Международный неврологический журнал 5 (59) 2013

Актуальность

Церебральный ишемический инсульт (ЦИИ) является важной медико-социальной проблемой и одной из главных причин госпитализации, инвалидизации и смертности населения в развитых странах мира [2, 3, 5, 6]. По данным официальной статистики МЗ, в Украине регистрируется от 100 до 120 тыс. новых случаев острых нарушений мозгового кровообращения в год, из них 40 тыс. заканчиваются летально, при этом около 30 % (среди которых 8–15 % — в первый год) сосудистых мозговых катастроф являются повторными; таким образом, адекватная вторичная профилактика ЦИИ является стратегическим направлением в лечении пациентов с ЦИИ [3].

Реабилитация, как одна из составляющих системы вторичной профилактики, направлена на восстановление здоровья после перенесенного ишемического инсульта. Важное место в реабилитации занимают ранняя диагностика, лечение, профилактика эмоционально-личностных и нейропсихологических расстройств [1, 5].

По данным ряда исследователей, более 50 % пациентов отмечают эмоционально-волевые расстройства как в остром, так и в восстановительном периодах ЦИИ, которые проявляются в виде тревожных, депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств [4, 7, 11]. В постинсультный период у 90 % больных развиваются когнитивные нарушения различной степени тяжести: легкие и умеренные расстройства наблюдаются в 70 % случаев, тяжелые — в 20 % [2, 10]. Наличие нейропсихологических нарушений в клинической картине ЦИИ приводит к длительной реабилитации, социальной дезадаптации больных и значительному снижению качества жизни [8, 9, 11].

Недостаточная изученность роли аномалий церебральных артерий (ЦА) в развитии ЦИИ, обусловленного аномалиями интра- (ИЦА) и прецеребральных артерий (ПЦА) у лиц молодого возраста, сложность медицинских и диагностических аспектов, необходимость совершенствования терапевтических подходов определяют актуальность данной проблемы [2].

Цель. Выявить клинико-нейровизуализационные параллели и оценить эффективность медикаментозной коррекции неврологического дефицита у пациентов молодого возраста с ЦИИ, обусловленным аномалиями ИЦА и ПЦА.

Материалы и методы

Обследовано 127 пациентов в остром периоде ЦИИ (мужчин — 55, женщин — 72) в возрасте 19–50 лет (средний возраст 43,4 ± 1,2 года), которые находились в клинике нервных болезней Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения. Всем пациентам проведено комплексное клинико-неврологическое обследование с использованием шкалы комы Глазго (GCS; Teasdale G., Jennet B., 1974), шкалы Национальных институтов здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS), шкалы Рэнкина (MRS).

Нейропсихологический профиль оценивался с помощью шкалы тревожности Спилбергера — Ханина, шкалы депрессии Бека (Beck Depression Inventory — BDI, 1961), краткой шкалы оценки психического статуса (Mini Mental State Examination — MMSE) (M. Folsteinetal, 1975), теста рисования часов (ТРЧ) (S. Lovenstoneet, S. Gauthier, 2001). Выполнялось клинико-лабораторное (клинический анализ крови, клинический анализ мочи, коагулограмма, липидограмма, ревмопробы) и клинико-инструментальное исследование (электрокардиография, мониторинг сердца по Холтеру; эхокардиография; ультразвуковая допплерография сосудов шеи; транскраниальное дуплексное сканирование сосудов основания головного мозга; магнитно-резонансная томография головного мозга в режиме ангиографии (МР-АГ)).

После обследования аномалии ЦА выявлены у 64 (50,4 %) пациентов с ЦИИ, обусловленным аномалиями ИЦА и ПЦА (мужчин — 29, женщин — 35), средний возраст которых составил 35,9 ± 1,2 года. Все пациенты с аномалиями ЦА были разделены на 2 группы в зависимости от проводимой медикаментозной терапии. Пациенты I группы — 35 (54,7 %) человек получали цитиколин (Цераксон) в дозе 1000 мг/сутки внутривенно капельно на 200 мл изотонического раствора в течение 15 дней в комбинации с депротеинизированным гемодериватом крови телят (Актовегин) в дозе 400 мг/сутки, с последующим переходом на пероральный прием цитиколина по 500 мг/день в течение 30 дней и Актовегина в капсулах по 200 мг 2 раза в день в течение 30 дней. Пациенты II группы — 29 (45,3 %) человек получали цитиколин в дозе 1000 мг/сутки внутривенно капельно на 200 мл изотонического раствора в течение 15 дней, затем по 500 мг перорально 1 раз в день в течение 30 дней, Актовегин в схему терапии не включался. Контрольную группу составили 29 (22,8 %) пациентов без аномалий ИЦА и ПЦА, которые были сопоставимы с пациентами II группы по тяжести течения ЦИИ. Пациенты контрольной группы получали базисную терапию, направленную на поддержание функции дыхания, кровообращения, коррекцию метаболических и волемических нарушений, также им назначали гипотензивную терапию. Оценка эффективности медикаментозной коррекции проводилась на 15-е и 30-е сутки от начала терапии.

Все пациенты были включены в исследование согласно следующим критериям: возраст 18–50 лет, отсутствие тяжелой соматической патологии, ясное сознание по GCS, легкая и средняя степень тяжести по шкале NIHSS, умеренная степень инвалидизации по MRS, наличие на МР-АГ аномалий ИЦА и ПЦА с гемодинамически незначимыми и значимыми нарушениями церебрального кровотока, согласие пациента на участие в исследовании. Статистическая обработка включала расчет средних величин и их стандартных ошибок с использованием программ Excel 7.0, Statistica 6.0 фирмы StatSoft.

Результаты

У пациентов I и II групп по данным МР-АГ были выявлены аномалии ИЦА и ПЦА. Аномалии ИЦА диагностированы у 22 (62,9 %) пациентов I группы, выявлена полная задняя трифуркация правой внутренней сонной артерии (ВСА) у 11 (50 %) пациентов, полная задняя трифуркация левой ВСА — у 9 (40,9 %), гипоплазия одной задней соединительной артерии (ЗСА) — у 12 (54,5 %), гипоплазия одной задней мозговой артерии (ЗМА) — у 3 (13,6 %) человек. При обследовании пациентов II группы у 11 (37,9 %) больных выявлены аномалии ИЦА: полная задняя трифуркация левой ВСА — у 7 (24,1 %), гипоплазия одной ЗСА — у 7 (63,6 %), гипоплазия одной средней мозговой артерии (СМА) — у 2 (18,2 %), задняя трифуркация одной ВСА — у 2 (18,2 %) пациентов (рис. 1).

Аномалии ПЦА выявлены у 31 (88,6 %) пациента I группы: патологическая извитость ВСА — у 23 (74,2 %), при этом односторонняя диагностирована у 14 (60,9 %), двусторонняя — у 9 (39,1 %); S-образная извитость — у 19 (82,6 %), петлеобразная извитость — у 4 (17,4 %); гипоплазия позвоночной артерии (ПА) — у 29 (93,5 %), из них двусторонняя гипоплазия ПА обнаружена у 10 (34,5 %), односторонняя — у 19 (65,5 %); аплазия одной ПА — у 3 (9,7 %) больных (рис. 2).

При обследовании ПЦА их поражение установлено у 22 (75,9 %) пациентов II группы, среди которых S-образная патологическая извитость ВСА встречалась у 17 (77,3 %): односторонняя — у 8 (47,1 %), двусторонняя — у 9 (52,9 %); гипоплазия ПА — у 19 (86,4 %) больных: двусторонняя — у 8 (42,1 %), односторонняя — у 11 (57,9 %) больных (рис. 3).

Комбинация аномалий ИЦА и ПЦА выявлена у всех пациентов I группы: полная задняя трифуркация правой ВСА и S-образная патологическая извитость правой ВСА встречались у 11 (31,4 %), полная задняя трифуркация левой ВСА и гипоплазия ЗСА — у 9 (25,7 %) пациентов. Полная задняя трифуркация левой ВСА и гипоплазия левой ЗМА диагностирована у 7 (24,1 %) пациентов, гипоплазия правой ЗМА и гипоплазия правой ПА обнаружены у 8 (27,6 %) больных II группы (рис. 4).

Оценивая степень тяжести ЦИИ по шкале NIHSS у пациентов I группы, мы установили: легкую степень тяжести — у 7 (20 %), среднюю — у 28 (80 %) больных. Во II группе легкая степень тяжести выявлена у 11 (37,9 %), средняя — у 18 (62,1 %) пациентов. Тяжелой степени неврологического дефицита при ЦИИ у наблюдаемых нами пациентов не выявлено.

У всех пациентов I группы наблюдалась умеренная степень инвалидизации по MRS: 2 балла — у 11 (31,4 %), 3 балла — у 24 (68,6 %) больных. У пациентов II группы по MRS 2 балла зафиксировано у 11 (37,9 %), 3 балла — у 18 (62,1 %) больных. Ни у одного пациента не наблюдалась тяжелая степень инвалидизации по MRS. Исходный неврологический дефицит и нейропсихологический профиль по исследуемым шкалам у пациентов контрольной группы были сопоставимы с тяжестью ЦИИ у пациентов II группы.

При изучении эмоциональной сферы у 31 (88,6 %) больного I группы и у 27 (93,1 %) больных II группы выявлены эмоционально-личностные расстройства. Снижение фона настроения имело место у 30 (96,8 %) пациентов, внутреннее беспокойство — у 24 (68,6 %), тревога — у 29 (82,9 %), эмоциональная нестабильность в виде раздражительности и плаксивости — у 22 (62,9 %) больных, снижение аппетита — у 17 (48,6 %), нарушение сна отмечали 27 (77,1 %) пациентов I группы. В 11,4 % случаев у пациентов I группы эмоциональных нарушений не выявлено. Во II группе имело место снижение фона настроения у 23 (79,3 %) пациентов, внутреннее беспокойство — у 11 (37,9 %), тревога — у 12 (41,4 %), эмоциональная нестабильность в виде раздражительности и плаксивости — у 16 (55,2 %) больных, снижение аппетита — у 9 (31 %), нарушение сна — у 19 (65,5 %) пациентов II группы. В 13,8 % случаев эмоциональных нарушений у пациентов II группы не выявлено.

При оценке уровня депрессии по BDI выявлено, что у 5 (14,3 %) пациентов I группы депрессия отсутствовала (0–9 баллов), у 13 (37,1 %) имела место легкая степень депрессии (10–15 баллов), у 15 (42,9 %) — умеренная (16–19 баллов), у 2 (5,7 %) — выраженная (20–29 баллов). У 6 (20,7 %) пациентов II группы депрессия отсутствовала, у 13 (44,8 %) имела место легкая степень, у 9 (31 %) — умеренная, у 1 (3,4 %) пациента — выраженная. Средний показатель уровня депрессии у пациентов I группы с ЦИИ, обусловленным аномалиями ИЦА и ПЦА, составил 20,4 ± 1,3 балла, у пациентов II группы — 17,9 ± 1,9 балла.

При оценке тревоги по шкале тревожности Спилбергера — Ханина тревожный синдром диагностирован у 28 (80 %) больных, наличие низкой тревожности выявлено у 7 (25 %), умеренной — у 12 (42,9 %) и высокой — у 9 (32,1 %) пациентов I группы. У 21 (72,4 %) больного II группы диагностирован тревожный синдром, наличие низкой тревожности выявлено у 5 (23,8 %) больных, умеренной — у 9 (42,9 %) и высокой — у 7 (33,3 %). Средний уровень личностной тревожности составил 37,2 ± 2,6 балла у пациентов I группы и 38,2 ± 2,1 балла — у больных II группы, реактивной тревожности — 39,4 ± 1,9 балла в I группе и 41,2 ± 2,8 балла во II группе.

Изменения в эмоциональной сфере наблюдались у больных I группы и характеризовались тревожным синдромом у 11 (31,4 %) пациентов, тревожно-депрессивным — у 13 (37,2 %) и депрессивным — у 11 (31,4 %) больных (рис. 5).

Во II группе тревожный синдром выявлен у 13 (44,8 %), тревожно-депрессивный — у 8 (27,6 %) и депрессивный — у 8 (27,6 %) больных (рис. 6).

При сопоставлении характера и степени выраженности эмоционально-личностных нарушений у пациентов, перенесших ЦИИ, с видом аномалий ИЦА и ПЦА нами не установлено характерных клинико-нейровизуализационных особенностей.

Когнитивные расстройства встречались у 27 (77,1 %) больных I группы, среди которых легкие нарушения диагностированы в 51,9 %, умеренные — в 33,3 %, выраженные — в 14,8 % случаев. У 23 (79,3 %) пациентов II группы установлены интеллектуально-мнестические нарушения в виде легких (52,1 %), умеренных (34,9 %) и выраженных (13 %) расстройств.

При выполнении ТРЧ 10 баллов (норма) получили 8 (22,9 %) больных, незначительные неточности (9 баллов) выявлены у 14 (40 %), более заметные (8 баллов) — у 13 (37,1 %) больных I группы. У пациентов II группы по ТРЧ норма выявлена у 6 (20,7 %), незначительные неточности (9 баллов) — у 11 (37,9 %), более заметные (8 баллов) — у 12 (41,4 %) больных.

При оценке когнитивных нарушений по шкале MMSE у пациентов I группы с ЦИИ, обусловленным аномалиями ИЦА и ПЦА, не выявлены нарушения когнитивных функций (28–30 баллов) у 8 (22,9 %) больных, преддементные когнитивные нарушения (24–27 баллов) выявлены у 17 (48,6 %), средний балл у которых составил 26,8 ± 1,8, у 4 (11,4 %) — деменция легкой степени выраженности (20–23 балла, средний балл — 22,8 ± 2,2). При анализе данных, полученных по шкале MMSE у пациентов II группы с ЦИИ, ­обусловленным аномалиями ИЦА и ПЦА, когнитивные нарушения не выявлены у 8 (27,6 %) больных, преддементные нарушения выявлены у 14 (48,3 %), средний балл у которых составил 26,8 ± 1,3, деменция легкой степени выраженности — у 7 (24,1 %) пациентов, средний балл — 22,9 ± 2,1.

При сопоставлении тяжести когнитивных нарушений у молодых пациентов с ЦИИ, обусловленным аномалиями ИЦА и ПЦА, установлено, что у пациентов I группы с полной задней трифуркацией правой ВСА, гипоплазией правой ЗМА, S-образной патологической извитостью обеих ВСА и петлеобразованием левой ВСА наблюдались выраженные когнитивные нарушения у 12,6 %, умеренные — у 7 %, легкие — у 8,5 % больных. В случае комбинации аномалий ИЦА и ПЦА (полная задняя трифуркация левой ВСА и гипоплазия левой ЗМА) у 8 (27,6 %) пациентов II группы диагностированы умеренные нарушения интеллектуально-мнестических функций. Однако у пациентов I группы с полной задней трифуркацией левой ВСА, гипоплазией обеих и аплазией одной ПА не выявлено снижения когнитивных функций.

После проведенной медикаментозной терапии у пациентов обеих групп отмечен регресс неврологической симптоматики. На 15-е сутки от начала медикаментозной терапии у пациентов I группы отмечено снижение показателя неврологической симптоматики по NIHSS на 39,3 %, у пациентов II группы — на 16,9 %, у пациентов контрольной группы — на 6,7 %. На 30-й день медикаментозной коррекции у пациентов I группы отмечен регресс неврологического дефицита на 53,7 % от исходного, у пациентов II группы — на 35,9 %, у пациентов контрольной группы — на 13,9 %.

Снижение степени инвалидизации по MRS на 15-е сутки от начала медикаментозной терапии отмечено у пациентов I группы на 1,2 (51,4 %) балла и у пациентов II группы — на 0,4 (81,3 %) балла. У больных контрольной группы снижение степени инвалидизации отмечалось в среднем на 11,1 %. На 30-й день в сравнении с 15-м днем от начала терапии у пациентов I группы выявлено снижение степени инвалидизации на 1,9 (23,2 %) балла, у пациентов II группы — на 1,1 (11,2 %) и у пациентов контрольной группы — на 0,5 балла (8,8 %) (табл. 1).

При анализе динамики когнитивных нарушений по шкале MMSE на 15-й день после проведенной терапии у 18 (51,4 %) пациентов I группы когнитивные показатели соответствовали норме (28–30 баллов), преддементные нарушения имели место у 16 (45,7 %), деменция легкой степени выраженности — у 3 (8,6 %) пациентов. На 30-е сутки у 21 (60 %) пациента отмечена положительная динамика интеллектуально-мнестических показателей, преддементные когнитивные нарушения имели место у 13 (37,1 %), деменция легкой степени выраженности — у 1 (2,9 %) пациента.

При анализе данных, полученных по шкале MMSE на 15-й день лечения, у 11 (37,9 %) пациентов II группы когнитивные показатели соответствовали норме (28–30 баллов), преддементные нарушения имели место у 13 (44,8 %), деменция легкой степени выраженности — у 5 (17,2 %) пациентов. На 30-е сутки от начала терапии у 14 (48,3 %) пациентов II группы когнитивные показатели соответствовали норме (28–30 баллов), преддементные нарушения имели место у 12 (41,4 %), деменция легкой степени выраженности — у 3 (10,3 %) пациентов. К 30-му дню после начала медикаментозной терапии у 12 (41,4 %) больных контрольной группы по шкале MMSE когнитивные показатели соответствовали норме, преддементные нарушения выявлены у 12 (41,4 %), деменция легкой степени выраженности — у 5 (17,2 %) пациентов (рис. 7).

Улучшение показателей когнитивных функций на 4,6 ± 2,1 балла отмечено у больных I группы и на 3,9 ± 1,3 балла — у пациентов II группы на 30-й день от начала терапии.

При оценке уровня депрессии на 30-й день после лечения по BDI выявлено, что у 17 (48,6 %) пациентов I группы депрессия отсутствовала (0–9 баллов), у 10 (28,6 %) имела место легкая степень (10–15 баллов), у 8 (22,9 %) — умеренная (16–19 баллов). У 16 (55,2 %) пациентов II группы депрессия отсутствовала (0–9 баллов), у 9 (31 %) имела место легкая степень (10–15 баллов), у 4 (13,8 %) — умеренная (16–19 баллов). Выраженная (20–29 баллов) депрессия у пациентов обеих групп после лечения отсутствовала. В контрольной группе наблюдалась следующая динамика депрессивных расстройств: депрессия отсутствовала (0–9 баллов) у 13 (44,8 %) пациентов, легкая степень (10–15 баллов) — у 10 (34,5 %), умеренная (16–19 баллов) — у 6 (20,7 %) (рис. 8).

Средний показатель уровня депрессии у пациентов I группы снизился до 16,4 ± 1,1 балла и в среднем улучшился на 19,6 % к 30-му дню лечения. Для пациентов II группы средний показатель уровня депрессии составил 15,2 ± 1,3 балла и улучшился на 15,1 %.

Оценивая тревогу по шкале Спилбергера — Ханина, тревожный синдром мы диагностировали у 23 (65,7 %) больных, наличие низкой тревожности выявлено у 13 (56,5 %) больных, умеренной — у 7 (30,4 %) и высокой — у 3 (13,1 %) пациентов I группы. У 16 (55,2 %) больных II группы диагностирован тревожный синдром, наличие низкой тревожности выявлено у 7 (43,75 %) больных, умеренной — у 6 (37,5 %) и высокой — у 3 (18,75 %) больных. Средняя величина уровня личностной тревожности составила 32,2 ± 2,1 балла у пациентов I группы и 34,3 ± 1,1 балла у больных II группы, реактивной тревожности — 35,4 ± 1,3 балла в I группе и 37,1 ± 1,3 балла во II группе. В контрольной группе имела место низкая тревожность у 8 (27,6 %) больных, умеренная — у 8 (27,6 %), высокая — у 4 (13,8 %) больных, тревога отсутствовала у 9 (31 %) пациентов (рис. 9).

Изменения в эмоциональной сфере наблюдались у больных I группы и характеризовались тревожным синдромом у 12 (40 %) пациентов, тревожно-депрессивным — у 11 (36,7 %) и депрессивным — у 7 (23,3 %) больных. Во II группе тревожный синдром выявлен у 9 (40,9 %), тревожно-депрессивный — у 7 (31,8 %) и депрессивный — у 6 (27,3 %) больных.

Выводы

В результате проведенного исследования установлено, что у 50,4 % пациентов молодого возраста с ЦИИ выявлены аномалии ИЦА и ПЦА. Основными и наиболее частыми аномалиями ИЦА и ПЦА у пациентов с ЦИИ были патологическая извитость ВСА (62,5 %), гипоплазия ПА (75 %), гипоплазия одной ЗСА (29,7 %), полная задняя трифуркация одной ВСА (14,1 %).

При оценке тяжести течения и степени инвалидизации по шкалам NIHSS и MRS установлено, что у пациентов I группы преобладала средняя степень тяжести неврологического дефицита (80 %) и умеренная степень инвалидизации (68,6 %). У 18 (62,1 %) пациентов II группы выявлена средняя степень тяжести неврологического дефицита и умеренная степень инвалидизации.

При проведении клинико-нейровизуализационных параллелей между эмоционально-личностными нарушениями у пациентов с ЦИИ и видом аномалий ИЦА и ПЦА нами не установлено характерных особенностей. Однако, оценивая взаимосвязь тяжести когнитивных нарушений и вида аномалии ЦА, мы установили, что у пациентов с полной задней трифуркацией правой ВСА, гипоплазией правой ЗМА, S-образной патологической извитостью и петле-образованием ВСА чаще наблюдались выраженные когнитивные нарушения (12,6 % пациентов), реже — умеренные (7 %) и легкие (8,5 %). При комбинации аномалий ИЦА и ПЦА (полная задняя трифуркация левой ВСА и гипоплазия левой ЗМА) чаще развивались умеренные нарушения интеллектуально-мнестических функций (33,3 %).

Показано, что применение цитиколина в комбинации с Актовегином у пациентов молодого возраста с ЦИИ, обусловленным аномалиями ЦА, позволило добиться более быстрого регресса неврологического дефицита (на 53,7 %), улучшения показателей когнитивных функций (на 4,6 ± 2,1 балла) и восстановления эмоционально-личностных расстройств в более ранние сроки (на 19,6 %).