Журнал «Травма» Том 14, №4, 2013

Введение

Разрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча является достаточно распространенным у спортсменов. Причины подобных травм у указанной категории пациентов различны. Сухожилие, являясь полноценным органом единой опорно-двигательной системы человека, испытывает на себе все экзо- и эндогенные влияния, не связанные с травмой, но приводящие к деструктивно-дистрофическим изменениям. Как правило, данные повреждения преобладают у спортсменов старше 40 лет вследствие дегенеративных изменений мышцы, происходящих в течение жизни. Травме у молодых спортсменов предшествует явление тендинита. Спортсмены, злоупотребляющие анаболическими стероидами, в первую очередь находятся в группе риска. Часто разрыв происходит на фоне мощных резких движений, произведенных внезапно.

Лечение разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча у лиц молодого возраста оперативное. Отказ от оперативного лечения приводит к окончательной ретракции мышцы, а также ее фиброзному изменению. Хотя подвижность конечности в подобном случае сохраняется при сгибании, в положении супинации она навсегда утрачивает силу, что для спортсмена является недопустимым.

Целью работы явилось улучшение анатомо-функциональных исходов лечения пациентов с повреждением дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча на основе усовершенствования методов восстановительного хирургического лечения с применением анкерной системы фиксации.

Материалы и методы

За последние 3 года на стационарном лечении в клинике микрохирургии и восстановительного лечения последствий травм НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького находились 19 пациентов с разрывом дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, из них 11 пациентов получили травму во время занятий бодибилдингом. Среди последних 9 пациентов — спортсмены старше 40 лет. Женщин среди пострадавших не было. Правосторонние повреждения наблюдались у 83,4 % пострадавших. Субъективно пострадавшие отмечали относительно умеренную боль во время травмы в области средней трети плеча, в проекции бицепса, появление припухлости, возникновение локальной деформации плеча в виде «шара». В верхней трети предплечья, в месте крепления дистальной головки двуглавой мышцы плеча к бугристости лучевой кости, отмечалась подкожная гематома. Несмотря на мышечный разрыв, движения в локтевом суставе были сохранены, хотя несколько ограничены, схват в положении супинации являлся проблематичным и болезненным. При обследовании пациентов наряду с клиническим применялся метод ультразвукового исследования, МРТ.

Результаты и обсуждение

В отделении микрохирургии кисти областной клинической травматологической больницы были прооперированы 19 пациентов с разрывом дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, которым выполнялась фиксация с применением анкерной системы. Операции были выполнены в течение 2 недель после травмы.

Большинству оперативных вмешательств при разрывах дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча свойственна неоправданная травматичность. Ряд оперативных методик заведомо несут в себе будущие осложнения. Общепринятая техника операции описана Пульвертафтом и основана на использовании переплетающегося шва. Фиксация дистального отдела сухожилия к месту прикрепления — бугристости лучевой кости — достаточно сложна и технически тяжела ввиду сложности доступа к punctum fixum.

Нами использовалась анкерная система фиксации сухожилия к кости. Применялись стандартные анкеры с вмонтированными в них нитями. Операцию выполняли через два проекционных разреза. В дистальной трети плеча производили разрез с учетом силовых линий, извлекали оторванное сухожилие из раны (рис. 1).

Далее в верхней трети предплечья рассекалась кожа, тупо разводились мышцы супинаторы, обнажали анатомическое место крепления дистальной головки бицепса — бугристость лучевой кости, сверлом проделывали отверстие до противоположного кортикального слоя, после чего в образовавшийся канал внедряли анкер.

После формирования подкожного тоннеля ранее выделенную дистальную ножку проводили к месту крепления и фиксировали анкерными нитями с использованием шва-удавки (рис. 3). В случае неполного разрыва сухожилия у 3 пациентов производилось армирование нитями анкера последнего с целью предупреждения полного повреждения дистальной головки бицепса.

Использование анкера позволяет при необходимости изменять степень супинации или пронации предплечья, меняя угол введения анкера.

Для обезболивания пациентов использовали разрешенный для применения при спортивной травме препарат Ксефокам (лорноксикам). Помимо сильного анальгетического действия, Ксефокам обладает выраженным противовоспалительным эффектом, вследствие которого значительно улучшается течение репаративных процессов, уменьшается отек, явления синовита, тендинита, что является важной деталью при описываемом нами повреждении. Ксефокам не обладает опиатоподобным действием на ЦНС и, следовательно, не угнетает дыхания, не вызывает лекарственной зависимости и иных неблагоприятных эффектов опиатов (запоры, миотический эффект). Эти свойства препарата связаны с уникальным механизмом действия: кроме сбалансированного ингибирования синтеза ЦОГ-1 и ЦОГ-2, Ксефокам ингибирует высвобождение свободных радикалов кислорода. Ксефокам также стимулирует выработку эндогенных опиатов (эндорфина), что является дополнительным физиологичным механизмом купирования болевого синдрома.

В то же время в дозе 8 мг 2 раза в день Ксефокам сопоставим по силе обезболивающего эффекта с действием максимальных доз трамадола и средних терапевтических доз морфина. Мы придерживались следующей схемы: в раннем послеоперационном периоде при выраженном болевом синдроме внутривенно вводили 16 мг препарата, после чего переходили на рекомендуемый прием Ксефокама 8 мг 2 раза/сут внутримышечно либо внутривенно. Далее в указанной ранее дозировке назначали пациентам Ксефокам Рапид — уникальную по скорости действия форму для перорального приема. Фармакокинетика Ксефокама Рапид при пероральном приеме аналогична внутримышечному способу введения обезболивающего ненаркотического препарата. Ксефокам Рапид быстро растворяется и всасывается в желудке, тем самым обеспечивая нужную концентрацию действующего вещества препарата в крови, в отличие от всех существующих сегодня таблетированных форм НПВП, которые растворяются и всасываются в тонком кишечнике человека, что значительно увеличивает время до начала действия препарата.

При наблюдении пациентов как в раннем, так и в отдаленном периоде неудовлетворительных исходов лечения не было. Функцию верхней конечности оценивали по шкале DASH через 1,5 месяца после операции. Показатели варьировали от 0 до 10.

Выводы

Преимуществом данного способа лечения пациентов с повреждением дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча является:

— малоинвазивность, атравматичность, отсутствие больших грубых послеоперационных рубцов;

— надежность фиксации сухожилия к кости, позволяющая снизить сроки иммобилизации и реабилитационных мероприятий в два раза, что наиболее важно для скорейшего возобновления тренировок спортсменами.

Применение Ксефокама в послеоперационном периоде позволило безопасно улучшить течение репаративных процессов, уменьшить отек, явления синовита, тендинита, что является важной деталью и комплексным дополнением к хирургическому вмешательству при лечении разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча у спортсменов.