Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(52) 2013

Введение

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) является важнейшей регуляторной системой. Выраженные изменения активности РААС (как активация, так и подавление) выявлены при более чем 30 нозологиях и синдромах [1, 2]. В связи с увеличением количества проводимых на сердце хирургических операций вызывает интерес поиск эффективных путей воздействия на РААС у пациентов, перенесших операцию. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система становится гиперактивной во время и после применения искусственного кровообращения. Гиперактивация ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) изменяет баланс ангиотензина II/брадикинина, что приводит к эндотелиальной дисфункции. Действие ангиотензина II также связано с многочисленными негативными сосудистыми воздействиями, в том числе воспалением, тромбозом, апоптозом, атеросклерозом, фиброзом и разрывом бляшки [2, 3]. Существует доказательная база использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА II) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), однако эффективность использования их у пациентов после операции коронарного шунтирования является противоречивой [1–3]. Данные опубликованного в 2012 году мультицентрового исследования по изучению периоперационной ишемии (International Multicenter Study on Perioperative Ischemia (McSPI) Epidemiology II (EPI II) Research Group) показали, что пери­операционное использование ИАПФ у пациентов после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) связано с профилактическим противовоспалительным и антиагрегантным действием ИАПФ. Это может обеспечить дальнейшую защиту от цереброваскулярных и почечных неблагоприятных событий [1]. Также установлено, что продолжение терапии/первичное назначение ИАПФ в ранние сроки после операции может быть связано с заметным улучшением сердечно-сосудистых и почечных исходов, а отмена лечения ИАПФ после операции связана с плохим прогнозом нефатальных исходов [1, 3].

Материалы и методы

На кафедре кардиологии и функциональной диагностики НМАПО имени П.Л. Шупика (Киев) проведено комплексное обследование и динамическое наблюдение за 140 больными с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом после операции АКШ. Операция АКШ была проведена в отделении хирургического лечения ИБС Национального института сердечно-сосудистой хирургии имени М.Н. Амосова под руководством А.В. Руденко.

Больные были обследованы за 7–10 дней до операции АКШ, а также через 7–10 дней, 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства. Все участники наблюдения получали стандартную терапию для пациентов с ИБС согласно существующим рекомендациям, с применением бета-блокаторов, ингибиторов АПФ/БРА II, диуретиков и нитратов (при необходимости), дезагрегантов и статинов [4, 5]. Пациенты были разделены на 2 группы: в первой (105 чел.) принимали стандартную терапию и ИАПФ (эналаприл, лизиноприл), во вторую группу (35 пациентов) вошли пациенты с непереносимостью ИАПФ (предъявляли жалобы на возникновение кашля), принимавшие стандартное лечение и БРА II (валсартан).

Средний возраст пациентов составил 56,49 ± 9,56 года (M ± SD), мужчин было 118 (84,3 %), женщин — 22 (15,7 %). Среди всех больных 62 (44,2%) имели в анамнезе гипертоническую болезнь II ст., 95 (67,8 %) — стенокардию напряжения II функцио­нального класса, 113 пациентов (80,7 %) — СН IIА, 48 человек (34,2 %) перенесли инфаркт миокарда (ИМ) с зубцом Q, ИМ передней стенки, перегородки и верхушки — 114 (81,4 %), циркулярное поражение отмечено у 12 человек (8,6 %), поражение задней и боковой стенки левого желудочка (ЛЖ) — у 14 (10%).

Критериями исключения были: гемодинамически значимые поражения клапанов сердца, наличие хронической обструктивной болезни легких, перенесенный миокардит в анамнезе, постоянная или временная кардиостимуляция, пациенты с острой сердечной недостаточностью и имплантированным кардиовертером-дефибриллятором, фибрилляция предсердий.

На всех этапах наблюдения кроме общего клинического и лабораторного обследования проведена эходопплерография (эхокардиограф Medison SonoAce 9900, Корея). Все измерения осуществляли согласно принятым рекомендациям Американского общества эхокардиографии и Ассоциации кардиологов Украины [6–9].

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 6.0 for Windows и Microsoft Excel. Результаты представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (M ± SD). Доверительные интервалы были в пределах 95 %, разница исследуемых параметров считалась достоверной при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Перед операцией показатели миокардиальной функции, ремоделирования ЛЖ и центральной гемодинамики в исследуемых группах достоверно не отличались между собой.

Непосредственно после операции АКШ (через 7–10 дней) клинически значимого улучшения большинства показателей в обеих группах отмечено не было, хотя во 2-й группе, получавшей БРА ІІ, по сравнению с группой ИАПФ достоверно уменьшился индекс левого предсердия (иЛП) — соответственно 2,13 ± 0,31 и 2,23 ± 0,18, р = 0,021, а в группе ИАПФ имело место достоверное изменение индексов: конечно-диастолического размера (иКДР) — с 3,07 ± 0,41 до 2,79 ± 0,45 (р < 0,0001, конечно-систолического размера (иКСР) — с 2,43 ± 0,47 до 2,14 ± 0,46 (р < 0,0001) и конечно-диастолического объема (иКДО) — со 118,67 ± 39,62 до 80,87 ± 23,72 (р < 0,0001). Однако индекс КДО достоверно уменьшался внутри как группы ИАПФ (с 79,43 ± 25,41 до 46,58 ± 21,00, р < 0,0001), так и БРА II (с 70,01 ± 26,18 до 53,17 ± 23,75, р = 0,0063). Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) в группе ИАПФ после операции оставалась достоверно ниже таковой в группе БРА II (41,80 ± 12,78 по сравнению с 47,50 ± 11,59, р = 0,021). Показатели центральной гемодинамики, диастолической функции и преднагрузки достоверно не изменялись. Все вышесказанное не позволяет говорить о значимом улучшении миокардиальной функции и центральной гемодинамики непосредственно после операции.

При оценке показателей миокардиальной функции, ремоделирования левых отделов и центральной гемодинамики в группе ИАПФ было выявлено, что уже через 6 месяцев по сравнению с послеоперационными данными у пациентов этой группы достоверно уменьшился иЛП (с 2,23 ± 0,18 до 2,14 ± 0,30, р = 0,009), а также комбинированный показатель преднагрузки ЛЖ — Е/Еm (с 10,44 ± 3,30 до 8,34 ± 4,10, р = 0,0001). С другой стороны, через полгода в группе ИАПФ наблюдалась тенденция к достоверному росту иКДО (с 80,87 ± 23,72 до 91,50 ± 27,68, р = 0,0031) и иКСО (с 46,58 ± 21,00 до 53,29 ± 23,66, р = 0,031) при неизменной ФВ ЛЖ (43,8 ± 11,4 и 41,80 ± 12,78, р = 0,23), которые, однако, оставались достоверно более низкими по сравнению с дооперационными показателями. Кроме того, в группе ИАПФ не было выявлено улучшения других показателей диастолической функции ЛЖ. Также зафиксировано достоверное снижение времени замедления раннедиастолического потока ЛЖ DT_E (161,9 ± 44,7 по сравнению со 177,00 ± 43,08, р = 0,014), хотя изолированный показатель не может свидетельствовать об ухудшении центральной гемодинамики. Аналогичная динамика сохранялась через 12 месяцев после операции АКШ.

В группе БРА II через 6 месяцев после АКШ по сравнению с послеоперационными данными подавляющее большинство показателей миокардиальной функции, ремоделирования левых отделов и преднагрузки ЛЖ достоверно не изменялось, хотя было зафиксировано изолированное достоверное уменьшение иКДР ЛЖ (с 2,81 ± 0,45 до 2,28 ± 0,36, p < 0,0001). Однако через 12 месяцев после АКШ у пациентов группы БРА II по сравнению с послеоперационными данными было зафиксировано достоверное улучшение большинства показателей ремоделирования левых отделов, центральной гемодинамики и преднагрузки ЛЖ: уменьшение иКДР (2,55 ± 0,28 и 2,81 ± 0,45, p = 0,0055) при неизменных объемах ФВ ЛЖ, трансформация графики трансмитрального наполнения ЛЖ из псевдонормальной в нарушение релаксации по данным соотношения скоростей Е/А (0,77 ± 0,35 и 1,49 ± 0,87, p < 0,0001). Выявлен достоверный рост времени замедления раннедиастолического потока DT_E (155,62 ± 47,88 и 183,75 ± 49,26, p = 0,019), что наряду с достоверным снижением комбинированных показателей давления наполнения ЛЖ E/Em (8,0 ± 2,5 и 10,65 ± 5,49, p = 0,019) и E/Vp (1,75 ± 0,35 и 2,32 ± 0,97, p = 0,0019) говорит о достоверном улучшении миокардиальной функции и снижении преднагрузки ЛЖ в условиях умеренно сниженной глобальной сократимости последнего (ФВ у всех пациентов обеих групп на протяжении года после АКШ достоверно не менялась).

При этом при сравнении показателей ремоделирования левых отделов, центральной гемодинамики, показателей диастолической функции и преднагрузки ЛЖ между группами через 12 месяцев после АКШ было выявлено, что у пациентов, получавших БРА ІІ, по сравнению с пациентами, получавшими ИАПФ, при сопоставимых ФВ и объемах ЛЖ достоверно уменьшились иЛП (1,90 ± 0,37 и 2,16 ± 0,33, р = 0,0002), индексы КДР (2,55 ± 0,28 и 2,89 ± 0,50, р = 0,0002) и КСР (1,92 ± 0,33 и 2,23 ± 0,47, р = 0,0005), что свидетельствует о более выраженном обратном ремоделировании левых отделов при одинаковой систолической функции ЛЖ.

Кроме того, в группе БРА ІІ по сравнению с группой ИАПФ через 12 месяцев после АКШ наблюдалась реверсия диастолической дисфункции из стадии псевдонормализации в более легкую стадию нарушения релаксации по данным снижения Е/А (0,77 ± 0,35 и 1,70 ± 1,07, р < 0,00001), росту DT_E (183,75 ± 49,26 и 163,19 ± 51,67, р = 0,043) и времени изоволюмической релаксации IVRT (125,00 ± 38,07 и 102,82 ± 39,75, р = 0,005). Это говорит о достоверном улучшении диастолической функции ЛЖ, уменьшении давления в левом предсердии и подтверждается достоверно более выраженным снижением комбинированного показателя преднагрузки ЛЖ Vp (1,75 ± 0,35 по сравнению с 2,41 ± 0,93, p < 0,0001) (табл. 1).

Выводы

Полученные данные позволяют сделать вывод, что после операции АКШ назначение блокаторов РААС положительно влияет на процессы ремоделирования левых отделов, миокардиальную функцию ЛЖ и центральную гемодинамику, приводя к уменьшению давления в левых отделах, снижению преднагрузки ЛЖ и улучшая его диастолическую функцию при умеренном снижении систолической функции. По данным допплеровской ЭхоКГ, эффекты ИАПФ фиксируются уже через полгода после хирургической реваскуляризации, но носят умеренный характер: размеры левого предсердия и давление в нем уменьшаются при незначительном обратном ремоделировании ЛЖ с тенденцией к незначительному росту его полости, при неизменных ФВ ЛЖ и показателях центральной гемодинамики. В то же время назначение БРА II после АКШ позволяет фиксировать значительное улучшение большинства показателей миокардиальной функции ЛЖ, ремоделирования левых отделов и центральной гемодинамики только через 12 месяцев после хирургической реваскуляризации, но эти позитивные изменения носят стойкий характер и достоверно превышают аналогичные показатели у пациентов, получающих ИАПФ, при умеренном снижении систолической функции ЛЖ.