Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (02) 2013

Деятельность детского психиатра практически ежедневно связана с необходимостью решать вопросы не только диагностического или лечебного характера. Нередко психиатр, сталкиваясь с тем, что ситуация вокруг ребенка напрямую связана с поведением близких взрослых, вынужден принимать решения, затрагивающие этический, нравственный, а нередко и религиозный аспект.

Кроме того, нередко детский психиатр стоит перед моральным выбором, к примеру, когда вынужден выбирать между реальной необходимостью назначения какого­либо препарата для лечения ребенка и финансовым поощрением фармацевтической фирмы или научным интересом. Другой пример, когда детский психиатр, устанавливающий ребенку диагноз неизлечимого заболевания и осознающий, что он не может предложить семье государственную систему поддержки, вынужден опираться на собственную моральную интуицию, подбирая подходящие, по его мнению, слова для информирования семьи о проблеме их ребенка. Довольно часто деятельность психиатра затрагивает не только медицинские вопросы, но и вопросы, связанные со смежными областями знаний — психологией, педагогикой, правовыми и вопросами семейных взаимоотношений и т.д. До сих пор в нашей стране не определены критерии, по которым семье ребенка с проблемным, с точки зрения окружающих, поведением необходимо обратиться к детскому психиатру. С одной стороны, современный социум предъявляет слишком высокий запрос к ожидаемому от детей поведению, а с другой — количество детей, имеющих расстройства поведения и развития, действительно растет. Бывают ситуации, когда необходимость обеспечения безопасности психического здоровья ребенка находится в конфликте с правовыми и профессиональными возможностями врача, а сам он становится субъектом конкурирующих интересов семьи, органов образования или фармацевтических фирм. Все это накладывает дополнительные трудности на профессию и нередко вызывает у детского психиатра тревогу и неуверенность в своей компетенции. Если к этому добавить отсутствие единой стандартизированной и в то же время динамично развивающейся системы подготовки детских психиатров в Украине, то становится понятным, насколько полезным и свое­временным является публикация Руководства по детской и подростковой психиатрии Международной ассоциации детской, подростковой психиатрии и смежных специальностей (IACAPAP), переведенного на русский язык, содержащего подробную информацию, в частности, об этических и правовых вопросах деятельности детских психиатров. Специализированный перевод — сложная задача даже для профессиональных переводчиков и, как правило, предполагает не только глубокие знания иностранного языка, но и профессиональную подготовку именно в той области знаний, о которой идет речь в издании. Благодаря корректному и профессиональному переводу нашего коллеги, доктора Мужановского, детские психиатры Украины смогут получить информацию об этических аспектах детской психиатрии, так необходимую в их профессии. Надеюсь, что после публикации первой главы Руководства мы сможем в дальнейшем иметь возможность продолжить знакомство с данным изданием.

Содержание

Раздел А. Введение

А1. Этика в международной детской и подростковой психиатрии. Adrian Sondheimer и Joseph M. Rey.

А2. Нормальное развитие: младенчество, детство и подростковый возраст. Nancy G. Guerra, Ariel A. Williamson и Beatriz Lucas­Molina.

А3. Клинические модели поведенческих, эмоциональных и социальных проблем у детей и подростков. Thomas M. Achenbach и David M. Ndetei.

А4. Клиническая оценка младенцев, детей преддошкольного возраста и их семей. Sarah Mares и Ana Soledade Graeff­Martins.

А5. Клиническое обследование детей, подростков и их семей. Thomas Lempp, Daleen de Lange, Daniel Radeloff и Christian Bachmann.

А6. Доказательная медицинская практика в детской и подростковой психиатрии. John D. Hamilton и Füsun Çuhadaroğlu­Çetin.

А7. Принципы применения психотропных лекарственных средств у детей и подростков. Benedetto Vitiello.

Раздел В. Защитные факторы, риски и расстройства перинатального периода и раннего детского возраста

Помощники редактора: Sarah Mares и Louise Newman

В1. Плохое обращение и подверженность насилию в раннем детстве. Susan M.K. Tan, Norazlin Kamal Nor, Loh Sit Fong, Suzaily Wahab, Sheila Marimuthu и Chan Lai Fong.

В2. Нарушения питания и колебания веса в условиях первичной медицинской помощи. Astrid Berg.

Раздел С. Расстройства, связанные с развитием

Помощник редактора: Jing Liu

С1. Врожденное слабоумие. Xiaoyan Ke и Jing Liu.

С2. Расстройства аутистического спектра. Joaquín Fuentes, Muideen Bakare, Kerim Munir, Patricia Aguayo, Naoufel Gaddour, Özgür Öner и Marcos Mercadante.

С3. Отставание в школе и специфические проблемы с обучением. Sonali Nag и Margaret J. Snowling.

С4. Энурез. Alexander von Gontard.

С5. Энкопрез. Alexander von Gontard.

Раздел D. Экстернализирующие расстройства

Помощник редактора: Florian Daniel Zepf

D1. Расстройство дефицита внимания и гиперактивности. Tais S. Moriyama, Aline J.M. Cho, Rachel E. Verin, Joaquín Fuentes и Guilherme V. Polanczyk.

D2. Оппозиционное вызывающее расстройство. Katie Quy и Argyris Stringaris.

D3. Нарушение поведения. Stephen Scott.

Раздел Е. Аффективные расстройства

Помощник редактора: Garry Walter

Е1. Депрессия. Joseph M. Rey, Tolulope T. Bella­Awusah и Jing Liu.

Е 2. Биполярное расстройство. Rasim Somer Diler и Boris Birmaher.

Е3. Разрушительное расстройство регуляции настроения. Florian D. Zepf и Martin Holtman.

Е4. Суицидальное и самоповреждающее поведение. Thomas Jans, Yesim Taneli и Andreas Warnke.

Раздел F. Тревожные расстройства

Помощники редактора: Ana Figueroa и Cesar Soutullo

F1. Тревожные расстройства у детей и подростков: природа, развитие, лечение и профилактика. Ronald M. Rapee.

F2. Тревога отделения. Ana Figueroa, Cesar Soutullo, Yoshuhiro Ono и Kazuhiro Saito.

F3. Обсессивно­компульсивное расстройство. Pedro Gomes de Alvarenga, Rosana Savio Mastrorosa и Maria Conceição do Rosário.

Раздел G. Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ

G1. Злоупотребление алкоголем. Joseph M. Rey.

G2. Употребление каннабиноидов и злоупотребление ими. Alan J. Budney и Catherine Stanger.

G3. Употребление других психоактивных веществ. Wai­Him Cheung, Anna Kit­sum Lam и Se­Fong Hung.

Раздел Н. Другие расстройства

Н1. Расстройства пищевого поведения. Jane Morris.

Н2. Тикозные расстройства. Hannah Metzger, Sina Wanderer и Veit Roessner.

Н3. Дети с нетипичным гендерным развитием. Louise Newman.

Н4. Пограничное расстройство личности. Lionel Cailhol, Ludovic Gicquel и Jean­Philippe Raynaud.

Н5. Шизофрения и другие психотические расстройства с ранним началом. Jean Starling и Isabelle Feijo.

Н6. Проблемное пользование Интернетом. Jane Pei­Chen Chang и Chung­Chieh Hung.

Раздел I. Психиатрия и педиатрия

I1. Соматоформные расстройства. Olivia Fiertag, Sharon Taylor, Amina Tareen и Elena Garralda.

I2. Эпилепсия и родственные психиатрические состояния. Eduardo Barragán Pérez.

Раздел J. Прочие юридические и административные проблемы

J1. Неотложные состояния в детской и подростковой психиатрии. Carlo G. Carandang, Clare Gray, Heizer Marval­Ospino и Shannon MacPhee.

J2. Традиционные и альтернативные методы лечения в детской и подростковой психиатрии. Nerissa L. Soh и Garry Walter.

J3. Детская и подростковая судебная психиатрия. Erica van der Sloot и Robert Vermieren.

J4. Психическое здоровье детей, столкнувшихся с общими несчастьями: бедностью, бездомностью, войной и перемещением. Laura Pacione, Toby Measham, Rachel Kronick, Francesca Meloni, Alexandra Ricard­Guay, Cécile Rousseau и Monica Ruiz­Casares

J5. Организация и оказание психиатрической помощи детям и подросткам. Chiara Servili.

J6. Детская и подростковая психиатрическая политика. Gordon Harper.

Раздел А. Введение

А1. Этика в международной детской и подростковой психиатрии

Adrian Sondheimer, Joseph M. Rey

Тщательно взвесив все «за» и «против», мы предлагаем в начальной главе первого учебника по детской и подростковой психиатрии IACAPAP сосредоточить внимание на взаимоотношениях между этой областью знаний и этикой. Несмотря на то что эта глава, посвященная этике, обращена главным образом к практикующим врачам, большинство приведенных здесь этических проблем обсуждены применительно также и к другим специалистам, работающим в психиатрии и принимающим участие в процессе лечения детей и подростков (например, к психологам, социальным работникам, среднему медицинскому персоналу, терапевтам). Если не указано иное, понятие «ребенок» используется по отношению ко всем лицам моложе 18 лет, словом «опекун» обозначены родители или опекуны, «детский психиатр» — детские и подростковые психиатры и термином «детская психиатрия» — детская и подростковая психиатрия как дисциплина.

Детская психиатрия представляет собой одно из узкоспециализированных направлений психиатрии, а психиатрия, в свою очередь, является медицинской специальностью. Медицинская профессия по своей сути предназначена для борьбы с любыми недугами человеческого тела и разума и привлекает этим прак­тикующих врачей. Если определять этику как интеллектуальное исследование, сфокусированное на правильности и неправильности поведения человека (American Heritage New Dictionary of Cultural Literacy, 2005), то медицина является образцом специальности, которая предназначена приносить пользу как индивидуумам, так и человечеству в целом и основана на принципе «стараться поступать правильно». Таким образом, в основе медицины как профессии и применения ее на практике лежит этическая перспектива. Если бы можно было смотреть на вещи так просто. В действительности изучение этики чаще всего фокусируется на сложностях человеческой сущности, которая по определению и опыту обычно представляет собой комбинацию серых, запутанных и темных зон. Довольно редко этическое исследование действительно предлагает абсолютно черные и белые контрасты. Все это делает интересным изучение этических вопросов.

Психиатрия в большей степени, чем другие медицинские специальности, пытается сосредоточивать свое внимание в равной мере как на разуме, так и на теле (Slavney, 1993). В идеале эта специальность пытается интегрировать эти составляющие, так как их функционирование опосредовано деятельностью мозга. Таким образом, психиатрическая перспектива охватывает когнитивные, аффективные, межличностные и поведенческие процессы индивида, функционирующего одновременно в семейном, социальном, культуральном, экономическом, религиозном, образовательном и политическом контекстах. Детская психиатрия, как узкоспециализированное направление психиатрии, занимается индивидами от младенческого возраста до подросткового, при этом многие практикующие врачи расширяют эти возрастные рамки до ранней взрослости. Развитие ребенка предполагает рост и созревание в разных сферах, включая физическое тело, когнитивные способности, эмоции, поведение и способности оценивать ситуации. Поскольку дети пока еще не приобрели способностей, свойственных взрослым в этих сферах, они нуждаются в защите и заботе со стороны опекунов. В основном эту роль выполняют родители, но в некоторых случаях условия для созревания обеспечивают молодым людям близкие родственники, государственные службы и другие назначенные лица. В отличие от своих коллег, которые занимаются лечением только взрослых пациентов, детские психиатры посвящают себя работе не только с детьми, но также и с заботящимися о них взрослыми, предоставляющими информацию, которую ребенок не может или не хочет давать. Однако, работая с двумя поколениями и их взаимоотношениями, часто приходится быть свидетелем взаимных конфликтов, что, в свою очередь, может послужить поводом для этической дилеммы.

«Я не встречал в природе никаких следов стремления к морали. Это, к нашей чести, предмет исключительно человеческого происхождения» (Томас Генри Хаксли (1825–1895)).

Этика в более широком контексте

Теоретически решения этических затруднительных положений в связи с другими реакциями на такие дилеммы можно было бы отличить по двум отчетливым признакам. Во­первых, предполагается, что эти решения будут унифицированными, т.е. приходить независимо от обстоятельств, в которых они возникли, и, следовательно, их можно применять в любом контексте. Во­вторых, эти объективные «универсальные» решения должны превосходить индивидуальную и групповую мотивацию.

Но в действительности можно ли считать такие утверждения самоочевидными? Для того чтобы эти решения стали аргументированными и справедливыми, а не благоразумными или рассудительными, будет ли правильным игнорировать контекст, будь то политический, экономический, культуральный или религиозный? На первый взгляд это может казаться маловероятным. Противопоставляя, например, окружающую среду, в которой живут граждане технологически развитых демократий и бедствующих, разоренных войнами, тоталитарных автократий, сложно себе представить, что и в тех и в других условиях можно использовать идентичные этически обоснованные подходы и приходить к тождественным решениям. Усложняет ситуацию еще и то, что существуют страны, в которых эти элементы смешиваются. Например, те, в которых текущее экономическое развитие может опережать упрочившиеся индустриализированные демократии, но в политическом строе которых доминирует «нисходящая» перспектива. Иллюстрацией этому могут послужить яркие примеры различий, с которыми сталкиваются детские психиатры. Так, этическая дилемма, выписывать ли обоснованное лекарство вместо препарата­генерика, когда коммерческие страховые компании или утвержденные государством формуляры оказывают давление на детского психиатра, заставляя выписывать последние, контрастирует с желанием детского психиатра выписать какой­либо антидепрессант (хоть какой­нибудь антидепрессант!) в стране, в которой недостает предметов первой необходимости, не говоря уже об адекватном запасе психотропных лекарственных препаратов. С одной стороны, этика сопротивления утонченному давлению прокуратуры, требующей «не настаивать» на передаче дела малолетнего преступника, подлежащего рассмотрению в суде по семейным делам, во взрослый уголовный суд, а с другой стороны — угрозе со стороны государственной военной организации лишить детского психиатра средств к существованию. Или еще хуже: должен ли детский психиатр отказаться принимать психически здорового человека, который был направлен на лечение в психиатрический госпиталь после того, как вступил в конфликт с политическим или полицейским чиновничеством (La Franiere и Levin, 2010). Этика оказания помощи ребенку, только что похоронившему своих родителей, окруженному любящими родственниками с адекватными и достаточными финансовыми ресурсами, против этики оказания помощи сиротам, чьи родители и взрослые родственники были убиты враждебной воюющей стороной в гражданской войне, и теперь эти дети вынуждены скрываться и проживать все вместе в общей спальне (Stover и др., 2007; Williamson и др., 1987).

Писать об этике в детской психиатрии в международной перспективе — значит принимать во внимание широчайший диапазон административных, политических, религиозных, культуральных и экономических обстоятельств (Leckmanи Leventhal, 2008). Действительно ли эти абсолютные различия означают, что этическая оценка должна проводиться по­разному в зависимости от контекста? Теоретически ответ будет «нет». Может показаться, что одинаковые методы оценки следует использовать во всех контекстах. Тем не менее в попытках прийти к наиболее успешному решению необходимо непременно принимать в расчет окружающую обстановку, что в результате, возможно, приведет к противоположным окончательным решениям в, казалось бы, одинаковых случаях.

История концепции детства

Оптимальное развитие детей чрезвычайно важно в любом обществе, так как они со временем становятся взрослыми его членами, и есть надежда, что они продолжат групповые традиции и ценности. В соответствии с доминировавшими на протяжении тысячелетия в западной истории взглядами дети после завершения периода раннего детства воспринимались как маленькие взрослые (Aries, 1962; DeMause, 1974). Они считались собственностью своих родителей, которые, в свою очередь, для того чтобы обеспечить их пищей и кровом, имели право продолжать свою работу. Первые намеки на необходимость образования, кроме профессионального обучения, начали появляться в XVII столетии. Этот процесс сопровождался формированием концептуального представления о детстве как о стадии развития человека, отличающейся от зрелости. На протяжении последних ста лет представление о детстве как об уникальной стадии созревания развивалось очень быстро. В этот период были приняты законы, предписывающие посещение школы, защищающие от использования детского труда, способствующие и поддерживающие функционирование и здоровье семьи, создававшие системы правосудия по делам несовершеннолетних с уникальными подходами к судопроизводству и обязывающие сообщать в органы государственной власти о случаях насилия и/или отсутствия заботы родителей о детях (Enzer, 1985; Graham, 1999). Параллельно этому процессу, по мере того как государства все больше и больше брали на себя ответственность за благополучие детей, эволюционировала и медицинская профессия. Педиатрия как специальность впервые появилась в конце XIX ст., детская психиатрия как подразделение общей психиатрии — в 30–40­е годы ХХ ст. (Musto, 2007). В 1953 году в США была основана Американская академия детской психиатрии. За последние 50 лет само детство было подразделено на отдельные стадии и на сегодня включает такие периоды, как период грудного, предшкольного, дошкольного, младшего школьного и подросткового возраста (последний период подразделяется на раннюю, среднюю и позднюю стадии). Таким образом, концепция детства со временем эволюционировала от относительно недифференцированной массы к современной значительно дифференцированной, включающей узкие возрастные периоды с разными потребностями и способностями. Несмотря на то что общей для всех этих стадий остается потребность в предоставляемой взрослыми заботе и опеке, эти проработанные различия, как будет видно позже, часто играют важную роль и в этических соображениях.

«Я убежден, что нам всегда следует подвергать наше мнение определенной степени сомнения. Мне не хотелось бы, чтобы люди догматично верили любой философии, даже моей» (Бертран Расселл (1872–1970)).

Профессионализм и дети

Понятие медицинской этики включает в себя большое подмножество воззрений на медицинский профессионализм. Концепция профессионализма выходит далеко за пределы суждений, прямо связанных с оказанием помощи пациенту, и касается общей манеры поведения врача (Gabbard и др., 2011; Wynia и др., 1999). Поскольку поведение врача в значительной степени прямо или косвенно влияет на процесс лечения пациента, границы между этикой и профессионализмом могут быть нечеткими. Рассматривая в широком контексте практикующих детских психиатров, можно предположить, что, возможно, им нравится их работа с пациентами, потому что они чувствуют уязвимость детей, которая позволяет реализовать скрытую потребность в том, чтобы опекать их, защищать и обучать. Несмотря на то что эти факторы, несомненно, работают на пользу детям, способствуя установлению хороших отношений между врачом и пациентом, в этих взаимоотношениях существует также достаточно много потенциальных ловушек. Например, практикующие врачи могут оказаться физически или эмоционально привлекательными для опекунов их пациентов или для них самих, могут удовлетворять фантазии спасателя, могут ощущать потребность в оказании особой благосклонности к некоторым пациентам и их семьям или хотеть домогаться от семей пациентов финансирования намеченных проектов. Несмотря на то что такие мысли и фантазии могут быть поняты как часто встречающееся и сопутствующее врачебной практике явление, их реализация способом, вред которого пациенту доказан, будет непрофессиональной. В связи с этим основным этическим принципом медицинской практики должна быть первостепенная забота врача о безопасности, благополучии и соблюдении интересов ребенка. В соответствии с этим принципом врач ни при каких обстоятельствах не должен использовать в своих интересах пациентов­детей и их родственников, нарушая профессиональные границы. Эти границы представляют собой буквальные и фигуральные ограничения и созданы именно для того, чтобы предупреждать подобное поведение (Gabbard и Nadelson, 1995; Schetky, 1995). Наоборот, дети и их опекуны в праве с уверенностью рассчитывать на то, что детский психиатр осуществит взаимный обмен честно, прозрачно, прямо и уважительно.

«Этика — понимание разницы между тем, что вы имеете право делать, и тем, как поступать правильно» (Поттер Стюарт (1915–1985), в прошлом член Верховного суда США).

Этические кодексы

Тысячелетиями в каждом обществе определенных граждан объявляли целителями. С недавнего времени их стали называть врачами или докторами. За последние столетия практикующие врачи, представители различных обществ, раскиданных по всему земному шару, для того, чтобы регулировать свою профессио­нальную деятельность, разработали бесчисленное количество этических кодексов. Подавляющее большинство этих кодексов, несмотря на то что они существенно отличаются в этническом, религиозном и географическом отношении, касается общих проблем и вопросов. Таким образом, в большей части из них рассматриваются следующие принципы:

— главенство уважения жизни человека;

— ответственность врача за благополучие пациента;

— наставление помогать или по меньшей мере не вредить;

— акцент на нравственность и долг.

Часто внимание уделяется также таким специфическим вопросам, как:

— равенство оказания помощи, независимо от финансового положения пациента;

— ожидание установления фиксированной платы;

— использование законных методов диагностики, включая клиническое обследование и правильную оценку;

— принятие решения о том, проводить ли лечение и когда его осуществлять; если проводить лечение, то только с использованием законных методов;

— конфиденциальность взаимоотношений врача и пациента;

— запрет на сексуальные взаимоотношения между врачом и пациентом;

— назначение наказания или санкций в случае некомпетентного процедурного исполнения или нарушения кодекса.

Международные этические кодексы, принятые медицинскими организациями, впервые появились в ХХ ст. В Международном этическом кодексе Всемирной медицинской ассоциации, который был принят в 1949 году и недавно, в 2006 году, изменен, изложены обязанности врачей общего характера, а также их ответственность перед пациентами и коллегами (World Medical Association, 2006). Акцент делается на необходимость компетентности, честности, включенности, избегания предвзятости и/или использования в личных целях, уважение конфиденциальности, сотрудничество и, что интересно, обязательность обращения за помощью для самих врачей, в том случае если у них возникнет психическое или соматическое заболевание. Результатом подобной глобальной концепции стало принятие нескольких психиатрических кодексов и деклараций межнационального уровня. В Мадридской декларации Всемирной психиатрической ассоциации (1996), разработанной на основе деклараций, принятых на Гавайях (1977) и в Вене (1983), изложены международные этические стандарты и нормы психиатрической практики (World Psychiatric Association, 1996). Кроме обсуждения таких базовых элементов, как ответственность врача перед пациентом, необходимость в осведомленности о современных научных достижениях, защита участников научных исследований, конфиденциальность и соблюдение профессиональных границ, особое внимание уделено также вопросам запрета на участие в пытках, смертной казни, половом отборе, процедурах культурной или этнической дискриминации, избегания промышленно или политически обусловленных конфликтов интересов и ожидания, что правильное лечение будет проводиться исходя из обоснованного диагноза и после предоставления пациенту полной соответствующей информации и получения от него добровольного согласия.

В 1989 году Конвенция Организации Объединенных Наций о правах ребенка коллективной волей государств­участников утвердила за детьми права на выживание, развитие, защиту и участие, включая право свободно выражать свое мнение, получать соответствующее уважение и проживать со своими семьями (United Nations, Centre for Human Rights, 1990) (см. главу J7). В Конвенции ООН о правах инвалидов (2006) акцентируется внимание на том, что ко всем инвалидам, независимо от их возраста, включая и детей, а также психически больных, необходимо относиться с уважением и достоинством (United Nations, 2007; Stein и др., 2009). В документе подчеркиваются отсутствие дискриминации и равный доступ к медицинской помощи, а также равные права инвалидов на включение во все аспекты жизни и на обеспечение основных свобод. Несмотря на впечатляющее происхождение этих деклараций, ясно, что их реализация в странах, подписавших эти документы, весьма отличается. С учетом существенных отличий государственных систем этого следовало ожидать. Тем не менее утешением может быть то, что в глобальном масштабе сохраняется этически обоснованное доверие к усилению защиты детей и инвалидов, и все больше и больше приходит понимание сил, которые способствуют или препятствуют реализации этих конвенций. В 2006 году Международная ассоциация детской и подростковой психиатрии и смежных специальностей (IACAPAP) разработала рекомендации и руководящие принципы для практикующих врачей и опубликовала их в документе под названием «Этика в детской и подростковой психиатрии» (Ethics in Child and Adolescent Psychiatry), который, в свою очередь, является производным от резолюции IACAPAP «Гарантирование охраны психического здоровья детей», провозглашенной в 1992 году и исправленной в 1996 и 2004 гг. (IACAPAP, 2006). В документе, обнародованном IACAPAP, по пунктам перечисляются основные этические принципы; рассматриваются права детей и их родителей/законных опекунов; дается обзор согласий и разногласий и обращается внимание на такие темы, как конфиденциальность, потенциальная эксплуатация, сексуальные контакты, честность, принудительное лечение, подарки от пациентов и индустрии, представление материалов о пациентах в публикациях и на профессиональных встречах, этика научных исследований, мультидисциплинарное сотрудничество, а также рекомендации ассоциации по принятию финансовой помощи.

Первоначальные усилия и последующие исправления, отмеченные в этих разнообразных декларациях и рекомендациях, являются функцией условий и влияний, которые меняются со временем. Примером может быть Этический кодекс Американской академии детской и подростковой психиатрии (AACAP). Первоначально обнародованный в 2007 году, незначительно исправленный в 2007 году и существенно в 2009 году, этот кодекс отражает изменения, произошедшие за последние тридцать лет в медицинских знаниях, клинических методах, оплате за оказанную помощь, понимании психологической динамики и в деятельности фармацевтической индустрии и промышленности (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2009). Последние изменения всесторонне и прямо касаются таких проблем, как: влияние третьей стороны; ожидания, что будут публиковаться все результаты научных исследований, как положительные, так и отрицательные; конфликт интересов; втягивание в романтические и/или сексуальные связи с пациентами и их семьями; риск исследований с участием детей; стремление практикующих врачей к власти и богатству; ожидания, что врачи будут знать законы, превалирующие в профессиональной юрисдикции, а также противоречия, которые могут существовать между этическими соображениями и законами. Как отмечает Beauchamp (2009), «закон — это не хранилище наших моральных стандартов и ценностей». Наоборот, этические кодексы представляют собой руководства по профессиональному поведению, и этим они отличаются от законов, предоставляющих большую гибкость и более широкий выбор действий. Кодексы содержат в себе стандарты профессионального поведения, и нынешний кодекс AACAP может быть примером такого документа, в котором ясно, а не расплывчато указано на предпочтительное поведение. Для тех врачей, у которых возникают вопросы по поводу профессиональной мотивации, намерений и поступков, а также для работающих с ними сотрудников, возможно, наиболее полезными будут консультации с коллегами и обращение к рекомендациям, изложенным в кодексах.

Дети, этика и этические принципы

Дети и взрослые существенно отличаются друг от друга по многим параметрам. Дети обычно меньше взрослых, они имеют более узкое представление об истории и происходящих вокруг них событиях, находятся в беспрерывном процессе быстрого развития и созревания и нуждаются в защите и опеке со стороны других людей. Однако дети — это не монолитная группа. Так, например, дети преддошкольного возраста значительно отличаются от детей позднего подросткового возраста по многим отмеченным выше показателям, даже когда имеют общие характеристики. Тем не менее вследствие их постоянной зависимости от взрослых к ним с юридической точки зрения обычно относятся как к несовершеннолетним. Таким образом, важные решения по таким значимым вопросам, как, например, где и с кем они будут жить, имеют ли они возможность путешествовать, места светского и характер религиозного обучения, доступ к медицинской помощи по закону полностью находятся в руках их родителей/опекунов. В странах с эффективным законодательством государство имеет законное право вмешиваться в процесс принятия таких решений только в тех случаях, когда опекуны уклоняются от обеспечения детей предметами первой необходимости, т.е. пищей, кровом и образованием, или проявляют жестокость в их воспитании. Эти, казалось бы, «само собой разумеющиеся» и общепринятые законные правила в действительности основаны на использовании важнейших этических принципов, которые, в свою очередь, сочетаются с обширными знаниями из области развития детей. Несмотря на то что за верховенство борются разные подходы к морали (Bloch, 2007), этика действий по отношению к детям базируется на фундаментальных принципах. Таким образом, ожидается, что каждый клиницист будет работать над достижением наилучших для ребенка целей (доброжелательность), избегать практик, которые могут причинить вред ребенку (безопасность), уважать выбор и пожелания каждого пациента (автономность) и относиться ко всем пациентам одинаково, беспристрастно и с почтением (справедливость). Такая же этическая структура должна использоваться и при разработке административных подходов, предназначенных для оказания помощи и защиты больших групп детей (Sondheimer, 2010). Например, при планировании мероприятий, направленных на поощрение применения в школах усовершенствованных методик сохранения психического здоровья (Bosticи Bagnell, 2001; Brener и др., 2007), оказании помощи детям, травмированным войной (Betancourt, 2011; Panter­Brick и др., 2011) или создании инновационных программ для малолетних преступников (Holden и др., 2003) разумным будет ожидать, что власти так спланируют свои усилия, что дети извлекут из этого только пользу, их действия не причинят вреда детям, они будут чувствовать уважение по отношению к себе, и все получат одинаковую помощь и защиту.

Эти мнения и подходы предполагают идеальные условия, когда клиническую ситуацию или административную проблему можно четко и ясно подвести под правильный или неправильный выбор. Но в реальности обычно возникают конфликты, которые существуют в градациях серого. Одним из лучших примеров может быть рассмотрение детей в континууме созревания. Соответственно, то, что может быть полезно для шестнадцатилетнего подростка (например, уважение его независимого права отказаться от лечения), не может быть полезным для непокорного семилетнего ребенка. В большинстве случаев уверенно заявляют о себе и другие дилеммы из области серого, например с чьим мнением должен считаться детский психиатр при условии, что взгляды на события у ребенка и его опекуна отличаются? Когда группа (например, семья) хочет следовать плану, поддерживаемому большинством ее членов, нужно ли относиться с должным уважением к инакомыслию меньшинства (нередко это мнение пациента­ребенка) и как? В каком случае детский психиатр действительно должен отдавать предпочтение потребностям отдельного пациента в условиях ограниченных ресурсов, если с позиции здравоохранения внимание к потребностям сообщества принесло бы пользу большему числу пациентов. Часто этические принципы, использующиеся для того, чтобы добиться ответа на такие клинические или административные вопросы, конфликтуют друг с другом, и для получения желаемого решения должен быть использован обоснованный подход.

Этические рассуждения

Обычно клиницисты, работая со своими пациентами, не сомневаются в этической основе своих действий. Это не лишено смысла. Средний детский психиатр — это добросовестный, достаточно образованный врач, приобретший со временем клинический опыт, что позволяет ему повседневно оказывать помощь на высоком уровне. Однако время от времени такой специалист сталкивается с запутанными и вызывающими тревогу ситуациями, которые заставляют его испытывать неуверенность или неловкость относительно того, что следует делать дальше (Sondheimer, 2011). Колебания или дискомфорт у детского психиатра могут быть связаны, например, с тем, что он не знает, как поступить, когда родители просят назначить подростку токсикологический анализ мочи, одновременно требуя не информировать его, с какой целью этот анализ проводится; как поступить в ситуации, когда ребенок неясно и двусмысленно говорит о нанесении себе вреда, заставляя детского психиатра сомневаться относительно потенциальной безопасности пациента, или когда какие­либо учреждения требуют сообщить о ребенке информацию, которая в случае, если будет разглашена, может ему навредить. Если детский психиатр сознательно фокусирует свое внимание на собственном дискомфорте и не игнорирует его, то может рассматривать такое чувство беспокойства как молчаливый сигнал о том, что имеет место этическая дилемма и существует необходимость в ясном и проницательном решении.

Процесс этических рассуждений протекает по последовательному паттерну. Если считать этику «деятельностью, проявляющейся дисциплинированным размышлением над моральной интуицией и моральным выбором» (Veatch, 1989), то, возможно, наиболее важным шагом в этом процессе будет осознание наличия этического конфликта и признание необходимости в ответной реакции. Обычно такое осознание следует за почти мгновенной аффективной реакцией детского психиатра в виде тревоги или страха, за которой следует быстрое желание убежать от этой проблемы или переложить ответственность за ее решение на кого­нибудь из коллег. Эта реакция появляется вслед за осознанием, что ни один из возможных вариантов вмешательства не выделяется среди других как наиболее подходящий, и любой из подходов, по сути, лишь усугубляет проблему. Как только «незрелые» реакции проходят, детский психиатр обязан рассудительно изучить ситуацию. Здесь могут оказаться полезными несколько подходов. Во­первых, если ситуация не экстремальная и не требует немедленных действий, детский психиатр должен выждать какое­то время, задать дополнительные вопросы, собрать информацию и отложить выбор окончательного клинического или административного решения. Во­вторых, психиатру следует подумать о том, какие его или ее личностные ценности задействованы в процессе рассуждения. При обдумывании этической дилеммы самоисследование может привести к пониманию, какую роль играют воспитание, образование и непрофессиональный личный опыт детского психиатра и будут ли они способствовать благоприятному или неблагоприятному результату. В­третьих, часто помогают консультации с коллегами. Несмотря на то что проблемный вопрос может оказаться новым для детского психиатра, весьма вероятно, что он уже был решен кем­то из его коллег или описан в профессиональной литературе. Кроме того, может помочь вовлечение пациента в обсуждение этического конфликта, а также имеющих к нему отношение представителей руководства, для того чтобы они также внесли свой вклад в достижение цели. И наконец, после применения указанных выше стратегий психиатр должен рассмотреть значимые варианты и возможные последствия, используя при этом анализ соотношения между риском и пользой. Прийти к окончательному выбору действий могут помочь вышеупомянутые четыре основных этических принципа, и рекомендации, содержащиеся в национальных и международных этических кодексах по детской психиатрии. Это решение часто оказывается наименее вредным, но не обязательно выглядит оптимальным.

Безопасность

Premium non nocere (прежде всего не навреди) — кардинальный принцип соответствующей всем правилам медицинской помощи (Smith, 205). Применительно к психиатрии это фундаментальное правило требует, чтобы детский психиатр в первую очередь беспокоился о безопасности ребенка (пациента). Так, например, если у депрессивного ребенка с суицидальным поведением в недавнем прошлом остаются актуальными идеи о самоповреждении, то его лучше всего лечить в стационарных условиях, где можно осуществить над ним строгий и постоянный надзор, несмотря на фактическое нарушение его прав на автономность и свободу перемещения. Другой страдающий депрессией, но не имеющий суицидальных тенденций ребенок извлечет большую пользу из лечения в амбулаторных условиях, проживая дома в окружении своей семьи. В обоих этих случаях на первом месте, безусловно, должна быть безопасность пациентов, но поскольку потенциальная угроза их благополучию неодинакова, то в результате лечение должно осуществляться в разных условиях. Следует отметить, что с этической точки зрения детский психиатр должен быть полностью осведомлен о правовой защите ребенка в рамках действующей врачебной юрисдикции, с тем чтобы свести к минимуму нарушение его прав.

Контекст: культура, история и экономика

В этических рассуждениях важную роль может играть контекст, так как одно и то же поведение в разных культурах может оцениваться по­разному. Например, если в США у проживающей в среднего класса пригородном доме взрослой женщины появится путаная и бессвязная речь, а предыдущие подобные эпизоды заканчивались помещением в психиатрический стационар, то она будет снова госпитализирована по настоянию семьи; если женщина того же возраста с подобным состоянием в деревенской фундаменталистской церкви «в состоянии религиозного экстаза заговорит на непонятном языке», то, вероятнее всего, будет окружена заботой и поддержкой прихожан. Аналогично, если в индустриальном обществе в «прогрессивной» школе ученик вступит в дискуссию с учителем в ответ на его провокационное утверждение, то, скорее всего, заслужит аплодисменты, и наоборот, если проживающая в традиционной семье школьница заявит родителям, что хочет получить образование, обычно не разрешаемое девочкам, то это может быть воспринято как беспокойное поведение, проблема с дисциплиной или душевное расстройство (Robertson и др., 2004). Эти примеры свидетельствуют о том, что с этической точки зрения детские психиатры в клинических рассуждениях обязаны прийти к пониманию контекста, или «культуральной компетентности» (Bass и др., 2007; DeJog и Van Ommeren; Kirmayer и Minas, 2000). Также важную роль часто играет доступность ресурсов. Например, там, где они ограниченны, роскошью может казаться помещение психически больного ребенка в учреждение закрытого типа, несмотря на то что такая помощь может быть всего лишь попечением в условиях лишения свободы. Более богатая среда имеет возможность предложить целый ряд образовательных, рекреационных и стимулирующих межличностные взаимоотношения ресурсов, одновременно предоставляя ребенку возможность оставаться дома со своей семьей. В каждом случае используются оптимальные с этической точки зрения вмешательства, но доступные ресурсы диктуют разный выбор.

Другим все еще важным фактором в этических размышлениях является знание истории психиатрии. На протяжении последних ста лет в специальности господствовали разные масштабные движения. В разное время боролись друг с другом за право на существование и превосходство над другими: психо­аналитическая теория, соматические методы лечения (например, электрошоковая терапия, инсулинотерапия, психохирургия), фармакотерапия, коммунальная психиатрия, теория систем, институционализация, деинституционализация, а также как общепринятые, так и скоротечные методы психотерапии (например, групповая, семейная, когнитивно­поведенческая, терапия первичного крика, терапия средой). Часто наиболее эффективной оказывалась интеграция нескольких предлагаемых одновременно модальностей (The MTA Cooperative Group, 1999), несмотря на мнения приверженцев применения только одного вида терапии. Последние достижения научных исследований в области детской и взрослой психиатрии сместили фокус внимания на изменения на молекулярном уровне и характер их взаимодействия с окружающей средой (Rutter, 2010). Изменились также национальные экономические системы. Как на внутригосударственном, так и на межнациональном уровне менялось со временем государственное и частное финансирование медицинской помощи, включая страхование здоровья, финансирование клиник и оплату программ, предоставляемых обоими секторами. Эти изменения постоянно влияют на объем доступных детской психиатрии ресурсов, что, в свою очередь, оказывает влияние на принятие этических решений. Ни постепенные, ни внезапные экономические изменения не меняют фундаментальные подходы при принятии этических решений, но оказывают сильное воздействие на широту и пределы доступных клинических решений и альтернатив.

Этика: глобальная и индивидуальная

Обсуждение этических дилемм обычно сосредоточено на ситуациях, с которыми приходится сталкиваться врачам­клиницистам при лечении отдельных пациентов и/или их семей. Для врача­практика легче осмыслить один случай и сконцентрироваться на нем. Однако использование этического мышления универсально, следовательно, первоначально уместно будет рассмотреть ребенка в глобальной перспективе. Исследования, проведенные в различных странах, свидетельствуют о том, что распространенность психических расстройств в детской популяции колеблется от 5 до 20 % (Giel и др., 1981; Malhotra, 1995; Patel и др., 2007). Большое количество детей проживают в лагерях для перемещенных беженцев (Forbes, 1992), бездомны (Raffaelli и Larson, 1999), стали сиротами, вследствие того что их родители умерли от СПИДа (UNICEF, 2000), являются жертвами физического или сексуального насилия. После изучения всех этих случаев в рамках хорошо структурированных эпидемиологических исследований оказалось, что значительное число этих детей имеют признаки связанной со стрессом депрессивной и тревожной симптоматики. Большинство этих детей проживают в странах с бедными ресурсами, располагающими небольшим количеством обученного психиатрического персонала. Помимо удовлетворения потребностей этих детей в пище, практическое обучение основам оказания психиатрической помощи педагогов и врачей первичного звена, проводимое консультативным персоналом детской психиатрии, с этической точки зрения, вероятно, будет наиболее благотворным подходом для детей и их часто клинически депрессивных матерей (Fombonne, 2005; Gracham и Orley, 1999; Lewis и др., 2001; Omigbodun, 2008).

Очевидно, что в странах с бедными ресурсами у большинства людей огромные потребности. Тем не менее в соответствии с мировой тенденцией детские психиатры оказываются преимущественно в богатой ресурсами среде. Чаще всего они сталкиваются с этическими дилеммами, возникающими в контексте оказания помощи одному ребенку, хотя дилеммы сами по себе универсальны и выходят за пределы национальных границ. Среди прочих требуют изучения проблемы оценки, диагностики и лечения, информированного согласия/согласия/несогласия, конфликтов между детьми и родителями, конфиденциальности, посредничества, ответственности врача, границ и отстаивания позиций.

Оценка и диагностика

До появления в 1980 году третьей редакции Руководства по диагностике и статистике психических расстройств Американской психиатрической ассоциации (DSM III) психиатрическая диагностика в США часто основывалась на психоаналитических размышлениях, приписывавших этиологию расстройствам, которые, как подразумевалось, происходили из нарушенных подсознательных интрапсихических процессов. Такие диагнозы, сформулированные практикующими врачами той эпохи, часто конфликтовали, поскольку основывались на теоретических концепциях, а не на наблюдаемых феноменах. Более того, сама по себе концепция «расстройства» при отсутствии биологических тестов, которые могли бы подтвердить диагноз (по сравнению с высоким уровнем содержания глюкозы в крови при сахарном диабете; повышенным уровнем тропонинов, кардиальных энзимов и специфическими изменениями на ЭКГ при инфаркте миокарда), подняла проблему «у каждого свое представление». Например, недисциплинированное поведение ребенка разными наблюдателями может расцениваться как вариант нормального, или как симптоматика оппозиционного расстройства либо расстройства поведения, или как реакция на стресс. Даже при хорошо очерченных диагностических критериях вполне вероятно, что между добросовестными клиницистами может существовать диагностическое несогласие, поднимающее вопросы об основных принципах диагностического процесса и точном определении «заболеваний» (Pies, 2007). Недостаток уверенности в психиатрических диагнозах и слабая диагностическая согласованность до 1980 г., сочетавшиеся со страхом навешивания ярлыков и распространением стигмы, ассоциированной с психическим заболеванием, привели к значительному количеству крикливых поборников диагностического нигилизма. Кроме того, посрамление, вызванное злоупотреблениями психиатрическими диагнозами в политических целях (например, изобретение и применение нового диагноза «вялотекущая шизофрения» в бывшем Советском Союзе с целью принудительной госпитализации и лечения политических оппонентов режима против их воли), высветило необходимость в относительно более доскональном диагностическом консенсусе на международном уровне (Wilkinson, 1986).

За последние тридцать лет исследователи в области психиатрии пришли к всеобщему согласию в отношении более тщательных подходов к группированию наблюдаемых феноменов. Это, в свою очередь, привело к более осторожному определению диагностических категорий. За правило было принято тесное сотрудничество между консультантами, работавшими над версиями Международной классификации болезней (ICD), и авторами последующих редакций DSM, что привело к значительной совместимости этих двух «официальных» версий психиатрических диагнозов (Sartorius и др., 1993). Таким образом, диагностический процесс претерпел трансформацию, давая возможность лицам, совместно участвующим в транснациональных исследованиях, с большей уверенностью предполагать, что субъекты исследований из других стран отвечают тем же критериям включения и исключения. Однако сохраняется осторожность относительно неадекватной чувствительности к культурно обусловленным переменным (Belfer и Eisenburch, 2007; Van Ommeren, 2003).

Строгие диагностические критерии позволяют разрабатывать методы лечения, адаптированные к специфическим диагнозам. Если диагностический процесс используется на благо пациента, то в таком случае он удовлетворяет кардинальному этическому принципу. Однако такие потенциальные проблемы, как «навешивание ярлыков» и стигматизация все еще могут нанести вред пациенту (Pescosolido и др., 2007). Практикующий врач не может полностью проконтролировать или повлиять на то, как другие люди (не близкие родственники) могут злоупотребить этой информацией. В особенности в современную эру электронной передачи информации диагноз теоретически может приклеиться к человеку навсегда, и в относительно малообразованном обществе люди будут бояться психически больного ребенка и относиться к нему как к неполноценному. В конечном счете именно на детском психиатре лежит ответственность за точность оценки и диагностики, которая не навредила бы ребенку, за следование процедуре, защищающей конфиденциальность текстовых материалов, а также за информирование местного сообщества по вопросам распространенности психических заболеваний, точности прогноза, эффективности лечения и необходимости поддержки со стороны семьи и сообщества (Rosen и др., 2000; Thara и др., 2001).

За последние годы в США наблюдается поразительный рост распространенности детского аутизма и биполярного расстройства. Несмотря на то что может показаться, что в обоих случаях этот рост связан с более тщательным обследованием в сочетании с расширением диагностических определений этих расстройств, эта динамика напоминает нам о том, что научный прогресс не происходит без борьбы, разногласий, конфликтов и ошибок (Angell, 2011; CArey, 2007; Kim и др., 2011; Moreno и др., 2007). В процессе предложения и пересмотра определений некоторые дети могут получить ошибочный диагноз, тогда как другие могут извлечь выгоду из расширенных критериев. Кроме того, возросшая информированность в отношении диагностики ADHD (расстройства дефицита внимания и гиперактивности) и биполярного расстройства на международном уровне может быть связана с усиленной профессиональной подготовкой и активизацией практикующих врачей, поддерживаемой отчасти фармацевтическими компаниями. Их усилия могут быть мотивированы желанием помочь значительному числу детей, у которых расстройства ранее не распознавались; к этой ситуации имеет отношение и тот факт, что фармацевтические компании могут извлекать дополнительную финансовую выгоду от продажи соответствующих медикаментов за счет появляющихся новых рынков сбыта. И наконец, на детских психиатров возложена обязанность выполнять диагностическую работу аккуратно и заботливо. Они должны принимать во внимание целый ряд факторов, которые могут играть определенную роль в диагностическом процессе, одновременно осознавая, что их действия могут оказать значительное влияние на ближайшее и отдаленное будущее их пациентов — детей.

Когда в декабре 2006 года умерла Ребекка Рилли, между психиатрами в США и во всем мире уже шли дискуссии по поводу того, можно ли ставить диагноз биполярного расстройства, расстройства гиперактивности и дефицита внимания таким детям, как эта четырехлетняя девочка из города Халл (Lambert, 2010). По судебному соглашению адвокат Медицинского центра согласился выплатить 2,5 миллиона долларов в пользу четырехлетней Ребекки, которая умерла от передозировки медикаментов, выписанных психиатром, а также отпускаемых без рецепта (Baker, 2011).

«Рилли… была слишком маленькой, когда ей поставили диагноз (биполярное расстройство), ей было всего лишь два с половиной года». «Ребекке назначили антипсихотические медикаменты, лекарства, которые используются при лечении биполярного расстройства у взрослых, а также медикаменты, снижающие артериальное давление, которые иногда используются для того, чтобы помочь гиперактивным детям уснуть». «Психиатрический спор касается диагностики расстройств у детей до подросткового возраста. Фактически нет исследований, проведенных на детях младше 6 лет» (Goldberg, 2007).

Методы лечения: физические и вербальные

Лечению каждого отдельного ребенка, в тех случаях, когда оно показано, должен предшествовать адекватный диагностический процесс. Если на мгновение не принимать во внимание достижения в области профилактики, современная база психиатрических знаний ограничена терапевтическими мероприятиями с использованием химических и физических методов и психотерапией или, в идеале, сочетанием обоих подходов. Обеспечение лечением, тем не менее, часто огра­ничено регионом, окружающей культурой, доступностью ресурсов и уровнем знаний врача­практика. Врач обязан знать о доступных ресурсах, осо­знавать степень психологической гибкости или ригидности пациентов, которым он оказывает помощь, степень вреда, который может быть причинен ребенку в том случае, если ему не будет оказана помощь, а также ограниченность собственных знаний. С последним фактором проще всего справиться с помощью консультаций и возможного сотрудничества с коллегами­врачами.

Главным основанием для назначения лечения должна служить доказательная медицина, но из­за ограниченного количества обширных исследований, сфокусированных на детях, ее возможности ограниченны. Исследования показывают, что некоторые химические группы медикаментов эффективны при специфических расстройствах, например стимуляторы при ADHD; стабилизаторы настроения при биполярном расстройстве; ингибиторы обратного захвата серотонина при большой депрессии и обсессивно­компульсивных расстройствах. Подобные парные согласования характерны и для некоторых методов психотерапии, например для когнитивно­поведенческой терапии при фобических расстройствах; терапии средой в психиатрическом стационаре в тяжелых случаях суицидальных мыслей или поведения. Методы лечения часто оказываются зависимыми от культурных или местных особенностей. Хорошим примером служит недавно проведенное исследование ADHD в трех богатых ресурсами странах, которое продемонстрировало большие различия между нациями относительно распространенности, взглядов на тяжесть заболевания и методов лечения (Hinshaw и др., 2011). Другие исследования пришли к результатам, которые доказывают, что более эффективно лечение психотропными препаратами в тандеме с психотерапией в противоположность использованию одного из этих подходов отдельно, хотя возможность одновременно реализовать оба подхода обусловлена наличием и доступностью ресурсов и персонала (The MTA Cooperative Group, 1999; March и др., 2004).

Нередко к этическим проблемам, связанным с физическими методами лечения и вербально опосредованными методами, подходят так, как если бы они представляли разные дилеммы, когда на самом деле к обоим из этих подходов применимы одинаковые принципы. Каждый из них обладает потенциалом приносить пользу или вред; применению каждого из них или обоих должен предшествовать анализ соотношения между риском и выгодами; необоснованное возвеличивание врача присуще обоим направлениям; некомпетентное применение каждого из них может легко причинить вред. Психотропные медикаменты, электросудорожная терапия и дополнительные или «натуральные» препараты — все они могут оказывать прямое влияние на развивающиеся мозговые структуры, комплексы церебральных нейромедиаторов и другие системы органов тела. Возникающие сразу после начала применения препарата потенциальные побочные эффекты распознаются легко, но вероятность появления отдаленных последствий вредного воздействия неясна. Точно так же благотворное или недостаточное психотерапевтическое воздействие, вероятнее всего, будет иметь очевидные ближайшие положительные или негативные психологические последствия, тогда как отдаленные эффекты психологического функционирования через когнитивное включение или опыт сложно определить.

Недокументированное назначение

Недокументированное назначение озна­чает назначение лекарственных препаратов для лечения заболеваний или возрастным группам либо использование способов употребления (например, перорально, парентерально), не утвержденных органами государственного регулирования (например, Управлением по контролю за продуктами питания и лекарствами США (FDA) или Европейским медицинским агентством (EMEA). Оно может отличаться от страны к стране.

Недокументированное назначение лекарственных препаратов встречается достаточно часто в практике детской психиатрии в связи с малочисленностью релевантных исследований, проводимых на детях (Baldwin и Kosky, 2007; Bucheler и др., 2002; Efron и др., 2003; Hugtenburg и др., 2005). Потенциальные последствия такого лечения в плане пользы или вреда не определены и имеют переменный характер. В качестве примера можно привести применение альфа­агонистов в лечении ADHD, использование нейролептиков при тяжелых вариантах нарушения поведения, а также назначение лития, противосудорожных препаратов и нейролептиков при лечении чрезвычайно увеличившегося в последнее время количества пациентов с диагностированным в детстве биполярным расстройством. То же самое касается применения одной психотерапевтической методики для целого ряда расстройств, трудностей осуществления психотерапии из­за снижения акцента на обучении (Tucker и др., 2009), сосредоточения внимания только на пациенте в ущерб семье или наоборот и введения телесных, а не структурных методов сдерживания (даже при культуральном одобрении последних). Все это примеры вербально или средово обусловленных терапевтических затруднений или подходов, которые могут оказывать вредное воздействие на одних детей, при этом принося пользу другим. Эти инновации и долговые обязательства вносят вклад в развитие профессии, дополняя базу знаний, так как они подчеркивают необходимость в постоянно усовершенствующемся обучении и увеличении объемов снабжения медицинским оборудованием. Одновременно они демонстрируют ограниченность профессиональных знаний и необходимость в контроле над диагностическим и терапевтическим высокомерием.

Кроме лекарственных средств, используемых в лечении диагностированных психических заболеваний, стоит прокомментировать также и методы профилактики (Layne и др., 2008; Sanders, 2002; Silverman и др., 2008). В то время как в многочисленных исследованиях описаны методики лечения посттравматического стрессового расстройства у детей, тренинг по профилактике стресса был разработан для блокировки посттравматических стрессовых реакций путем заблаговременной проработки ожидаемой стрессовой ситуации. В исследованиях описаны проводимые учителями групповые занятия под руководством детских психиатров и других профессионалов в области психиатрии. Во время таких групповых занятий формулируются цели тренинга по профилактике стресса, с тем чтобы способствовать эластичности и психологической устойчивости в группах детей, которые ранее вместе пережили травму (Wolmer и др., 2003). Несмотря на то что эти исследования поднимают этическую проблему, например отказ от мнимого терапевтического вмешательства в контрольной сравнительной группе школьников, очевидным является то, что участие детских психиатров в подготовке педагогов приносит явную пользу прошедшим лечение детям. Если потенциально терапевтические мероприятия осуществляются таким способом, то существует вероятность, что пользу извлечет большее количество детей, чем если бы помощь оказывалась по принципу «каждому ребенку отдельно после случившегося». Такой подход соответствует этическому принципу социальной справедливости, т.е. когда польза приносится одновременно многим в равных условиях. Что касается детства, он также противоречит этическим соображениям, на которых основаны модели лечения с более традиционной перспективой оказания помощи индивиду.

Устное согласие, согласие, несогласие и содействие

Осмотр, диагностика и лечение, кроме случаев неотложной помощи, должны проводиться с согласия ребенка и с разрешения родителей/опекунов. В законодательстве большинства стран проводятся различия между психическими способностями детей и взрослых, хотя хронологический возраст, законодательно определенный как разделяющий эти стадии друг от друга, может отличаться в разных странах. Взрослыми считаются индивиды, способные принимать решения в отношении себя самих и на которых может быть возложена первичная опекунская ответственность. Следовательно, только они могут дать согласие на лечение их ребенка (Macbeth, 2002). Дети по юридическому определению не обладают необходимой компетентностью для дачи согласия, но они имеют психологические способности для того, чтобы выражать свое согласие или несогласие на словах (United Nations Centremfor Human Rights, 1990), хотя вопрос о том, как это многозначительное согласие оценивать, остается открытым (Koelsch и Fegert, 2010). Если родители хотят лечить своего ребенка и последний соглашается, психиатрическая помощь оказывается беспрепятственно. Однако достаточно часто между родителями/опекуном и ребенком возникает конфликт по поводу необходимости лечения, при этом родители чаще всего настаивают на таком лечении, тогда как ребенок сопротивляется или открыто отказывается. Общепризнано, что безопасность ребенка важнее всех других соображений, и это дает право профессионалу принимать решение, которое может отвергать право ребенка на автономность. Типичными сценариями могут быть случаи с детьми с суицидальными тенденциями или намеренно доведшими себя до физического истощения подростками, страдающими анорексией, госпитализированными в психиатрический стационар против их желания.

Возраст согласия

В большинстве стран совершеннолетие наступает в возрасте 18 лет (хотя этот возраст может колебаться от 14 до 21 года). Совершеннолетие наступает тогда, когда в соответствии с законом несовершеннолетнего перестают считать ребенком (когда ответственность лежит на родителях) и он/она берет на себя конт­роль над своей личностью и действиями. Однако в некоторых странах (например, в Австралии, Соединенном Королевстве) несовершеннолетние (лица моложе 18 лет) могут давать согласие на лечение и участие в научных исследованиях с 16 лет или даже раньше («зрелые несовершеннолетние») (см. также главу J3).

На детском психиатре всегда лежит обязанность установить степень эмоционального развития и когнитивной зрелости ребенка всякий раз, когда у него возникают сомнения. Например, на осмотр к психиатру против своей воли может быть доставлен восьмилетний ребенок с оппозиционным расстройством, у которого в школе часто наблюдается агрессивное поведение с нападением на одноклассников. И наоборот, 17­летний подросток, расстраивающий своих родителей тем, что отказывается посещать религиозные обряды, не будет производить впечатление нуждающегося в психиатрической помощи, и его несогласие участвовать в предложенном психиатрическом обследовании на первый взгляд заслуживает уважения и защиты. Итак, хронологический возраст ребенка, степень когнитивной и эмоциональной зрелости и забота о его/ее безопасности требуют оценки при взвешивании степени уважения к способности ребенка автономно принимать решения. Эти рассуждения, в свою очередь, способствуют достижению детским психиатром цели в выборе наиболее эффективного подхода к клинической ситуации. (В скобках необходимо отметить, что подобные размышления превалируют в отношении детей, которые могут быть включены как субъекты в научные исследования по психиатрии. Эта тема обсуждается в приведенном ниже разделе, посвященном исследованиям.)

Детским психиатрам часто приходится иметь дело с запросами или требованиями от разнообразных игроков, ставящих на клинический результат. Например, детский психиатр может заниматься лечением малолетнего преступника, который до помещения его судебной системой в психиатрическое учреждение проживал в приемной семье. В этом случае с высокой долей вероятности у него будут наводить справки и присылать запросы суды, учреждения социальной службы, больницы и организации, занимающиеся лечением по месту жительства, проблемные дети, их биологические и приемные семьи. Часто каждый из них будет иметь разные и противоположные цели и намерения. Очень вероятно, что детский психиатр будет испытывать определенную степень обязанности перед каждым из них, выражаясь этическими терминами, психиатр будет испытывать кризис содействия, т.е. перед ним встает вопрос, к кому из них он должен проявить лояльность. В конечном счете принцип и концепция преданности диктуют, чтобы главным долгом и обязанностью детского психиатра была защита пациента посредством достижения наилучшего или наименее пагубного для ребенка результата. Очень часто для достижения такого результата детскому психиатру приходится способствовать коммуникации между разными заинтересованными сторонами и, возможно, выступать в роли посредника. Однако главной этической обязанностью детского психиатра должна быть защита интересов пациента.

Родители и страны часто становятся на чрезвычайно авторитарную позицию. Примером такого поведения на семейном уровне могут быть родители, которые обвиняют своего ребенка в дисфункции семьи, отказываются посещать семейную терапию и в конце концов «решают проблему» и смягчают ситуацию, отсылая ребенка в школу­интернат (Salinger, 1951). Примером на макроуровне может быть городская администрация, которая отсылает большое количество жителей, включая и «психически неустойчивых» больных, в неизвестность, ссылаясь на то, что эти граждане представляют угрозу для общественной безопасности (Spegele, 2011). В обоих случаях игнорируются права относительно беззащитных индивидуумов. Конечно, существуют силы, которые детский психиатр не в состоянии контролировать, но как защитник он может выразить профессиональную точку зрения, предлагая вмешательства и при этом с уважением отнесясь к индивидуальному выбору, что приведет к наилучшему клиническому результату как в маленьких, так и в больших группах пациентов.

Конфиденциальность

Обычно индивидуумам предоставляются права на неприкосновенность частной жизни, при этом предполагается, что они контролируют владение их персональной информацией. Когда такие материалы передаются врачу в ходе обследования или лечения, то врач из этических соображений (Winslade, 1978) и юридически (Simon, 1987) обязан рассматривать такую информацию как конфиденциальную, т.е. как такую, которая не может быть открыта кому­либо без разрешения пациента, т.е. владельца. Такое профессиональное поведение уважительно по отношению к автономности пациента и позволяет, что можно легко гарантировать, избежать причинения вреда (не зловредность) напрямую пациенту и опосредованно терапевтическим взаимоотношениям.

Однако сохранение конфиденциальности при любых обстоятельствах не обязательно будет самым лучшим решением. Существует вероятность, что такое ригидное следование этой концепции может причинить вред. Во­первых, различия между когнитивными способностями детей и взрослых предполагают, что взрослые достигли когнитивной зрелости, которую дети приобретут вследствие непрерывного процесса созревания в подростковом возрасте. Таким образом, считается, что детям не хватает широты понимания, предположительно свойственной взрослым, в данном случае — глубокого понимания права конфиденциальности и его возможных ограничений. Следовательно, точно так же, исходя из тех же причин, дети не могут давать законного согласия на лечение, и только их взрослые опекуны могут давать согласие на передачу их конфиденциальной информации третьим лицам. Во­вторых, как правило, психиатрическое лечение детей инициируется их родителями/опекунами (и, предположительно, из лучших намерений). Родители, естественно, хотят получить от врача обратную связь относительно своих детей, могут сами напрямую участвовать в лечении и часто выражают свои права на информацию об их детях, в том числе это касается и возможных конфиденциальных материалов. ­В­третьих, понимание конфиденциальности, ее желательности и преимуществ формируется постепенно, сопровождая развитие у ребенка чувства автономности. Ребенок дошкольного и младшего школьного возраста, скорее всего, будет шокирован, если врач не предоставит относящуюся к делу информацию его родителям, основываясь на сохранении конфиденциальности. Если врач поступит подобным образом, то это может нарушить эмоциональную стабильность пациента. Только по мере того как ребенок созревает, для него будет лучше, если детский или подростковый психиатр прислушается к просьбе пациента, чтобы некоторые материалы не открывались его родителям.

Чаще всего такая борьба между родителями и детьми за контроль над информацией выходит на передний план в подростковом возрасте. Подростки часто поднимают вопросы, которые вступают в конфликт с господствующими родительскими или общественными позициями и нравами или провоцируют проблемы безопасности. Риторический вопрос: как должен поступать детский и подростковый психиатр с информацией о том, что ребенок намерен проникнуть в компьютерную систему школы; вступить в запрещенную сексуальную связь; экспериментировать с наркотиками; нарушить комендантский час; отважиться отправиться с друзьями в опасный район или заняться потенциально опасной политической активностью? Такие проблемы болезненно проверяют на крепость клиническую мускулатуру врача, и внутренний конфликт между уважением и нарушением автономности пациента занимает лучшие, самые дорогие места в «зрительном зале».

Некоторые принципы остаются главенствующими, прежде всего соображения по поводу безопасности. Если психиатр замечает у подростка надвигающуюся угрозу опасности для него самого или других людей, приверженность конфиденциальности должна быть нарушена и должны быть информированы опекуны или другие защитные организации, для того чтобы гарантировать сохранение жизни и безопасности пациента и окружающих. Недостаточно открытое выражение суицидальных или гомицидальных тенденций является ситуацией из «серой зоны» и потенциально приводит к разной степени риска (Ponton, 1997). Такая ситуация требует внимательного изучения обстоятельств и в лучшем случае рассмотрения, без сомнений, необходимости сохранения или нарушения права на конфиденциальность.

Кроме того, врач может лучше помочь своим пациентам, если будет стараться обойти ловушки ригидных правил, касающихся соблюдения права на конфиденциальность. Преимущественное использование с самого начала семейно­ориентированного, а не индивидуального подхода в лечении, с взаимным доверием, а не использованием отеческих советов, направленных на укрепление терапевтических взаимоотношений, будет способствовать обращению к разуму, использованию убеждения, такта и клинических рассуждений для того, чтобы диктовать степень, до которой может быть открыта конфиденциальная информация. Такой же тип сотрудничества с детьми и их родителями требуется и в тех случаях, когда нужно определить характер и содержание документированной информации, которую нужно передать в другие учреждения и организации, предоставляющие медицинские услуги. Рекомендуется проявлять осторожность исходя из потенциальной долговечности такой информации (Alessi, 2001), а также из­за того, что она может быть случайно раскрыта перед непредвиденными реципиентами (например, Conn, 2001). Обе эти возможные проблемы необходимо обсудить с пациентом и его опекуном.

В традиционных семьях, проживающих в условиях ограниченных ресурсов или эмигрировавших в страны, богатые ресурсами, в отличие от семей из развитых стран, часто значительно меньше уделяют внимание автономности ребенка, так как главный акцент делается, наоборот, на том, что ребенку необходимо отвечать целям и желаниям взрослых членов его семьи или всего клана. В таких семьях понятие права ребенка на конфиденциальность может подвергаться серьезным модификациям. Например, можно столкнуться с такой позицией: «Все, что хочет сказать мой ребенок, может быть и должно быть сказано в моем присутствии — нам нечего скрывать друг от друга». Попытки решительно отстоять право ребенка на конфиденциальность, прибегая к убеждениям, в подобных случаях, вероятнее всего, закончатся неудачей. Скорее признание права родителей на получение относящейся к делу информации приведет к наиболее эффективному и результативному лечению ребенка, одновременно способствуя потенциальной пользе, возникающей из уважения индивидуальной автономии в рамках модели, которая строится на включении всех членов семьи. Соответствующее исследование реакции психиатров на ситуации, требующие сохранения конфиденциальности, проведенное в трех разных странах, не выявило значимой разницы среди практикующих врачей, подобной той, что наблюдается в семьях.

Научное исследование

Поскольку дети сами не могут выражать согласие, исследования с участием молодых людей связаны со специфическими этическими проблемами. Все больше растет понимание того, что исследования высокого качества проводятся в первую очередь в интересах детей. Уже делался акцент на том, что достаточно мало научно обоснованных данных об эффективности тех или иных методов лечения детей. Экстраполяция на детей результатов, полученных в научных исследованиях, проведенных во взрослой популяции, не всегда правильна. В некоторых странах (например, в США), чтобы избежать подобных проблем, используется финансовое стимулирование исследований (например, через продление периода патентования лекарственного препарата), если они проводятся на детях. Несмотря на это, если исследование проводится с вовлечением детей, оно должно полностью соответствовать этическим принципам и требованиям из­за риска эксплуатации. Эти принципы изложены в целом ряде документов, закрепленных Нюрнбергским кодексом (который содержит этические принципы проведения медицинских опытов на людях, сформулированные в результате Нюрнбергского процесса после окончания Второй мировой войны) и Хельсинкской декларацией 1974 года. В главе J7 этой книги детально описаны результаты применения положений Конвенции ООН о правах ребенка, в частности, в странах с низким уровнем экономического развития и в обществах, переживающих войны или гражданские конфликты.

В Берлинской декларации IACAPAP (2004), в «Этических принципах в детской и подростковой психиатрии», пересмотренной в Мельбурне в 2006 г., утверждается, что «информированное согласие стать субъектом исследования должно основываться на следующих принципах:

— необходимо, чтобы исследование с вовлечением испытуемых людей было посвящено улучшению здоровья;

— благополучие субъекта исследования имеет приоритет перед интересами науки и общества;

— реализация проекта исследования с участием людей в качестве испытуемых должна основываться на ясном письменном предложении, одобренном независимым этическим комитетом, в состав которого входят родители и законные представители;

— участие в исследовании добровольно. Каждый субъект может отказаться или прекратить участие без давления, штрафных санкций или потери дохода;

— дети и подростки могут быть не способны дать информированное согласие на то, чтобы стать субъектом исследования. Однако от них должно быть получено устное согласие. При получении устного согласия необходимо принимать в расчет возраст, степень зрелости и психологическое состояние ребенка. Если ребенок не в состоянии дать согласие, требуется «полномочное согласие» кого­либо из родителей или законного опекуна;

— информированное согласие должно содержать утверждение, что клиническое исследование включает проведение испытания, а также информацию о целях, продолжительности и процедурах исследования. Оно должно включать в себя описание возможных рисков и дискомфорта, а также ожидаемой пользы от результатов лечения. Должны быть также обсуждены альтернативные методы лечения;

— на сегодня в большинстве случаев в отношении детей практикуется недокументированное использование психотропных препаратов. Существует срочная необходимость в фармакологических исследованиях с участием детей. Именно этические нормы предписывают, чтобы лекарственный препарат до того, как он будет широко использован, прошел тщательное клиническое испытание и его эффективность была доказана опытным путем. Результаты клинических испытаний должны быть доступны общественности, даже если в исследовании не удалось установить эмпирическим путем эффективность препарата. «Ни одно клиническое испытание не может считаться завершенным до тех пор, пока его результаты не стали доступными».

Научные исследования с привлечением детей в качестве испытуемых всегда должны быть одобрены и проводиться под наблюдением подобранного надлежащим образом этического комитета; такое же требование касается и публикаций в большинстве научных журналов. В США обстоятельства, при которых могут быть одобрены исследования с участием детей, определены Федеральным правом и включают следующее:

— возможен риск, не превышающий минимальный;

— возможен риск, превышающий минимальный, но при этом существует вероятность получения прямой пользы для индивидуального субъекта. В таком случае риск оправдывается ожидаемой пользой и соотношение «ожидаемая польза — риск» более благоприятно, чем у существующих альтернативных методов лечения;

— возможен риск, превышающий минимальный, при этом не существует возможности прямой пользы для индивидуального субъекта, но есть вероятность, что он будет способствовать получению более широких сведений относительно заболевания субъекта:

­ если риск незначительно превышает минимальный;

­ вмешательство вызывает у субъекта переживания, обоснованно соизмеримые с переживаниями, испытываемыми им в его актуальных или ожидаемых медицинских, психологических, социальных или связанных с обучением ситуациях и

­ вмешательство способствует получению более широких сведений относительно заболевания субъекта, и эти сведения имеют жизненно важное значение для понимания или улучшения состояния пациента;

— исследование предоставляет благоприятную возможность понять, предупредить или облегчить серьезную проблему, влияющую на здоровье детей:

­ если оно предоставляет обоснованную возможность более глубокого понимания, предупреждения или облегчения серьезной проблемы, влияющей на здоровье или благополучие детей и

­ оно будет проведено в соответствии со строгими этическими принципами;

— применение плацебо у детей более спорно, чем у взрослых. Несмотря на то что необходимость в плацебо­контролируемых исследованиях общепризнана, плацебо не может быть использовано, если существует риск причинения вреда участникам исследования или если доступен в равной степени безопасный общепринятый метод лечения.

Согласие

Согласие означает (Commitee on Bioethics of the American Academy of Pediatrics, 1995):

— помощь детям достичь соответствующего их уровню развития понимания природы их заболевания;

— объяснение, чего они могут ожидать (хорошего или плохого) от лечения;

— оценку понимания детьми ситуации, включая выяснение, не было ли на них оказано нецелесообразное давление;

— поиск способа выражения ребенком готовности принять лечение.

В случае участия в исследовании, если у ребенка нет выбора и его отказ или несогласие не принимается в расчет, нет необходимости создавать видимость, что было соблюдено требование получения согласия. Дети должны знать, есть у них возможность выбирать или нет. Требование получения согласия защищает детей от психологического и другого вида вреда. Дети извлекают пользу из понимания того, что произойдет, из возможности высказаться и быть выслушанными, даже если они не могут принимать окончательное решение. Получение согласия — это проявление уважения к ребенку как к личности. Отчасти это предоставляет детям возможность формирования автономности. Тем не менее самого по себе согласия ребенка недостаточно для разрешения его участия в исследовании.

Несогласие

Несогласие означает, что приняты во внимание возражения и нужды ребенка, даже если он не способен участвовать в обсуждении и принятии решения. В случае участия в клинических испытаниях несогласие не только играет роль в момент включения в исследование, но и также может касаться желания ребенка отказаться от дальнейшего участия в исследовании.

Главными лицами, принимающими решение в отношении детей, в том числе и в вопросе участия в исследовании, являются их родители. Принятие решения родителями — это ключевой фактор в изучении этических аспектов проведения клинических исследований в педиатрии, даже если общепризнано, что у родителей, равно как и у исследователей, могут быть интересы, которые конфликтуют с важнейшими интересами ребенка. Законная роль ребенка в принятии решения об участии в исследовании также признана. Этическая концепция согласия служит основой, помогающей исследователям и родителям в их попытках принять во внимание точку зрения детей, отобранных для участия в научных исследованиях. Согласие ребенка является аналогом информированного согласия, когда участники исследований обладают ограниченными возможностями понимать значение того, на что они соглашаются.

Несмотря на то что общие принципы, касающиеся информированного согласия, являются общепринятыми, все же существуют различия между странами, и в особых ситуациях эти проблемы становятся более сложными. Например, в Австралии и Соединенном Королевстве при некоторых обстоятельствах несовершеннолетние могут давать информированное согласие на участие в исследовании без дополнительного согласия со стороны родителей, если они «достаточно зрелые, чтобы понимать». Если молодой человек достаточно зрелый и риск исследования ограничен только дискомфортом, а его целью является польза для молодых людей и если существуют также дополнительные веские причины, чтобы не вовлекать родителей (например, некоторые интернет­исследования), то такой несовершеннолетний также может давать согласие. Более того, согласие родителей требуется не всегда, например в таких ситуациях, когда его получение нецелесообразно (например, когда родители не забоятся о своих детях или жестоко к ним относятся) или не способствует защите ребенка (однако может быть необходимо согласие от другого взрослого, если он несет ответственность за безопасность и благополучие этого ребенка).

Другая потенциально тревожная проблема — допустимо ли предлагать детям деньги или пособия за участие в исследовании, и если да, то при каких условиях (эта проблема возникает только тогда, когда сумма выплачиваемых наличных или предоставляемых ценностей превышает размер возмещения расходов). Политика относительно вознаграждения варьирует между странами, но вознаграждение считается неэтичным, если приводит к тому, что участник исследования (или тот, кто за него принимает решение) игнорирует или значительно недооценивает серьезность риска.

Попурри

Так как основой структуры и практики детской и подростковой психиатрии служит этическое мышление, диапазон тем, потенциально доступных для обсуждения, огромен. Наиболее яркие из них уже рассмотрены. Проблемы, которые будут упомянуты дальше, обсуждены кратко и открыты для дальнейшего более детального исследования.

Конфликт интересов

Влияние третьей стороны в последнее время привлекло значительное внимание средств массовой информации, главным образом из­за стремления фармацевтической индустрии увеличить продажи своей продукции путем как явного, так и скрытого субсидирования врачей и использования других методов их стимулирования (Schowalter, 2008). Такие попытки оказания внешнего влияния наблюдаются также со стороны страховых компаний, персонала системы школьного образования, правительственных учреждений, опекунов, коллег и финансовых инвесторов. Источником внутренних конкурирующих привязанностей может быть межличностное соперничество, взаимоотношения и интеллектуальные предпочтения, что может привести скорее к предвзятым, а не к объективным суждениям (Walter и др., 2010). Чаще всего такого рода конфликты возникают в контексте научных исследований, публикаций, а также в межличностном. В любом случае детский психиатр должен отдавать предпочтение благополучию пациента, а не другим борющимся за привлечение внимания интересам. Детский психиатр лучше всего может справиться со своими внутренними конфликтующими импульсами с помощью прозрачности, честности, открытости, предупредительности, самонаблюдения и исследования самого себя. Серьезной проверкой является помещение себя на место пациента и рассмотрение проблемы с этой перспективы (Brewin, 1993).

Обучение, подготовка и принуждение

Обучение этике осуществляется в аккредитованных организациях, занимающихся вторичной подготовкой врачей­специалистов (Dingle и Stuber, 2008). Обычно рассматриваются такие темы, как защита, информированное согласие/согласие, представительство, автономность, проблемы, связанные с проведением исследований, соблюдение границ, конфиденциальность, взаимоотношения практикующего врача со службами здравоохранения и индустрией, а также отношения и отличия между этикой и законом (Sondheimer, 1998).

Авторство

Международный комитет редакторов медицинских журналов (ICMJE, 2006) объяснил, что авторство должно основываться на следующих критериях:

— значительном вкладе в концепцию и структуру исследования или в анализ и интерпретацию данных;

— написании текста статьи или внесении принципиальных изменений и

— одобрении окончательной версии, которая сдается в печать.

«Гостевое», «почетное» или «подарочное» авторство считается неэтичным. Приглашенный автор — это человек, намеренно включенный в список авторов с тем, чтобы произвести впечатление на рецензентов, либо для того, чтобы извлечь другую выгоду или профессиональное одобрение.

Конфликт интересов

Из­за того, что неотъемлемой частью медицинской практики являются взаимоотношения со многими людьми и взятие на себя ответственности во многих сферах, врачу­клиницисту так или иначе приходится испытывать конфликт интересов. Но то, что врач становится субъектом конкурирующих интересов, не обязательно неэтично. Этичность практики определяется тем, как он с ними справляется. Ключевыми элементами в этом процессе являются: знание профессиональных стандартов, осознание потенциальных конфликтов и соответствующая открытость.

Постоянно растет количество исследований, финансируемых фармацевтическими компаниями и публикуемых в психиатрических журналах. Кроме того, значительно чаще публикуются положительные результаты именно оплачиваемых фармацевтической индустрией исследований (78 %), а не тех, которые осуществляются без спонсорской поддержки этой индустрии (48 %) или финансируются конкурентами (28 %) (Kelly и др., 2006). Возникают очевидные вопросы: до какой степени финансирование исследований индустрией влияет на их результаты и в какой мере можно доверять такой работе?

Конфликты интересов не ограничиваются только лишь клиническими испытаниями лекарственных препаратов. Например, в журнале The Lancet в 1998 году было опубликовано исследование, вы­двинувшее предположение о наличии связи между аутизмом и вакциной против кори, паротита и краснухи (КПК). Эта публикация произвела эффект ударной волны по всему миру и напугала как родителей, так и врачей. В результате в течение последующих пяти лет уровень вакцинации КПК в Англии снизился до 10 %, при этом заболеваемость корью увеличилась в четыре раза. Журналистам позже удалось выяснить, что ведущий автор скрыл тот факт, что адвокатская коллегия поручила ему (за высокое материальное вознаграждение) определить, достаточно ли будет этих данных для того, чтобы поддержать обращение в суд родителей детей, якобы пострадавших от вакцинации. The Lancet позже опубликовал опровержение этой статьи, а Генеральный медицинский совет Соединенного Королевства признал автора непригодным для занятия медицинской практикой. Проведенное позже исследование опровергло наличие какой­либо связи между вакцинацией и аутизмом (Demicheli и др., 2005)

Рекомендуется изучить национальные этические кодексы для детских и подростковых психиатров. К ресурсам, к которым может обратиться детский психиатр, столкнувшийся с этической дилеммой, относятся: этические комитеты, наблюдательные советы, государственные или национальные аккредитационные советы, а также лица, известные как эксперты по вопросам этики. Периодически появляются жалобы этического характера на действия практикующего врача со стороны членов семьи пациента или, реже, со стороны коллег. Такие жалобы необходимо направлять экспертам и в комитеты, которые могут дать наиболее квалифицированные рекомендации в отношении того, какие необходимо предпринять дальнейшие шаги.

Администрирование

Детские и подростковые психиатры занимаются лечением индивидуальных пациентов. Они также руководят амбулаторными и стационарными учреждениями, больницами и реабилитационными структурами, несут ответственность за большие и малые исследовательские учреждения и планируют оказание медицинской помощи для определенных демо­графических популяций, сильно отличающихся по своим размерам. Невозможно напрямую посчитать, какой вклад они вносят в благополучие пациентов и создание рабочих условий для персонала, выполняя все эти роли. В разной степени эти администраторы в области детской психиатрии несут ответственность за финансирование, определение потребностей разно­образных служб, определение уровня квалификации и предоставление привилегий подчиненным, организацию спокойного процесса контроля с четкой линией руководства, гарантирование ведения документации, как медицинской, так и имеющей отношение к администрированию, осуществление контроля за всем диапазоном проведения научного исследования, включая отбор субъектов, получение согласия, сохранение конфиденциальности, сбор данных и их анализ, а также распространение результатов (Sondheimer, 2010). В этих сферах деятельности очень часто возникают этические проблемы: как профинансировать новую клиническую службу, если очень вероятно, что это повлияет негативно на состояние остальных перед лицом ограниченных ресурсов учреждения или государства; как отреагировать на ситуацию, когда сотрудники по­разному решают задачи, изложенные в организационном протоколе; как строить взаимоотношения с наблюдательным советом организации, если кто­то из его членов может быть более дружески настроенным к исследовательскому предложению, чем другие? Помочь отсортировать конфликты может процесс этических рассуждений. Часто помогает решить конфликты и делает сложным выбор концентрация на принципе справедливости (разделения) (Sabin и Daniels, 1994).

Современные и появляющиеся проблемы

Геномика

За последние два десятилетия мы стали свидетелями информационного взрыва в области знаний о генетических данных, результатом которого может стать полное декодирование последовательности ДНК ребенка. Много усилий было направлено на установление связи между последовательностью генов и психическими расстройствами. Несмотря на то что на сегодняшний день не удалось получить согласующихся данных, существует высокая вероятность, что продолжающиеся исследования в будущем получат полезные результаты, что, возможно, приведет к изменению диагностической номенклатуры и внедрению методов генной терапии. Новые технологии поднимают такие этические проблемы, как конфиденциальность, согласие/информированное согласие, право знать или не знать о наличии болезни, разрешать или запрещать скрининг на наличие расстройств, а также предупреждение начала заболевания. Все эти проблемы будут требовать в будущем более тщательного изучения (Appelbaum, 2004).

Предвестники психических расстройств

Аналогично тому, как достижения молекулярной генетики позволяют утверждать потенциальную возможность предупреждения развития психических заболеваний, изучение родословной и клиническое наблюдение привели к исследованиям методов лечения в популяции подростков с риском проявления шизо­френии (McGorry и др., 2009). Подобным образом, как уже было отмечено выше, расширенное определение биполярного расстройства привело к назначению в раннем детском возрасте лекарственных препаратов, стабилизирующих настроение. Несмотря на то что такие превентивные усилия внешне выглядят восхитительно, так как теоретически обладают потенциалом предотвращать развитие серьезных психических расстройств и связанных с ними страданий, с учетом текущей стадии относительного профессионального невежества эти усилия вызывают много трудностей (Cornblatt и др., 2001). Например, испытанные средства предупреждения развития заболеваний недоступны; определение превентивной терапевтической эффективности невозможно; методы лечения с использованием медикаментов (нейролептиков), предположительно, могут причинить больше вреда, чем пользы (особенно если они назначаются индивидам, которые могли бы без них и обойтись), и лица с не­психотическими расстройствами могут быть стигматизированы.

Нейростимулирование

Фармакологическое усиление нормальной функции поднимает близкие, но вместе с тем разные проблемы. Детские психиатры чувствуют себя комфортно, занимаясь лечением заболеваний или недомоганий (например, назначая антидепрессанты при депрессии, нейролептики при тяжелых психических расстройствах) и улучшая при этом настроение, когнитивные способности и межличностные связи. Хотя обычно диагнозы основаны на соответствии диагностическим критериям, иногда они используются, потому что симптомы указывают на возможное наличие расстройства. Например, родители, желающие добиться лучших успехов в учебе их ребенка, могут обращаться за лечением (с использованием стимуляторов, для того чтобы помочь их ребенку более сосредоточенно фиксироваться на выполнении задач), ссылаясь на нарушение у него внимания. Не ищут ли эти родители несправедливого преимущества? Действительно ли такие манипуляции преуменьшают значение добросовестной работы и самоусовершенствования? Будет ли учтен психиатром потенциальный вред, например побочные эффекты или способствование тому, что в качестве помощи предпочтение отдается лекарственным средствам? Принесет ли такое улучшение успеваемости общую пользу как самому ребенку, так и обществу в целом (Farach и др., 2004)? Отличается ли улучшение настроения и когнитивных способностей с помощью назначенных медикаментов от улучшения эмоционального и физического функционирования вследствие пластической хирургии, инъекции ботокса или утренней чашки кофе, содержащего кофеин? Действительно ли общество проводит различия между телом и разумом, чувствуя себя более комфортно при стимулировании первого и тревоге за последний (хотя большинство людей, наоборот, испытывает неприязнь по отношению к использованию стероидов и допинга в спортивных состязаниях)? Нейростимулирование выдвигает на передний план вопросы, касающиеся проблем идентичности, собственного «я», свободной воли и ответственности, и эти вопросы все чаще и чаще возникают у родителей, заботящихся о своих детях (Cheung, 2010).

Электроника, социальные медиа и запугивание

Психиатрия, преодолев некоторую начальную тревогу, погрузилась в мир электроники (Huang и Alessi, 1996). Практические врачи и учреждения используют компьютеры для ведения записей, выписывания медикаментов, выставления счетов, составления графика приема и общения; реагируют в электронном виде на публикации в средствах массовой информации; практикующие врачи разрабатывают персональные веб­страницы, ведут блоги и имеют дело с использованием пациентами электронных инструментов и злоупотреблением ими. Эти новые достижения в технологии, как это было во все предыдущие эпохи, когда достигали широкого распространения технологические инновации, обладают потенциалом как негативного, так и позитивного влияния на их потребителей. Лучше всего их оценивать, пользуясь старыми этическими критериями. Дилеммы, поднимаемые новыми технологиями, остаются прежними, они просто «одеваются в новые модные одежды». Кроме своей эвристической роли в ежедневной административной, образовательной, исследовательской и клинической практике детских психиатров, они приносят специфическую пользу пациентам. Например, детям с легкими расстройствами аутистического спектра, боязливым и чувствующим себя неловко в обществе дают возможность поддерживать социальные контакты с другими детьми не лицом к лицу, а с помощью электронных средств коммуникации (Panyan, 1984). Для многих таких детей такое общение дает ощущения комфортных встреч и в некоторых случаях в дальнейшем приводит к личным встречам с человеком, с которым они начали общаться электронным путем. Подобным образом некоторые компьютерные программы помогают детям с расстройствами обучения и коммуникативными расстройствами.

Однако, как и всякие новые технологии, те, что мы имеем на сегодняшний день, также могут использоваться неправильно. Проблема запугивания детей их сверстниками стара как мир, однако в прошлом злоумышленника можно было легко идентифицировать. С приходом новых технологий, наоборот, кибер­запугивание позволяет анонимное оскорбление доверчивых и ранимых сверстников, часто приводя к тяжелому дистрессу и, как следствие, напечатанному на первой странице газеты сообщению о суициде затравленного или доведенного до отчаяния молодого человека (Boyd и Marwik, 2011). В ответ на эту проблему были разработаны превентивные вмешательства и методы острого реагирования на ситуацию, но из­за незрелого понимания детьми возможных последствий и анонимности, предлагаемой электронными средствами коммуникации, существует очень высокая вероятность, что такое злонамеренное поведение будет продолжаться в мире, который на сегодняшний дней насчитывает 800 миллионов пользователей социальной сети Facebook. Психиатрическая этика требует, чтобы детские психиатры имели в виду эти современные достижения, были осведомлены о потенциале использования электроники как на пользу, так и во вред, о необходимости защиты и оказания помощи тем, кто пострадал, обучения сообщества относительно потенциальной пользы и угрозы. Практикующие детские психиатры также должны способствовать внедрению соответствующих школьных коррекционных программ.

Выводы

Профессионалы в области детской и подростковой психиатрии, независимо от того, работают ли они в богатых, бедствующих или среднего класса регионах и странах, разделяют общую ответственность — защищать и оказывать помощь детям, часто наименее защищенной и наиболее уязвимой группе независимо от местонахождения. Этические рассуждения, принципы и взгляды по отношению к дилеммам, возникают ли они в клиническом, административном или исследовательском контексте, остаются одинаковыми и также не зависят от месторасположения. Однако доступные ресурсы в этих местах действия существенно отличаются, что приводит к разным решениям этих дилемм в разных географических зонах. Фундаментальные этические цели — предоставление детям защиты и полезных вмешательств — остаются общими общественными и профессиональными ожиданиями относительно детских психиатров. В данной главе внимание сосредоточено на таких основных темах, как согласие, несогласие, диагностика, лечение, конфиденциальность и научные исследования вместе с взглядом на последние достижения в этой области. Будем надеяться, что изложенная здесь информация послужит полезной пищей к размышлению об этических проблемах, с которыми приходится иметь дело детским и подростковым психиатрам, независимо от страны проживания и гражданства.

Перевод К. Мужановского