Журнал «Травма» Том 14, №4, 2013

Актуальність

Остеопороз є одним із найбільш поширених патологічних станів кісткової тканини й супроводжує багато захворювань різних органів та систем [3, 5]. В останні роки збільшилось число публікацій із проблеми остеопорозу, який, за даними ВООЗ, займає 4-те місце серед неінфекційних захворювань [5]. Остеопороз є синдромом, що розвивається в результаті адаптивної перебудови формування клітин кісткової тканини у відповідь на метаболічні зміни будь-якої етіології, що відбуваються в організмі. Передує остеопорозу розвиток остеопенії, для якої характерно зниження мінеральної щільності кісткової тканини від 1 до 2,5 SD (стандартне відхилення) [3].

Для діагностики остеопорозу використовують рентгенологічні методи, ультразвукову денситометрію, комп’ютерну томографію, біохімічний аналіз та інші. Кожен із цих методів має свої переваги та недоліки, однак золотим стандартом для діагностики остеопорозу є рентгенденситометрія DEXA (двохенергетична абсорбціометрія) [3, 5]. Двохенергетична рентгенівська абсорціометрія дозволяє визначити вміст солей кальцію, жиру та м’язів в усьому організмі. Таким чином, ми маємо можливість визначити щільність кісткової тканини в місцях фіксації трансплантата передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ).

Щільність кісткової тканини має значний вплив на міцність фіксації трансплантата ПХЗ [1, 2]. Чим вища щільність кісткової тканини, тим міцність фіксації трансплантата ПХЗ більша, при зниженні щільності кісткової тканини, відповідно, зменшується міцність фіксації трансплантата ПХЗ, що особливо важливо при повторних операціях із відновлення ПХЗ на скомпрометованому колінному суглобі [2, 8]. Зменшення щільності кісткової тканини може стати причиною недостатньої фіксації трансплантата в тунелях та рецидиву передньомедіальної нестабільності колінного суглоба (ПМНКС) внаслідок міграції трансплантата або фіксатора або внаслідок розвитку синдрому «двірника» [7]. У доступній літературі ми не знайшли будь-яких даних досліджень мінеральної щільності кісткової тканини у хворих із рецидивом передньомедіальної нестабільності колінного суглоба.

Мета роботи: визначити характер змін мінеральної щільності кісткової тканини дистального епіметафіза стегнової кістки та проксимального епіметафіза великогомілкової кістки у хворих із рецидивом передньомедіальної нестабільності колінного суглоба.

Матеріали і методи

Обстеження здійснено на рентгеностеоденситометрі Lunar iDXA ME+200082 фірми GE Healthcare, Singapore у стандартних передньозадніх проекціях для дистального епіметафіза стегнової кістки та проксимального епіметафіза великогомілкової кістки в положенні повного розгинання в колінному суглобі та боковій проекції для поперекового відділу хребта. Обробка даних проводилась на спеціалізованому ліцензійному програмному забезпеченні, що постачається фірмою в комплекті з рентгеностеоденситометром. Обладнання та програмне забезпечення обслуговується згідно з технічними нормативами фірми-виробника і метрологічної перевірки не потребують.

Метод дозволяє об’єктивно визначити проникність ділянки скелета для рентгенівського випромінювання й обчислити мінеральну щільність кістки на одиницю площі сканованої поверхні. Цей показник зображається в програмному забезпеченні як BMD (Bone Mineral Density) і визначається у грамах на один сантиметр квадратний (г/см²) [4].

Рентгенологічне навантаження при обстеженні становить 10 мікрогрей і вважається у дозиметрії таким, яким можна знехтувати (стандартна плівкова рентгенографія грудної клітини — 1500 мікрогрей, флюорографія — 600–1200 мікрогрей).

Обстежили 24 хворих із рецидивом ПМНКС на різних етапах лікування, середній вік хворих був 29,4 ± 8,9 року, обстежували здорову, ушкоджену кінцівки та поперековий відділ хребта (для визначення системних змін мінеральної щільності кісткової тканини).

На отриманих електронних фотовідбитках рентгенограм за допомогою зазначеного програмного забезпечення встановили 6 стандартних для всіх хворих зон визначення мінеральної щільності кісткової тканини, як на кінцівці з рецидивом передньомедіальної нестабільності, так і на аналогічних ділянках контралатеральної кінцівки. Кожна зона мала квадратну форму і відповідала 0,60 ± 0,05 см² площі стандартної рентгенограми.

Зони вимірювання BMD розміщували так: 1 — по медіальній поверхні стегнового тунелю; 2 — по латеральній поверхні стегн ового тунелю; 3 — відповідала масиву спонгіозної кісткової тканини дистального епіметафіза стегнової кістки, рівновіддалена від обох кортикальних шарів кістки та на 6 см віддалена від суглобової поверхні стегна; 4 — по медіальній поверхні великогомілкового тунелю; 5 — по латеральній поверхні великогомілкового тунелю; 6 — відповідала масиву спонгіозної кісткової тканини проксимального епіметафіза великогомілкової кістки, рівновіддалена від обох кортикальних шарів кістки та на 6 см віддалена від суглобової поверхні гомілки (у цих зонах ми визначали регіонарні зміни щільності кісткової тканини).

Результати і обговорення

При аналізі отриманих показників мінеральної щільності в різних зонах вимірювання були отримані показники, що відрізнялись у різних пацієнтів (рис. 1). Тому при аналізі отриманих даних визначали особливості розподілу середніх показників BMD із врахуванням середніх стандартних відхилень.

На рис. 2 показано середні показники BMD в 6 зонах вимірювання на здоровій кінцівці та кінцівці з рецидивом ПМНКС. У всіх без винятку зонах прослідковувалась певна відтворюваність показників, тобто розподіл по зонах виглядав пропорційно, що свідчить про адекватність методики та сталий розподіл мінеральної щільності кісток, що утворюють колінний суглоб.

Як бачимо з гістограми, у зонах 1, 2 та 3 на кінцівці з рецидивом ПМНКС мінеральна щільність кісткової тканини була більша, ніж на здоровій кінцівці, що вказує на процеси склерозування в дистальному епіметафізі стегна. У зонах 4, 5 та 6 на кінцівці з рецидивом ПМНКС мінеральна щільність кісткової тканини була менша, ніж на здоровій кінцівці, що вказує на остеопоротичні процеси, що відбуваються в проксимальному епіметафізі великогомілкової кістки. Відповідність змін кісткової тканини в зонах біля тунелів (1, 2 на стегні та 4, 5 на гомілці) та у віддалених від тунелів зонах (3 — стегно, 6 — гомілка) говорить про системність змін: стегно — остеосклеротичні процеси, гомілка — остеопоротичні процеси.

Характер змін мінеральної щільності дистального епіметафіза стегна та проксимального епіметафіза великогомілкової кістки кінцівки з рецидивом ПМНКС визначали в кожній із шести зон порівняно зі щільністю кісток у ділянці неушкодженого колінного суглоба, приймаючи показники останнього за 100 % (табл. 1).

Як бачимо з табл. 1, в усіх досліджених зонах виявлені зміни щільності кісткової тканини порівняно зі здоровою кінцівкою. Найбільші середні зміни мінеральної щільності кісткової тканини були виявлені в шостій зоні — на 8,68 %, найменші — 1,21 % у третій зоні. Це необхідно враховувати під час ревізійної операції з використанням як фіксаторів гвинтів, що фіксують трансплантат на рівні суглобової поверхні. Відомо, що при застосуванні гвинтів сила фіксації дорівнює 300 Н [1, 7]. При застосуванні гвинтів для фіксації трансплантата ПХЗ у кістці зі зниженою мінеральною щільністю сила фіксації зменшується, що може стати причиною рецидиву ПМНКС. При застосуванні гвинтів для фіксації трансплантата ПХЗ у кістці з підвищеною мінеральною щільністю існує ризик зламу біорезорбуючого гвинта під час закручування [1, 7, 8].

Провівши дослідження поперекового відділу хребта, ми виявили остеопенію у 8 (33,3 %) хворих. Беручи до уваги молодий вік хворих, можна зробити висновок, що в цієї групи хворих були певні загальні причини порушення мінерального обміну, що могло стати причиною локального порушення мінерального обміну.

Одне з питань, яке ми досліджували, — це залежність локальних змін мінеральної щільності кісткової тканини в дистальному епіметафізі стегна та проксимальному епіметафізі гомілки (6 зон вимірювання) від загальних змін мінеральної щільності кісткової тканини, які ми визначали під час рентгенденситометрії поперекового відділу хребта (рис. 3–7).

Як бачимо з діаграм, лише в зоні 1 виявлено сильну залежність зміни мінеральної щільності кісткової тканини від загальних змін мінеральної щільності кісткової тканини. У зонах 5 та 6 виявлено слабку залежність зміни мінеральної щільності від загальних змін мінеральної щільності. У зонах 2, 3 та 4 мінеральна щільність кісткової тканини не залежала від загальних змін мінеральної щільності, що дає нам можливість зробити висновок, що на локальні зміни мінеральної щільності в даної групи хворих у більшості впливають інші фактори, такі як характер навантаження на кінцівку, використання тих чи інших фіксаторів для фіксації трансплантата ПХЗ, об’єм попереднього оперативного втручання.

Висновки

1. Провівши дослідження мінеральної щільності поперекового відділу хребта у хворих з рецидивом ПМНКС, ми виявили остеопенію у 8 (33,3 %) хворих, що значно більше, ніж у загальній популяції. Таким чином, порушення мінерального обміну можуть стати передумовою рецидиву ПМНКС.

2. У всіх хворих із рецидивом ПМНКС у дистальному епіметафізі стегна та проксимальному епіметафізі гомілки хворої кінцівки виявлені порушення мінерального обміну. На кінцівці з рецидивом ПМНКС мінеральна щільність кісткової тканини була більша, ніж на здоровій кінцівці (у зоні 1 — 105,03 %, у зоні 2 — 107,21 %, у зоні 3 — 101,21 %), що вказує на процеси склерозування в дистальному епіметафізі стегна. У зонах 4, 5 та 6 на кінцівці з рецидивом ПМНКС мінеральна щільність кісткової була менша, ніж на здоровій кінцівці (у зоні 4 — 97,09 %, у зоні 5 — 95,81 %, у зоні 6 — 91,32 %), що вказує на остеопоротичні процеси, що відбуваються в проксимальному епіметафізі великогомілкової кістки.

3. При застосуванні гвинтів для фіксації трансплантата ПХЗ у кістці зі зниженою мінеральною щільністю сила фіксації зменшується, що може стати причиною рецидиву ПМНКС. При застосуванні гвинтів для фіксації трансплантата ПХЗ у кістці з підвищеною мінеральною щільністю існує ризик зламу біорезорбуючого гвинта під час закручування.

4. На локальні зміни мінеральної щільності кісткової тканини у хворих з рецидивом ПМНКС не впливають загальні зміни мінеральної щільності кісткової тканини. У більшості випадків на локальні зміни мінеральної щільності кісткової тканини у хворих з рецидивом ПМНКС впливають такі фактори, як характер навантаження на кінцівку, використання тих чи інших фіксаторів для фіксації трансплантата ПХЗ, обсяг попереднього оперативного втручання.