Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(13) 2007

Эпидемиологические исследования в области неинфекционных заболеваний заключаются не только в получении статистических сведений о заболеваемости и превалентности какой-либо патологии в определенной популяции, но и в изучении влияния демографических, социально-психологических и других факторов внешней среды. Выявление взаимосвязи факторов риска, ассоциированных с данным заболеванием или патологическим синдромом, ведет к пониманию этиологии болезни, ее естественного развития и формирует предпосылки для ее профилактики и лечения (В.К. Васильев, А.М. Голяченко, 1983; J.E. Goodman, P.J. McGrath, 1991).

По определению Международной ассоциации по изучению боли, хронической болью называется болевое ощущение, которое продолжается сверх нормального периода заживления (IASP, 1980). Хроническая боль отличается развитием дополнительных нейрофизиологических реакций, резким возрастанием влияния психологических факторов, что значительно повышает устойчивость пациента к лечению (Ю.П. Лиманский, 1986). По мнению многих патофизиологов и клиницистов, хроническая боль представляет собой самостоятельное заболевание с первичным процессом в соматической сфере и вторичной дисфункцией в периферической и центральной нервной системе при участии личностно-психологических механизмов (IASP, 1979; J. Bonica, 1990; G. Burrows, F. Judd, 1992; Яхно, 1994). Проблема изучения хронической и рецидивирующей боли заключается в сложности взаимодействия ведущих факторов ее возникновения. С точки зрения эпидемиологии их можно изобразить в виде треугольника (Lilienfeld, 1980; I.K. Crombie, 1997), вершинами которого являются:

— повреждающий агент (травма, операция, подъем тяжести, вирус герпеса и пр.);

— конституциональные свойства организма (иммунологические, возрастные, психологические);

— воздействие окружающей среды (социальные, профессиональные факторы, уровень медицинской помощи и пр.).

Процессы возникновения и развития болей у детей и у взрослых, безусловно, отличаются. Так, для детей не имеет ведущего значения мотивация на нетрудоспособность и физическую недееспособность. В то же время большинство врачей убеждаются, что многие типы болевых проблем у детей возникают в связи с проблемами в семье. Например, Apley, Hale [1] выдвигают концепцию «болевых семей» (painful family). В своих исследованиях рецидивирующих абдоминальных болей у детей они считают, что передача боли, снижение трудоспособности и развитие физической недееспособности могут происходить от одного члена семьи к другому по биологическим и психологическим механизмам. Однако в настоящее время существует немного данных, подтверждающих передачу болей в пределах семьи или через поколение [36].

Ряд эпидемиологических исследований боли в педиатрии посвящено изучению отдельных видов болевых синдромов (например, головным болям или рецидивирующим абдоминальным болям) и не проводит сравнительного анализа болевых проблем среди детей и подростков. Более того, из-за различия в методологии исследований, так же как и в критериях боли, полученные данные нередко отличаются недостоверностью и противоречивостью. Например, Deubner [13] сообщал, что распространение головных болей у девушек составляет 82 %. В то же время в исследовании, проведенном Passchier и Orlebeke [45], были получены результаты, свидетельствующие о распространении головных болей только у 11 % девушек такой же возрастной группы, несмотря на то, что в обоих исследованиях применялся одинаковый опросник Waters [61]. Различия в результатах исследований могут быть объяснены различиями в определении головной боли и периода времени, в течение которого проводился опрос.

При проведении эпидемиологических исследований представляются наиболее важными следующие проблемы:

1) проблемы, связанные с надежностью и достоверностью метода измерения боли;

2) проблемы, связанные с масштабом исследований;

3) проблемы определения рандомизированной выборки.

По своей сущности боль является субъективным феноменом [37] и поэтому ее любое измерение основано на самооценке ощущения и может привести к неточным результатам. Многие исследования болей у детей основаны на оценке, данной родителями [6, 41, 59, 66]. И хотя существует определенная аналогия между оценкой боли детьми и родителями [48], однако она не является идентичной. Кроме того, методы измерения боли, применяемые у взрослых, нередко могут быть совершенно не пригодны для детей.

Большинство исследований боли у детей основано на простом установлении наличия или отсутствия болевого ощущения. Подобный подход ставит серьезные проблемы перед исследователями, поскольку очень слабая боль, возникающая раз в неделю, может приниматься во внимание с той же степенью, что и сильная боль, продолжающаяся длительное время. Необходимую коррекцию вносят сведения об интенсивности, частоте и длительности боли.

Многие исследования боли у детей и подростков являются ретроспективными. То есть респонденты рассказывают о своих болевых ощущениях в течение определенного периода в прошлом. Достоверность результатов исследований в какой-то степени зависит от продолжительности этого периода. Особенно длительный период времени (год и более) представляется не слишком надежным критерием. Однако и очень короткое время (например, один день) также может привести к недостоверным результатам.

Альтернативная стратегия заключается в применении дневника боли, в который вносятся проспективные записи 3–4 раза в день [48]. Однако дневники представляют значительное неудобство для респондентов, требуют времени для заполнения, что обычно снижает число участников исследования.

Количество параметров исследования значительно влияет на достоверность и практическую значимость результатов. Например, только регистрация и измерение болевых ощущений затрудняют понимание внутренней взаимосвязи болевых проблем. Поэтому необходим учет других факторов, влияющих на возникновение и развитие боли. К сожалению, недостаточное внимание к показателям двигательной и психической активности, степени физического ущерба снижает ценность эпидемиологических исследований боли у детей. Так, McGrath [32] и Varnі [60] используют методику, измеряющую степень нарушения работоспособности. Однако ограничение критериев ее снижения, за исключением пропуска школьных занятий, отличает достоверность таких измерений у детей от взрослой популяции.

Достаточно проблем в эпидемиологических исследованиях среди детей и подростков связано с репрезентативностью выборок. Многие авторы используют выборки, размеры которых недостаточны для эпидемиологических исследований [58, 64]. Это обусловлено зачастую чисто эмпирическими взглядами на выбор участников исследования и, к сожалению, делает невозможным оценить их результаты в общей популяции. Многие авторы исследуют детей только в узких возрастных пределах [3, 17, 66], что не позволяет изучить динамическое исследование болевых проблем. Поскольку детский и подростковый период представляет собой период относительно быстрого роста и развития, полезнее включить в эпидемиологическое исследование большее число возрастных групп [32], чем концентрировать внимание на одной из них.

Таким образом, правильный методологический подход к исследованию эпидемиологии болевых синдромов у детей является ведущим фактором в оценке достоверности и взаимного сопоставления результатов.

Большинство эпидемиологических исследований боли у детей и подростков подразделяются на два вида — исследования в неклинических популяциях (школьники) и исследования в клинических, или специальных, популяциях (неврологические больные, спортсмены), результаты которых оценивают по-разному.

Исследование превалентности болевых синдромов в неклинических популяциях

Характерная особенность неклинических популяционных эпидемиологических исследований заключается в отсутствии у параметров исследований медицинской ориентации, поскольку боль не является симптомом, обязательно привлекающим внимание врача.

Головные боли

Головные боли представляются наиболее изучаемой у детей категорией болевых синдромов. Первые из эпидемиологических исследований головной боли в педиатрии [59, 23] отличались неопределенностью подбора групп, периода исследований, а также преимущественно ограничивались данными матерей участников исследования. Vahlquist [59] наблюдал, что распространение мигрени у детей в возрасте 10–12 лет составляет 4,5 %, в возрасте 16–19 лет — 7,4 %. Мигрень начиналась более чем в половине случаев до 6-летнего возраста. Авторами не отмечено достоверной половой дифференциации среди страдающих мигренью девочек и мальчиков. По Hughes и Cooper [23], превалентность головных болей у 5-, 10-, и 14-летних детей (мальчиков и девочек) составила 3, 17,5 и 12,3 % соответственно, а среди 16-летних девушек — 14,2 %. Авторы сделали попытку ввести критерии интенсивности головной боли. Так, легкую головную боль они определяли, как возникающую «время от времени», а сильную — как боль, способную «довести ребенка до слез или уложить в постель». Оказалось, что первый тип боли, т.е. боль слабой интенсивности, встречается в 10 раз чаще.

Bille [6] путем анкетирования родителей 9056 детей в возрасте от 7 до 15 лет получил результаты, согласно которым распространение мигрени в возрастных группах 7–9, 10–12 и 13–15 лет составило соответственно 2,5, 4,6 и 5,3 %. Автор в течение 23 лет наблюдал специальную группу из 73 детей в возрасте от 9 до 15 лет с отчетливыми признаками мигрени, сравнивая данные по аналогичной группе детей, не страдающих головной болью [7]. Ученый отметил, что 60 % из тех, кто страдал мигренозными цефалгиями, все еще испытывают приступы мигрени спустя 23 года. Однако в половине случаев атаки стали менее частыми, а интенсивность — менее сильной. Из контрольной группы только у 11 % детей за этот период возникали приступы мигрени. Интересно, что в последующем [8] лица из первоначальной группы, а возраст их был уже в третьем десятилетии, были опрошены о симптомах мигрени у своих детей. Оказалось, что из 90 детей, родившихся от родителей этой группы, 15 страдали мигренью.

Авторы другого исследования [11]  провели обследование непосредственно с 2027 детьми и подростками в возрасте от 7 до 18 лет, а также с их родителями. В данном исследовании были использованы диагностические критерии Международного комитета по классификации головной боли. Генуинная мигрень была выявлена у 7,1 % популяции (73 мальчика и 71 девочка). Для сравнительного анализа исследовалась и группа взрослых, страдающих мигренью, состоявшая из 138 мужчин и 252 женщин. Оказалось, что в обеих группах возраст первого появления приступов мигрени у мужчин был ниже, чем у женщин.

В исследовании Waters [61], проведенном в Уэльсе, каждый респондент сообщал о ретроспективных эпизодах головной боли в течение года. Из участников исследования в возрасте от 15 до 34 лет по крайней мере об одном эпизоде сообщили 71 % мужчин и 92 % женщин. В другом исследовании того же автора [62] изучались превалентность мигрени у детей и ее связь с некоторыми симптомами, включая желчные дискинезии, укачивание и экзему. Отмечено, что распространение мигрени у мальчиков (4,9 %) почти в 2 раза ниже, чем у девочек (9,1 %). Вышеуказанные сопутствующие симптомы оказались более характерны для детей с приступами мигрени, чем для респондентов, испытывающих немигренозные головные боли, либо вообще не страдающих цефалгиями.

Динамическое исследование головных болей и мигрени проведено Sillanpaa [51]. Автором использовались как метод интервью с детьми и их родителями, так и физикальный осмотр респондентов. В одной группе (4235 детей 7-летнего возраста) распространенность головной боли составила 37,7 %, мигрени — 3,2 %. В другой группе, в которую вошли 3784 подростка в возрасте 13 лет [52], у 82 % отмечалась в течение года какая-либо форма головной боли. Превалентность мигрени у девочек (15,1 %) оказалась в 2 раза выше, чем у мальчиков (8,1 %). И наконец [53], исследована группа из 2921 ребенка из первоначальной выборки [51], достигших возраста 14 лет. Распространение головных болей и мигрени увеличилось среди них до 69 и 10,6 % соответственно. Интересно, что если в группе детей 7-летнего возраста мигрень была более характерна для мальчиков, то среди детей в возрасте 14 лет у мальчиков (4,7 %) мигрень наблюдалась в 2 раза реже, чем у девочек (8,6 %).

Deubner [13] изучал не только превалентность головных болей и мигрени, но и вероятные факторы риска их развития, а также сопутствующие симптомы — возраст, социальный класс, менструальный статус, укачивание, дискинезии желчевыводящих путей и рецидивирующие абдоминальные боли. Выборка составила 600 человек в возрасте от 10 до 20 лет (297 мальчиков, 303 девочки). В исследовании использовался модифицированный опросник Waters [61]. Распространение мигрени составило 15,5 % у мальчиков и 22,1 % у девочек. По крайней мере один эпизод головных болей в течение года наблюдался у 71 % мальчиков и 82 % девочек. Авторами не выявлено достоверной связи мигрени и головных болей с менструальным статусом, социальным классом, укачиванием, рецидивирующими абдоминальными болями и дискинезиями желчевыводящих путей (привычная рвота).

Sparks [54] приводит результаты исследования распространения мигрени среди учащихся Ассоциации медицинских школ. Генеральную выборку составили 12 543 девочки и 3242 мальчика в возрасте от 10 до 18 лет. Однако авторами был применен некорректный метод исследования. Он заключался в том, что в школы с численностью учащихся не менее 500 человек почтой направлялся вопросник с просьбой заполнить его тем, кто испытывал приступы мигрени. Превалентность мигрени у мальчиков составила 3,3 %, у девочек — 2,5 %. Подобные низкие результаты распространенности мигрени, вероятно, объясняются нерандомизированным характером взятой выборки и неопределенностью диагностических критериев.

Данные, касающиеся связи головной боли с пропуском школьных занятий, получены в исследовании Collin с соавт. [9], в котором приняли участие дети из двух областей Англии (686 детей из Фарингтона и 1451 из Абингтона в возрасте от 5 до 19 лет). В Фарингтоне материал для исследования представляли классные журналы, где отмечались пропуски занятий в течение двух 12-недельных периодов. Родители каждого отсутствующего в школе ребенка получили почтой специальный вопросник. Оказалось, что в 75 % вернувшихся анкет в 3,8 % случаев главной причиной отсутствия в школе была головная боль. Большинство из этих детей пропустили в школе не более 1 дня, и только 15 % отсутствовали дольше.

В Абингтоне предметом изучения стал журнал посещений школьного лазарета в течение одного 12-недельного периода. Посетители лазарета были разделены на две категории — тех, кто получил лечение и вернулся в класс, и тех, кто был отправлен домой. В первой группе из 265 детей 20 % (17 мальчиков и 36 девочек) жаловались на головную боль. Во второй, составившей 69 детей, страдали головной болью 10 % (4 мальчика и 3 девочки). Таким образом, в течение 12-недельного периода были отправлены домой по причине головной боли только 0,5 % детей, участвовавших в Абингтонском исследовании.

С целью изучения распространения головных болей у детей и ее связи со стрессом исследователями использовался метод стратифицированной рандомизированной выборки, в которую вошли 4 % детей, проживающих в Амстердаме [45]. Авторы, используя модифицированную версию опросника Waters [61], провели анкетирование 1132 мальчиков и 1049 девочек в возрасте от 10 до 17 лет. По меньшей мере 1 раз в месяц головные боли отметили 10,5 % мальчиков и 11 % девочек. Оказалось, что стресс был наиболее частым провоцирующим фактором. Первостепенной причиной возникновения головной боли его считали 30 % учащихся начальной школы и 40 % учащихся средних классов.

Linet с соавт. [30] провели широкое популяционное исследование методом телефонного опроса среди 10 169 лиц в возрасте 12–29 лет. В возрастной группе 12–17 лет испытывали приступы мигрени в течение предшествующих 4 недель 3,8 % мальчиков и 6,6 % девочек. Распространение головной боли любого типа в той же группе составило 55, 9 % у мальчиков и 73, 6 % у девочек.

Таким образом, получены достаточно многочисленные данные о распространенности головных болей среди детей и подростков. Известна корреляция головных болей со снижением физической активности, стрессом, сопутствующими симптомами [9, 45, 61, 62].

Орально-дентальные боли

Оральные боли включают в себя боли, локализующиеся в области, окружающей нижнюю челюсть, височно-нижнечелюстной сустав, зубы, полость рта и щеки. Недостатком исследований оральных и дентальных болей является отсутствие стандартизированных диагностических критериев и точных методов измерения. Кроме того выборки часто недостаточно репрезентативны или не точно описаны. В небольшом исследовании Wigdorowicz-Makowerowa и др. [64] рассматривались функциональные расстройства жевательной системы в 5 различных группах, одну из которых составили 2100 школьников в возрасте 10–15 лет. Боль не измерялась, но целью диагностического интервью стала оценка заболеваемости «болезненным бруксизмом», который был найден у 2,6 % обследованных детей.

В более тщательно проведенном исследовании Nilner и Lassing [42] изучали распространение функциональных нарушений и заболеваний жевательной системы. Для участия были выбраны рандомизированным способом по регистрационным журналам в Мальме (Швеция) 440 детей (222 мальчика и 218 девочек в возрасте 7–14 лет). Детей спрашивали о симптомах, свидетельствующих о нарушениях жевательной системы и затем клинически исследовали в одной из двух школьных зубных клиник. 19 % респондентов страдали от рецидивирующей головной боли (более 1 эпизода в неделю), 64 % отмечали болезненность при пальпации мышц височно-нижнечелюстного сустава и 39 % — болезненность при пальпации самого височно-нижнечелюстного сустава.

Egermark-Eriksson и др. [14] изучали распространение бруксизма и болезненных признаков и симптомов мандибулярной дисфункции в группе из 402 детей в возрасте 7, 11 и 15 лет (208 мальчиков, 194 девочки). Исследование было тщательно задокументировано. Боль оценивалась только как симптом, сопутствующий мандибулярной дисфункции. Одна треть респондентов отмечала напряжение мышц и 2 % — боль при жевании.

С целью лучше понять происхождение темпоромандибулярных расстройств Riolo и др. [49] было предпринято перспективное исследование. Боль рассматривалась как субъективный симптом и клинический признак дисфункции. В перекрестном исследовании 1342 чел. (674 мальчика, 668 девочек в возрасте 6–19 лет) 17 % отмечали мышечное напряжение при пальпации и 7 % — боль в самом височно-нижнечелюстном суставе.

Наиболее важное условие будущих работ в этой области — развитие достоверно стандартизированных измерений.

Абдоминальные боли

Исследователи и клиницисты в общем согласны с определением рецидивирующей абдоминальной боли как боли, не имеющей известной (установленной) органической причины, наблюдавшейся не менее 3 раз за последние 3 месяца и препятствующей обычной деятельности [2]. Проведено первое эпидемиологическое исследование методом собеседования (непосредственного опроса) в присутствии матерей рандомизированной выборки из 1000 школьников (528 мальчиков, 472 девочки), большинство из которых были в возрасте от 5 до 15 лет [2]. Распространение рецидивирующих абдоминальных болей, имевших место в течение года, было у 9,5 % мальчиков и 12,3 % девочек, но распространение разительно меняется с возрастом с максимальным значением — 28 % в возрасте 9 лет у девочек и 14 % в возрасте 6 лет у мальчиков.

Faull и Nicol [17] изучали рецидивирующие абдоминальные боли у 494 детей в возрасте 5–6 лет. Apley и Naish [2] в исследовании, основанном на скрининговом интервью, определили как больных детей (97 чел.), так и здоровых (342 чел.). Более углубленное исследование абдоминальных болей было проведено в субвыборке из 145 детей (72 девочки и 73 мальчика) из первичной выборки (494 детей), определенной как группа высокого риска, и 48 детей с низким риском заболевания. Опрашивали одного или обоих родителей каждого ребенка, участвующих в исследовании. Родители и учителя заполняли анкету по абдоминальной боли. Распространение рецидивирующей абдоминальной боли составило 24,5–26,9 %, боль, как правило, была обусловлена какими-либо школьными переживаниями, перееданием, «попыткой что-либо получить». Каждый случай ассоциировался с внешними поведенческими проблемами, социальным положением матери, трудностями с посещением школы, проживанием в общей квартире. Распространение абдоминальной боли в этой выборке было очень высоким. Однако в дальнейшем, спустя 6–9 месяцев, в 26 из указанных выше случаев [12] обнаружили почти полное исчезновение болей.

Эпидемиология рецидивирующих абдоминальных болей привлекает немного внимания, но два приведенных выше примера представляют собой результаты тщательно проведенных исследований.

Дисменорея

Дисменорея характеризуется схваткообразными болями внизу живота во время менструаций, часто сопровождающимися тошнотой, рвотой, отеками и головными болями [27]. В 4 исследованиях приводятся данные по распространенности дисменореи [21, 27, 57, 63]. Самое первое исследование Golub и др. [21] имело значительные недостатки, связанные с проблемой измерения боли, но последующие исследования были более строги по методикам.

Widholm [63] опросил 2 группы девушек-подростков, чтобы оценить менструальные паттерны у подростков и связь между менструальной болью и отсутствием в школе. Первая серия исследований включала 5485 девушек в возрасте 10–20 лет, а вторая — 331 в возрасте 13–20 лет. Из всех респондентов, участвовавших в исследовании, болезненные менструации отмечались у 7,2 % в течение первого года menarche, и к пятому году после их начала увеличились до 26 %. Во второй серии изучалась распространенность пропусков занятий в школе из-за дисменореи, что составило 23,4 %.

Klein и Litt [27] использовали перекрестную национальную выборку из 2699 подростков в возрасте 12–17 лет, полученную из службы Национального центра статистики здравоохранения. Из 59,7 % лиц, испытывавших дискомфорт или боль в связи с менструациями, 14 % отмечали их как резкие (очень сильные). Отсутствие в школе из-за дисменореи отмечалось примерно в 15 %.

Тeperi и Rimpela [57] изучали распространение дисменореи и связь ее с отсутствием в школе в рандомизированной выборке из 3370 подростков в возрасте 12–18 лет. Вопросник об интенсивности менструальных болей, связанном с ними употреблении медикаментов, а также отсутствии в школе был отправлен по почте каждому участнику, 87 % заполнили анкету. Примерно 50 % 12-летних и более 80 % 18-летних отметили какую-то степень менструальной боли. Оказалось, что использование медикаментов, так же как и пропуски школьных занятий, позитивно коррелировали с интенсивностью боли.

Боли в конечностях

Боли роста — сборный термин, который используется, чтобы описать боль, возникающую в ногах в период роста скелета и при отсутствии какого-либо органического заболевания или физической травмы. Причинная связь между ростом и болью в конечностях никогда не была достаточно обоснованной. В исследовании несуставных болей в конечностях Naish и Apley [41] сравнили группу из 721 ребенка, отобранных из местной школьной клиники, с подобной группой из 54 детей, страдающих от болей в конечностях, по семейному анамнезу и времени, когда боли беспокоят больше всего (ночные и дневные). В первой группе исследователи задавали вопросы и ребенку, и его матери и обнаружили, что 4,2 % детей беспокоят боли в конечностях. Никакой разницы между первой и второй группами по социальному положению, частоте респираторных инфекций, наличию аллергических заболеваний и другим показателям не было. Однако в группе с болями в конечностях в семейном анамнезе чаще отмечались ревматические расстройства (жалобы). Демографические данные для той или иной группы не изучались, а метод выборки не был адекватно детализирован.

Oster и Nielsen [44] выбрали 2178 детей (1062 мальчика и 1116 девочек в возрасте 6–19 лет), которые были подвергнуты рутинному обследованию в школьной клинике в Копенгагене. Каждому ребенку непосредственно был задан вопрос о болях роста, определяемых как боли, возникающие в руках или ногах. Из всех детей 12,5 % мальчиков и 18,4 % девочек отметили подобные боли, хотя их временные рамки не были уточнены исследователями.

Боли в коленных суставах

Распространение и этиология боли в колене или пателлофеморальном суставе исследовались Fairbank и др. [15], который измерял подвижность сустава и морфологию нижней конечности у 446 школьников (227 мальчиков и 219 девочек в возрасте 13–17 лет). Каждый из участников заполнил вопросник об уровне активности и боли в колене в течение прошедшего года. В этой группе общее распространение болей в колене составило 31 %, возможно, дети более склонны к болям в колене, если регулярно занимаются спортом. Эти результаты сравнили с данными по 52 стационарным больным (14 мужчин и 38 женщин в возрасте 13–36 лет), страдающим от болей в колене. В этой группе также очевидно, что хронические нагрузки на коленный сустав были доминирующим фактором, ассоциирующимся с болью в колене.

Боли в спине

Боли в спине, возникающие в детстве или у подростков, недостаточно широко исследованы. Fairbank и др. [16] изучали боли в спине у 446 подростков (227 мальчиков, 219 девочек в возрасте от 13 до 17 лет). Участники прошли физикальное обследование, их просили определить локализацию болевых симптомов и заполнить вопросник, касающийся боли в спине. Анамнез, включающий боль в спине, отмечен у 26 % и наиболее характерен для тех, кто занимался спортом или другой физической активностью. Временные рамки болей в спине не указывались.

Balague и др. [4] применили вопросник, адаптированный к исследованию, в которое вошли 1715 школьников (840 мальчиков, 875 девочек в возрасте 7–17 лет). Общее распространение болей в нижней части спины составило 33 % с резким увеличением до 71,3 % у детей 15 лет. Временными пределами была общая продолжительность жизни.

Очень немногие дети имеют клинические признаки болей в спине. Высокие значения распространенности их в данных исследованиях могут оказаться неверными, т.к. не имеют никаких оценок по частоте, интенсивности и длительности, а также общепринятых критериев «болезненности». Недостатком данных исследований являются либо слишком большие временные пределы, либо их отсутствие, и поэтому не все может быть сказано о достоверности болей в спине, отмеченных этими детьми.

Проблема множественных болей

В немногих исследованиях изучалось сочетание одновременно более чем одного типа болей. Oster [43] предпринял попытку измерить распространение рецидивирующей абдоминальной боли, головной боли и болей роста в выборке из 2178 детей (1062 мальчика, 1116 девочек в возрасте 6–19 лет) в длительном 8-летнем исследовании. В нем не использовались диагностические критерии, не отражены различные процедурные показатели и не определены временные пределы возникновения болей. Отмечено распространение рецидивирующих абдоминальных болей, головных болей и болей роста у 20,6, 12,3 и 15,5 % соответственно. Совместного течения заболеваний не отмечено. Zuckerman [66] исследовал распространение головной боли и болей в желудке в выборке из 308 3-летних детей. Целью собеседования с матерью ребенка было определение наличия головных болей или болей в желудке в течение 4 предыдущих недель. Процедура опроса задокументирована не была, как не было попыток оценить интенсивность болевого ощущения у каждого ребенка. Примерно 3 % из выборки страдали от рецидивирующей боли в желудке, 22 % — от рецидивирующей головной боли, и 9 % ощущали одновременно головную и абдоминальную боли.

Aro и др. [3] документально подтвердили распространение различных психосоматических симптомов в группе из 2246 подростков (1002 мальчика, 999 девочек в возрасте 14–15 лет). Все участники заполнили вопросник о наличии психосоматических симптомов. Рецидивирующие головные боли отмечались у 7,2 % мальчиков и более чем в 2 раза чаще у девочек — 14,9 %. Из всех, кто заполнил вопросник, примерно 2,5 % отмечали абдоминальные боли и 1 % — изжогу.

Данные по распространению сочетания различных болей у одного и того же человека особенно интересны для изучения личности, подверженной боли (pain prone). К сожалению, эти сведения чрезвычайно ограничены.

Боли в клинических группах

В данный раздел обзора включены все исследования, в которых выборка состояла из клинических популяций. Клиническая популяция определялась как группа лиц, находившихся под медицинским наблюдением по каким-либо причинам, иным, чем рутинное (профилактическое) или принудительное физикальное обследование. Это, к примеру, как отмечалось ранее, боль-симптом, которая заставляет страдать многих, но не всегда является причиной обращения к врачу [10]. Таким образом, причина госпитализации в каждом из представленных в обзоре исследований может и не быть связана с болью.

Изучая клинические популяции, эпидемиологическое исследование стремится выполнить две важнейшие задачи. Во-первых, насколько эффективно лечится боль в стационаре и какой способ контроля боли является наиболее эффективным. Во-вторых, достигается лучшее понимание общих характеристик боли в различных клинических условиях или болей в различных клинических формах.

Головная боль

Поскольку головная боль относится к болям, наиболее характерным для детей [52], Jay и Tomasi [24] оценивают этот вид боли как достаточно серьезный, чтобы гарантировать обращение к педиатру в неврологическое отделение детского госпиталя в Чикаго. В течение года 539 пациентов в возрасте 5–16 лет были обследованы и разделены на категории в соответствии с характером заболевания, по поводу которых они обратились. Согласно стандартным диагностическим критериям для мигрени и головных болей [46], 22 % всех пациентов обратились из-за головных болей, почти половина из них страдали мигренью.

Связь между головной болью и закрытой черепно-мозговой травмой изучалась двумя авторами [28, 29], исследовались дети, поступившие в госпиталь после закрытой ЧМТ. В обоих исследованиях обнаружено, что 25 % детей беспокоили головные боли спустя несколько лет после травмы. В исследование не включались контрольные группы, и полученные данные не представляются достоверными для подобных возрастных групп. Следовательно, нет никаких выводов о связи закрытой ЧМТ с длительными головными болями.

Боль у стационарных больных

Mather и Mackie [31] исследовали распространенность боли в группе из 170 детей после хирургического вмешательства (101 мальчик, 69 девочек, средний возраст 8 лет). С каждым больным проводилось собеседование от 2 до 4 раз в день в течение 2–3 дней послеоперационного периода, проведенного в госпитале. Метод измерения боли был такой же, как и в предыдущих исследованиях, и поэтому недостаточно достоверный. Хотя в послеоперационном периоде наркотические и ненаркотические анальгетики использовались у 84 % лиц, составивших выборку, около 40 % отмечали умеренную или сильную боль на следующий день после операции.

Подобное же исследование проведено Тaylor [56] для определения распространенности послеоперационной боли в выборке из 20 детей (17 мальчиков, 3 девочки), большинство из которых только начинали ходить либо были  дошкольного возраста (от 18 мес. до 4 лет). Никто из пациентов не получал никакого послеоперационного лечения (медикаментов). Боль измерялась на основании наличия вокальных или двигательных реакций, указывающих на ее наличие. Было показано, что каждый участник демонстрировал несколько форм двигательных или голосовых реакций на боль, однако не было попыток связать эти реакции с интенсивностью и степенью выраженности боли. Автор заключил, что большинство реакций отражает экспрессию боли (эмоциональное выражение боли), фрустрацию и гнев, но это заключение в большей степени спекулятивно и ничем не обосновано.

Чтобы дать общую оценку боли, испытываемой детьми в стационаре, Johnston и др. [25] исследовали 152 ребенка в возрасте 4–14 лет, госпитализированных в детскую больницу университета Mc Jill. Из них 150 были включены в окончательную выборку. Используя несколько методов измерения боли, ученые определили, что примерно 57 % из выборки оценили боль как сильную. В последующие 3 недели было опрошено 84 % первоначальной выборки, боль полностью регрессировала у 68,3 %. Из опрошенных 19 % испытывали боли ежедневно, а 12,7 % — еженедельно.

Больничные процедуры также могут являться причиной боли и дистресса у детей и подростков. Fradet и др. [18] изучили 196 детей (55,1 % мальчиков, 44,9 % девочек) в детском госпитале Восточного Онтарио в проспективном исследовании боли, испытываемой при взятии крови. Из них 171 ребенок от 3 до 7 лет перенес венепункцию и был включен в окончательную выборку. Участников исследования опросили с использованием достоверных методик оценки боли и тревоги, которые они испытывали при взятии крови. Наблюдение проводили непосредственно перед процедурой и после нее. В зависимости от метода измерения боли от 36 до 64 % детей в возрасте 3–6 лет ощущали умеренный или сильный дистресс; дети в этой возрастной группе показывали значительно больший дистресс, чем дети в возрасте 7 лет.

Раковая боль

Раковая боль, включая боль непосредственно от болезни, лечебных или диагностических инвазивных процедур, изучалась в 3 исследованиях. Первым было исследование превалентности боли у 139 детей, больных раком (60 стационарных и 79 амбулаторных больных), проведенное Американским национальным институтом рака [39]. Для измерения боли применялась визуальная аналоговая шкала. Не проводилось распределение по возрастным и половым группам. Боль наблюдалась у 26 % амбулаторных и 54 % стационарных больных. Не отмечалось зависимости интенсивности боли от ее причины: самой болезни, лечебной или диагностической процедуры.

Второе исследование [40] сообщало о боли как текущем симптоме у детей и подростков с впервые установленным диагнозом злокачественной опухоли. 72 из 92 респондентов испытывали боль еще до того, как был установлен диагноз. Почти у всех наблюдалась ремиссия в течение 2 недель после начала противораковой терапии.

Недостаток обоих исследований заключается в нетипичности пациентов Национального института рака для большинства детских онкологических учреждений.

В последнем исследовании [34] проводилось наблюдение 77 амбулаторных пациентов (45 мальчиков, 32 девочки в возрасте 2–19 лет), обратившихся в детскую онкологическую клинику по поводу боли. Боль оценивалась по ВАШ. Однако все отчеты были ретроспективными и в них совсем не включались стационарные больные. 37 % детей испытывали умеренную или сильную боль вследствие самой болезни. Из получавших химиотерапию 41 % характеризовали боль как умеренную или сильную. 78 % детей, перенесших пересадку костного мозга, и 61 % тех, кому делали люмбальную пункцию, испытывали умеренную или сильную боль.

Абдоминальная боль

Rang и др. [47] исследовали группу больных, поступивших в госпиталь из-за абдоминальной боли, у которых не было обнаружено органического заболевания, объясняющего ее возникновение. Такая абдоминальная боль была определена как «неуточненная» и оценивалась посредством физикального обследования. В течение 2-летнего периода из госпиталя было выписано 427 пациентов (178 мужчин, 249 женщин в возрасте от 10 до 80 лет) с этим заболеванием. Из них 124 пациента составили наиболее молодую возрастную группу — от 10 до 19 лет (47 мальчиков, 77 девочек соответственно 9 и 16 % среди популяции, выписанной из госпиталя).

Боли в спине

Как уже было отмечено в обзоре исследований неклинических групп, боли в спине не представляются достаточно широко изученными. Turner и др. [58] проанализировали данные обо всех пациентах в возрасте от 15 лет и младше в течение периода 1978–1984 гг., обратившихся в ортопедическую клинику. В течение 6 лет в клинику обратился 61 ребенок. Это составило меньше 2 % от обратившихся в клинику в этой возрастной группе. Более чем у половины этих субъектов было очевидное спинальное заболевание.

Боли в спине и их связь с изменениями в тораколюмбальном отделе позвоночника у атлетов изучалась Sward и др. [55]. Хотя группа атлетов не является клинической группой, тем не менее особая совокупность факторов, негативно влияющих на спину, позволяет включить ее в клинический раздел обзора. В исследовании согласились участвовать 142 спортсмена (116 мужчин и 26 женщин в возрасте от 14 до 25 лет), активно занимавшихся спортом с 10-летнего возраста. Участникам предложили ответить на вопросы о частоте болей в спине и всем им провели R-исследование нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Умеренные и сильные боли отмечены у 64,8 % лиц, а рентгенологические изменения были обнаружены у 36–55 % в зависимости от вида спорта. Авторы не отметили, сохранялась ли боль в спине при прерывании интенсивных спортивных нагрузок.

Overuse injury syndrome (синдром травматического перенапряжения)

Под синдромом травматического перенапряжения подразумеваются изменения в мышцах и связках при интенсивных нагрузках, вызывающие боль, потерю функции и неустойчивость к повреждениям [19]. Обзоры, касающиеся этого синдрома у школьников, занимающихся музыкой, встречаются у двух авторов [19, 20]. Fry интервьюировал и обследовал студентов 7 австралийских музыкальных школ (1249 чел.) и обнаружил подобную патологию у 9,3 % (116 детей). Интенсивность поражения измерялась по 5-балльной шкале. Дети, играющие на деревянных духовых инструментах, болели чаще, чем те, кто играл на медных. Руки поражались значительно чаще, чем шея, спина и мышцы лица, которые в некоторых случаях были также поражены. Во всех группах девочки страдали чаще, чем мальчики. Дебют заболевания всегда коррелировал с увеличением продолжительности и интенсивности нагрузок. У студентов, имеющих этот синдром, наблюдался психологический дистресс. Fry заметил, что полученная превалентность вероятно ниже реальной, поскольку отсутствовали мотивации к демонстрации боли. Не были представлены психометрические характеристики опроса и рейтинг интенсивности болей. Психологический дистресс определялся только по клиническому впечатлению. Fry и Rowley [20] обследовали всех студентов музыкальных и обычных школ, чтобы в течение жизни определить превалентность болей в руках в зависимости от вида активности — занятия музыкой, спортом, письмом, либо подъема тяжестей. Детей в музыкальных школах спрашивали о болях от занятий музыкой, а учеников обычных школ — о болях различного происхождения. Среди учащихся музыкальных школ превалентность составила 71 %. Учащихся обычных школ преимущественно беспокоили боли при письме, чаще отмечавшиеся у девочек. Виолончелисты имели более высокую превалентность болей по сравнению с играющими на духовых инструментах. Репрезентативность выборки неизвестна. Также не указаны психометрические характеристики, интенсивность болей не измерялась.

Таким образом, боли от перенапряжения являются проблемой для многих музыкантов.

Боли в груди

Хотя в практике участкового педиатра (первичная педиатрическая помощь) жалобы на боли в груди встречаются достаточно часто, сведения о ее инцидентности и превалентности не документируются. Характеристики детей с болями в груди исследовались Rowe и др. [50]. Ученые первоначально осмотрели 336 детей, обратившихся с жалобами на боли в груди в отделение неотложной помощи детской больницы. Это составило 0,6 % всех обращений в отделение за 12-месячный период. Данные собирались с помощью специально составленного вопросника. Дети старше 12 лет отвечали на вопросы самостоятельно, а за детей младше 12 лет отвечали родители. Из 336 детей, привлеченных к исследованию, 11 оставили больницу до физикального обследования. Таким образом, выборка составила 325 детей (159 мальчиков, 166 девочек; возраст от 2 до 18 лет). После физикального обследования дети были разделены на 6 диагностических категорий в зависимости от типа представленных симптомов: боли в грудной стенке (90 пациентов), смешанные (68), пульмонологические (90), травматические (49), идиопатические (39) и психогенные (17). Только 10 % (31 пациент) из окончательной выборки оценили боль в груди как легкую, в то время как оставшиеся 90 % (288 пациентов) считали ее умеренной или сильной, соответственно иногда или часто нарушающую активность ребенка. Исследователи делают заключение, что хотя боль в груди — достаточно распространенная жалоба у детей, но она является относительно редкой причиной для экстренной медицинской помощи и обычно не указывает, на какую-либо серьезную медицинскую проблему.

Заключение

Как следует из большинства приведенных в обзоре исследований, наиболее общей проблемой для них является несопоставимость систем измерения результатов, что затрудняет их интерпретацию. Часто исследователи используют специфические, специально разработанные вопросники, поскольку считают, что именно они обеспечат получение достоверных и точных данных. Разрабатываются шкалы измерения боли у детей [5, 32, 35], но по методам исследования никаких работ не ведется. Это касается, в частности, оценки степени снижения активности у детей.

Отсутствие простых методов измерения боли приводит к невозможности количественно оценить интенсивность или частоту болевых жалоб, хотя подобные сведения могут быть более важны, чем просто факт наличия боли. К сожалению, для многих заболеваний не существует общепринятых критериев, по которым можно определить то количество боли, которое обусловливает переход от нормы к болезни. Эпидемиологические исследования могут помочь в решении подобных проблем.

Значение эпидемиологии заключается в поиске причин боли и ее влиянии на трудоспособность, активность и развитие инвалидности. Например, полагают, что семьи играют существенную роль в развитии хронической боли и ее осложнений. Однако совокупность болевых проблем и механизмы их передачи среди членов одной семьи достаточно не исследовались и остаются неизвестными. Хотя некоторые исследования и включают в число респондентов членов семьи [6–8], но не ставят своей задачей определение у них идентичных болевых ощущений.

До недавнего времени проблема боли у детей и подростков игнорировалась и совершенно неправильно понималась. Так как исследования в этой области продолжают расширяться и становятся все более разноречивыми, их необходимо критически оценить и проанализировать. Из настоящего обзора следует, что достижения в эпидемиологии боли у детей и подростков все еще остаются незначительными, а результаты недостаточно достоверными.

Терминологический словарь

1. Central pain — центральная боль
2. Pain in deglutition — боль при глотании
3. Food pain — боль, связанная с приемом пищи
4. To be in pain — испытывать боль
5. To register pain — испытывать боль
6. To remove pain — снять боль
7. Boring pain — сверлящая боль
8. Colicky pain — схваткообразная боль, колика
9. Constricting pain — сжимающая боль
10. Darting pain — стреляющая боль
11. Dream pain — гипналгия
12. Dull pain — ноющая (тупая) боль
13. Fulgurant pain — стреляющая боль
14. Gas pain — боль при метеоризме
15. Girdle pain — опоясывающая боль
16. Gnawing pain — постоянная ноющая (постоянная «грызущая») боль
17. Gripping pain — сжимающая боль
18. Heterotopic pain — отраженная боль
19. Homotopic pain — боль в месте поражения
20. Hunger pain — голодная боль
21. Intermenstrual pain — межменструальная боль
22. Intractable pain — неустранимая боль
23. Lancinating pain — колющая или режущая боль
24. Lighting pain — стреляющая боль
25. Middle pain — межменструальная боль
26. Mind pain — психалгия
27. Nerve pain — невралгия
28. Phantom limb pain — фантомная боль
29. Referred pain — отраженная боль
30. Rest pain — боль, возникающая в покое
31. Soul pain — психалгия
32. Terebrant pain — сверлящая боль
33. Throbbing pain — пульсирующая боль
34. Violent pain — резкая (сильная) боль
35. Wandering pains — блуждающие боли
36. Pain-allaying — болеутоляющий
37. Painful — болезненный
38. Pain-killer — болеутоляющее средство
39. Painless — безболезненный
40. Trigeminal neuralgia — невралгия тройничного нерва
41. Postherpetic neuralgia — постгерпетическая невралгия
42. Geniculate neuralgia (Ramsay — Hunt syndrome) — нeвралгия коленчатого узла (синдром Рамзая — Ханта)
43. Painful ophthalmoplegia (Tolosa — Hunt syndrome) — болезненная офтальмоплегия (синдром Толосы — Ханта)
44. Thalamic pain — таламическая боль
45. Tension headache (scalp muscle contraction headache) — головные бои напряжения
46. Temporomandibular pain — боль в височно-нижнечелюстном суставе
47. Maxillary sinusitis — гайморит
48. Odontalgia — зубная боль
49. Toothache — зубная боль
50. Stomatognathic system — роточелюстная система
51. Masticatory system dysfunction — дисфункция жевательной системы
52. Temporomandibular joint — височно-нижнечелюстной сустав
53. Painful bruxism — болезненный бруксизм
54. Muscle tenderness — болезненность мышц
55. Classic migraine (migraine with aura) — классическая мигрень (мигрень с аурой)
56. Familial hemiplegic migraine — семейная гемиплегическая мигрень
57. Basilar migraine — базилярная мигрень
58. Ophthalmoplegic migraine — офтальмоплегическая мигрень
59. Retinal migraine — ретинальная мигрень
60. Ophthalmic migraine — мерцательная скотома
61. Cluster headache — кластерная головная боль (пучковая)
62. Chronic paroxysmal hemicrania — хроническая пароксизмальная гемикрания
63. Closed head injury — закрытая черепно-мозговая травма
64. Pain of psychological origin — психалгия
65. Muscle tension pain — боль мышечного напряжения
66. Intracranial hypertensia — внутричерепная гипертензия
67. Hysterical, conversion, or hypochondrical pain — истероидная, конверсионная или ипохондрическая боль
68. Neurosis — невроз
69. Stomach or abdominal pain — боль в животе
70. Recurrent abdominal pain in children — рецидивирующие абдоминальные боли у детей
71. Undiagnosed abdominal pain — неуточненная абдоминальная боль
72. Dyspepsia and other dysfunctional disorders in stomach with pain — диспепсия и прочие функциональные желудочные расстройства, сопровождающиеся болью
73. Indigestion — диспепсия
74. Acid indigestion — изжога
75. Dysmenorrhea — дисменорея
76. Painful menstruation — болезненная менструация
77. Menarhe — менархе
78. Limb pain — боль в конечностях
79. Growing pain — боли роста
80. Arthritic pain — боли в суставах
81. Rheumatoid arthritis — ревматоидный артрит
82. Ankylosing spondylitis — анкилозирующий спондилит
83. Knee pain — боль в колене
84. Patellofemoral joint — пателлофеморальный сустав
85. Joint mobility — подвижность сустава
86. Chest pain — боль в груди
87. Back pain — боль в спине
88. Spinal pain — боль в спине
89. Radiculopathy (radicular pain) — радикулопатия (корешковая боль)
90. Low back pain — боль в нижней части спины
91. Lumbago — люмбаго
92. Ishemic lumbago — боль в нижней части спины, обусловленная сосудистой недостаточностью
93. Multiple pain — множественная боль
94. Cancer pain — раковая боль
95. New growth — новообразование
96. X-rays — рентгеновские лучи
97. Overuse injury syndrom — синдром травматического перенапряжения
98. Epidemiology — эпидемиология
99. Prevalence of pain — превалентность боли
100. Incidence of pain — инсидентность боли
101. «Painful family» — «болевая семья»
102. Family history — семейный анамнез
103. Method of pain measurement — метод измерения боли
104. Questionnaire — опросник
105. Self-report — оценка своего состояния
106. Self-rating — самооценка
107. Pain experience — болевой опыт
108. Representativeness — репрезентативность
109. Standardized diagnostic criteria — стандартизированные диагностические критерии
110. School health clinic — школьные медпункты
111. Venepuncture — венопункция
112. Needle procedures — уколы
113. Surgery — хирургия, хирургическая операция
114. Postoperative recovery time — постоперационный период
115. Narcotic or nonnarcotic analgesic — наркотическая и ненаркотическая анальгезия
116. To order — назначать
117. Expression of pain — выраженность (экспрессия) боли
118. Emergency medical care — неотложная медицинская помощь
119. Indisposition — недомогание
120. Medical record linkage — объединение медицинских сведений