своими финансами. И пенсия у них до тысячи гривен.

— Но ведь не так много заболеваний, при которых нельзя работать — в ремиссии?

— Может, они и могли бы работать, да кто их возьмет на работу? Каждое предприятие должно иметь квоту рабочих мест для инвалидов — 4 %. Но если какого инвалида и возьмут на работу, то не психиатрического.

— Получается, что корень проблемы не в отношении государства, а в отношении общества?

С.Г.: Несколько месяцев назад я обратился к знакомой — нормальной цивилизованной женщине, которая работает директором по персоналу на крупном предприятии. Просил: хотя бы в порядке эксперимента возьмите на работу 3–4 человека из наших пациентов. Она сказала, что по моей просьбе могут взять 3 человека и платить им зарплату. Но с одним условием — чтобы они никогда не приходили на работу.

И.П.: Будучи главврачом, я взяла на работу 4 пациентов с психрасстройствами — в хозяйственную часть, дворниками. И в отделение — санитарами «без контакта с пациентами». Но поверьте, они контактировали и фактически выполняли работу социальных работников: помогали в оформлении документов, купали пациентов, кормили, водили на обследования, по территории. Это был очень позитивный опыт. Но государство не сможет взять и вот так вот просто всех их трудоустроить. Нужны специальные проекты. К примеру, в Польше есть гостиница, где работают только психиатрические пациенты.

— А больной может не сообщать свой диагноз работодателю?

— Ну что значит — не сообщать... Вот у меня один пациент говорит: «Я хочу быть менеджером в крупной компании, я же с образованием!» С образованием, но управлять он не сможет в силу снижения критичности восприятия.

В его защиту можно сказать, что многие люди, которые работают на управленческих должностях, тоже имеют проблемы с критическим восприятием. Получается, он хуже только тем, что пришел к врачу.

Вы говорите о пограничном спектре расстройств, которые не требуют профессиональных ограничений. А мы — о диспансерной группе наблюдения, о пациентах, которые страдают тяжелыми расстройствами. Они не могут выполнять определенные виды работ.

У меня был такой случай. Стою я на остановке и вижу, что ведет маршрутку наш больной, страдающий шизофренией. Я, с одной стороны, за права человека и за то, чтобы он работал. Но с другой стороны — он же представляет опасность для пассажиров.

Не пойман — не болен

— Давайте поговорим о здоровых. Кто вообще может считаться психически здоровым?

С.Г.: Труп, лежащий в морге.

И.П.: Большинство. С учетом презумпции психического здоровья.

— То есть не пойман — не болен?

— Для постановки диагноза должны быть, как я уже говорила, клинические симптомы, а также определенная дезадаптация, при которой человек вынужден обратиться к врачу.

— Кстати, как насчет депрессии, которую нынче все у себя находят? Действительно ли мы имеем дело со своеобразной эпидемией?

С.Г.: Нет, это другое. Когда я смотрю на Чечетова по телевизору, у меня тоже начинается депрессия.

— В Украину пришла мода на психотерапевтов. Я знаю, что психиатры их недолюбливают. Почему?

— Честно говоря, я не знаю ни одного психотерапевта, к которому я бы пошла. Даже если бы вдруг понадобилось. В Украине нет школы психотерапии и нет профессиональных психотерапевтов, которые работали бы по лицензированным методикам. На сегодняшний день я больше доверяю психологам — с педагогическим, а не медицинским образованием. У них есть школа и доказательны методики.

Кстати, я сама психотерапевт. Даже имела сертификат.

— А когда вы получали этот сертификат, чем вы руководствовались?

— Я начинала работать психотерапевтом, и мне это нравилось. Я работала в соматической больнице, и я считаю, что там нужны психотерапевты. Но так получается, что они там не работают. Эту нишу занимают психологи, они проводят психокоррекцию.

— Но многие люди все же предпочитают психотерапевтов психиатрам, потому что психиатров боятся.

С.Г.: Раньше человек, который приходил к психиатру, автоматически попадал на учет — получал печать. Сейчас такого нет.

— То есть если ты наблюдался какое­то время, например, с депрессивным состоянием, и тебе помогло лечение...

С.Г.: Все, ты выздоровел.

P.S. Что же касается смирительных рубашек, то врачи уверяют, что не пользуются ими со времен Средневековья.

Беседовала Виктория Герасимчук