Журнал «Травма» Том 14, №3, 2013

Переломы вертлужной впадины относятся к наиболее тяжелым повреждениям опорно­двигательной системы, характеризуются сложностью и многообразием, сопровождаются множественными повреждениями тазового кольца. Применение внутреннего остеосинтеза при повреждениях таза и вертлужной впадины (ВВ) на территории постсоветского пространства является относительно новым направлением восстановительной ортопедии [3, 8]. Несмотря на постоянный рост числа пострадавших, технология внутреннего остеосинтеза при сложных переломах вертлужной впадины (ПВВ) внедрена лишь в нескольких крупных травматологических центрах. Одной из главных проблем является позднее поступление пострадавших в специализированные центры для выполнения остеосинтеза [3, 5]. Остается неразрешенным вопрос осуществления комплекса неотложных диагностических и лечебных мероприятий под названием «damage control» (контроль повреждений), который является основополагающим в современной концепции лечения пострадавших с критической политравмой [12]. Об этом свидетельствует значительное количество случаев поздней диагностики повреждений тазобедренного сустава, неполного рентгенологического обследования с целью определения типа ПВВ и повреждений тазового кольца — крайне необходимого для планирования лечебной тактики [2, 11].

Применение внутреннего остеосинтеза ВВ, особенно при поперечных и двухколонных переломах (различные варианты типов В и С), предполагает использование ортопедических столов, специального набора инструментов («набор Матта»), выполнение интраоперационного контроля с использованием ЭОП [9, 10]. С вопросом подготовки специалистов в области хирургии таза связана квалификация оперирующих хирургов, от которой зависит определение показаний к остеосинтезу, обоснованность выбора хирургических доступов к вертлужной впадине, способа репозиции и фиксации костно­хрящевых фрагментов [10, 12].

Перечисленные нерешенные вопросы составляют преимущественно организационный аспект проблемы хирургического лечения пострадавших. Вместе с тем именно уровень организации хирургической помощи определяет существующие трудности внедрения внутреннего остеосинтеза при ПВВ [4, 9]. Дальнейшее его совершенствование возможно на основе детального анализа информации, накопленной в зарубежных центрах, а также приобретенного собственного опыта восстановительной хирургии таза и тазобедренного сустава.

Цель настоящей работы — с позиции клинико­рентгенологических и интраоперационных наблюдений обосновать дифференцированный подход к выбору хирургической тактики при переломах вертлужной впадины.

Материал и методы

Объектом исследования выбраны 136 пациентов, оперированных по поводу ПВВ в период с 1998 по 2012 год в отделениях и клиниках Донецкого НИИ ТО, а также в травматологических отделениях районных и городских больниц Донецкой и Луганской областей.

Среди пациентов было 107 (78,7 %) мужчин в возрасте от 19 до 66 лет (средний возраст 39,00 ± 3,17 года) и 29 женщин (21,3 %) в возрасте от 18 до 71 года (средний возраст 41,13 ± 6,24 года). Большинство пациентов находились в возрасте от 18 до 50 лет — 98 (72,0 %). 102 (75 %) пациента оперированы по поводу свежих повреждений тазобедренного сустава: к моменту обследования давность травмы не превышала 3 недель.

44 (32,4 %) пострадавших с места происшествия были госпитализированы в клиники НИИТО и областной травматологической больницы. 92 (67,6 %) — в специализированные травматологические отделения Донецкой области и других областей Украины. В остром периоде травмы 56 из них были переведены в Донецкий НИИТО. 36 продолжили лечение в многопрофильных местных лечебных учреждениях.

У 34 (25,0 %) пациентов переломы ВВ имели характер застарелых повреждений. Давность повреждения составляла от 3 до 8 недель после травмы.

Обстоятельства травмы — дорожно­транспортные происшествия, падение с высоты (кататравма), сдавление области таза движущимися агрегатами и конструкциями, повреждения таза в результате обвалов в угольных шахтах. Наиболее многочисленной была группа пострадавших в результате ДТП — 112 человек (82,4 %).

Переломы ВВ идентифицировали в соответствии с классификацией АО, выполняя обзорные рентгенограммы таза в прямой задней проекции и поврежденной вертлужной впадины — в передней косой (запирательной) и задней косой (подвздошной) проекциях по Judet — Letournel. Обязательным для планирования остеосинтеза считаем предоперационное СКТ­исследование.

В соответствии с классификацией АО переломов типа А было 62 (45,6 %), типа В — 51 (37,5 % ), типа С — 23 (16,9 %) (табл. 1).

Результаты и их обсуждение

Сроки наблюдения оперированных пациентов составили от 1,5 до 10 лет. Функциональные результаты оценивали по шкале Harris. Отличные результаты (средний балл 94,40 ± 2,21) отмечены у 67 (49,3 %), хорошие (средний балл 86,30 ± 2,23) — у 33 (24,3 %), удовлетворительные (средний балл 76,83 ± 2,36) — у 20 (14,7 %), плохие (средний балл 38,46 ± 2,26) — у 16 (11,7 %) пациентов.

Функциональные и анатомические (по данным рентгенографического исследования) результаты лечения определялись активностью деструктивно­дистрофического процесса в поврежденном суставе, которая, в свою очередь, зависела от времени устранения вывиха бедра, полноты репозиции костно­хрящевых фрагментов, образующих опорную поверхность ВВ.

Деструктивно­дистрофические изменения в поврежденном суставе развивались преимущественно в виде остеоартроза или асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК). По нашим наблюдениям, это зависит от типа ПВВ в связи с особенностями механогенеза травмы.

Развитие АНГБК мы наблюдали при переломах, сопровождающихся разрушением задней стенки ВВ (А 1.1 и В 1.3), возникающим в результате непосредственного удара головки бедренной кости в область задней колонны. Его прогрессирование зависело от времени закрытого вправления вывиха бедра, характера разрушения сустава, времени операции и качества репозиции опорной поверхности ВВ. У 5 из 7 пациентов с переломами задней стенки ВВ, у которых закрытое вправление вывиха произведено позднее 16–24 часов после травмы, несмотря на полную репозицию, в сроки от 6 до 18 месяцев после операции деструкция головки соответствовала III–IV стадии, с постепенным формированием патологического вывиха бедра.

При переломах, относящихся к типу В и С, изменения в суставе развивались в виде остеоартроза, преимущественно в области свода ВВ. Активность прогрессирования изменений зависела от достигнутой точности репозиции фрагментов. Такая закономерность, по нашему мнению, обусловлена тем, что переломы, относящиеся к типу В и С, возникают не в результате удара головки, а преимущественно вследствие концентрации напряжений в области ВВ от деформирующих нагрузок на тазовое кольцо при боковом или фронтальном воздействии травмирующей силы. Деструктивно­дистрофические изменения проявлялись снижением высоты суставной щели, развитием субхондрального склероза, преимущественно в области дна и свода ВВ, незначительному уплощению подвергалась головка бедренной кости. Однако эти изменения прогрессировали относительно медленно. Субъективная оценка функционального исхода у большинства пациентов продолжительное время соответствовала отличному и хорошему результату.

При переломах задней стенки и задней колонны вертлужной впадины применяли задненаружный доступ к тазобедренному суставу Кохера — Лангенбека. Положение пациента на операционном столе — на боку или на животе — зависело от характера и локализации сопутствующих повреждений.

При необходимости выполнения репозиции фрагментов, образующих свод вертлужной впадины, дополнительно выполняем остеотомию большого вертела. Для уменьшения травматизации тканей используем предложенный нами способ артротомии тазобедренного сустава (Деклараційний патент України № 40383) [7], который позволяет сохранить целостность внутренней и наружной групп мышц таза, обеспечить достаточный доступ к вертлужной впадине и условия для улучшения крово­снабжения шейки и головки бедренной кости.

Значительные трудности представляет восстановление разрушенной суставной поверхности ВВ при оскольчатых (фрагментарных) переломах.

Для остеосинтеза оскольчатых краеобразующих переломов задней стенки и свода ВВ нами разработан и апробирован способ восстановления суставной поверхности (Деклараційний патент України на корисну модель № 7229), заключающийся в субхондральной диафиксации отдельных костно­хрящевых фрагментов отрезками спиц в единый фрагмент, который затем репонируем и фиксируем реконструктивной пластинкой и винтами, вводимыми вне области повреждения [6].

Мы считаем принципиально важным и необходимым при выполнении репозиции сохранять связь краеобразующих фрагментов вертлужной впадины с суставной сумкой для восстановления их кровоснабжения.

В ряде случаев при ПВВ, относящихся к типу А 1.1, А 2.2 и В 1.2, по краю образовавшегося дефекта задней стенки наблюдаются участки импрессии более мелких костно­хрящевых фрагментов, участвующих в формировании опорной суставной поверхности. При их репозиции выполняем субхондральную костную пластику очагов импрессии губчатой кости.

При поперечных переломах с переломом задней стенки (тип В 1.3) сложность заключается в необходимости одновременно выполнять репозицию поперечного перелома и перелома задней стенки ВВ. Как и при оскольчатом характере переломов задней стенки, успех репозиции фрагментов, образующих медиальную (центральную) часть суставной поверхности, зависит от достаточной визуализации дна и свода ВВ. В связи с этим после выполнения артротомии мы воспроизводим задний вывих бедра, обеспечивая этим необходимый обзор для последующей репозиции и фиксации фрагментов.

При поперечных (тип В) и двухколонных (тип С) ПВВ вопрос выбора хирургического доступа решали на основании оценки локализации, распространенности перелома и величины смещения фрагментов ВВ по данным многопроекционной рентгенографии и спиральной компьютерной томографии (СКТ) с применением программ MPR и SSD [2]. При планировании остеосинтеза ВВ учитывали характер повреждения всего тазового кольца.

При смещении преимущественно в области задней колонны при поперечных переломах вертлужной впадины (В 1.2 и В 1.3) применяли заднелатеральный доступ Кохера — Лангенбека, в ряде случаев — с остео­томией большого вертела. Остеосинтез вертлужной впадины выполняли одной или двумя параллельными реконструктивными пластинками.

Концептуально стабилизация тазового кольца как биомеханической системы при поперечных переломах вертлужной впадины может быть достигнута путем создания взаимной компрессии между фрагментами в области передней и задней колонн [1]. Исходя из этого, при поперечных переломах со значительным смещением в области передней колонны применяли внутритазовый передний илеофеморальный доступ. Передний доступ позволяет под визуальным контролем выполнить репозицию проксимального и дистального фрагментов вертлужной впадины по всей протяженности поперечного перелома, а также фрагментов тела и крыла подвздошной кости. При необходимости удается выполнить остеосинтез или костную пластику крестцово­подвздошного сустава. Остеосинтез фрагментов в области передней колонны осуществляли с винтом диаметром 3,2 мм, который вводили из надвертлужной области через толщу передней стенки вертлужной впадины трансфрактурно в верхнюю ветвь лобковой кости. Для остеосинтеза фрагментов в области задней колонны применяли винт, вводимый из подвздошной ямки трансфрактурно в массив седалищной кости. Канал для введения винта в вертикальном направлении должен достигать уровня задненижней ости седалищной кости и располагаться ближе к заднему краю и медиальной стенке седалищной кости. Это позволяет избежать проникновения винта в полость сустава. Выполняли также накостную фиксацию реконструктивной пластинкой, которую крепили винтами вдоль пограничной линии от заднего отдела подвздошной ямки до середины верхней ветви лобковой кости.

При необходимости стабилизации переднего полукольца таза (при ПВВ, относящихся к типам В 2.2, В 3.3, С 1.2 и С 2.3) оптимальным считаем внутритазовый илеоингвинальный доступ.

В ряде случаев при двухколонных переломах (тип С 2.3) со значительным смещением фрагментов, образующих свод ВВ, применяли расширенный латеральный трехлучевой хирургический доступ с остеотомией большого вертела. Доступ позволяет выполнить репозицию и остеосинтез обеих колонн ВВ и крыла подвздошной кости. При этом расширенные латеральные доступы являются достаточно травматичными, сопровождаются значительной кровопотерей, связаны с риском дополнительного нарушения кровоснабжения головки бедренной кости и развитием параартикулярных оссификатов.

У 34 (25,0 %) пациентов переломовывихи в области тазобедренного сустава имели характер застарелых повреждений. Давность повреждения составляла от 3 до 8 недель после травмы. В 18 случаях ПВВ относились к типу В (В 1.2, В 1.3, В 2.2), в 16 — к типу С (С 1.2, С 2.3).

Особенности хирургического лечения застарелых ПВВ связаны с патологическими изменениями, развивающимися в области поврежденного сустава. Массивное разрастание соединительной ткани, частичная краевая резорбция костных фрагментов, ретракция параартикулярных мышц, неустраненная деформация тазового кольца значительно затрудняют репозицию и внутреннюю фиксацию фрагментов ВВ. Выделение костно­хрящевых фрагментов из рубцов сопряжено с возможностью дополнительного их разрушения в связи с прогрессирующим локальным остеопорозом. Учитывая также морфологические изменения, развивающиеся в тканях поврежденного тазобедренного сустава, прежде всего быстропрогрессирующие изменения в суставном хряще, операцию внутреннего остеосинтеза выполняли только при условии своевременного устранения вывиха бедра в остром периоде травмы. Показанием к открытой репозиции и внутренней фиксации являлась нарушенная стабильность тазобедренного сустава, обусловленная разрушением вертлужной впадины.

Применяли передние внутритазовые хирургические доступы — передний илеофеморальный — 22, илеоингвинальный — 12. Лишь в 13 случаях достигнута полная репозиция фрагментов ВВ. У 21 пациента не удалось достичь полной репозиции. Вместе с тем, благодаря длительной функциональной разгрузке поврежденного сустава и восстановлению объема пассивных движений, у 30 из 34 пациентов с застарелыми переломами ВВ восстановлена опорная и двигательная функция поврежденной конечности. В соответствии со шкалой Harris в течение 5 лет после операции отличные результаты отмечены у 3 пациентов, хорошие — у 19, удовлетворительные — у 8, неудовлетворительные — у 4.

Учитывая значение фактора времени для выполнения остеосинтеза ВВ в оптимальные сроки и характер имеющихся множественных и сочетанных повреждений, нами разработана система этапного лечения пострадавших в остром периоде травмы [3].

Комплексное лечение 36 пострадавших с политравмой из­за тяжести их общего состояния продолжено в специализированных травматологических отделениях городских и районных больниц. Выездной бригадой хирургов областного травматологического центра в сроки от 4 до 17 суток после травмы выполнены операции внутреннего остеосинтеза ВВ при переломах, соответствующих типам: А 1.1 — 17; А 2.2 — 2; А 3.2 — 1; В 1.2 — 6; В 1.3 — 3; В 2.2 — 1; С 1.2 — 4; С 2.3 — 2.

Таким образом, при определении показаний к внутреннему остеосинтезу главным критерием являлось нарушение стабильности тазобедренного сустава, определяемое по данным клинического и рентгенологического исследований. При планировании лечебной тактики при переломах вертлужной впадины необходимо учитывать тяжесть и многообразие повреждений всех элементов тазобедренного сустава, а также характер и локализацию повреждений тазового кольца.

Выводы

1. Переломы вертлужной впадины характеризуются многообразием и тяжестью, в большинстве случаев сопровождаются множественными и сочетанными повреждениями, что определяет выбор лечебной тактики и технические особенности внутреннего остеосинтеза.

2. Функциональные и анатомические результаты остеосинтеза при переломах вертлужной впадины зависят от типа перелома в связи с механогенезом травмы, своевременности и полноты восстановления разрушенных костно­хрящевых образований.

3. Выбор хирургического доступа к тазобедренному суставу осуществляется на основании результатов пред­операционного рентгенологического исследования с учетом типа перелома вертлужной впадины, характера повреждения тазового кольца.

4. Показанием к применению расширенных хирургических доступов являются сложные, а также застарелые поперечные и двухколонные переломы вертлужной впадины.

5. Активная хирургическая тактика на основе дифференцированного подхода к выбору способа внутреннего остеосинтеза позволила у 73,6 % пациентов, оперированных по поводу переломов вертлужной впадины, получить отличные и хорошие функциональные результаты.