Журнал «Травма» Том 14, №4, 2013

Введение

Остеоартроз коленных суставов привлекает к себе особое внимание из-за значительной распространенности, нередко прогрессирующего течения и ранней инвалидности, а также постоянства болевого синдрома, существенно нарушающего двигательную активность, и резкого снижения качества жизни пациента. Из-за сложного анатомического и биомеханического строения, постоянной функциональной нагрузки, частой травматизации, реактивных процессов развитие остеоартроза в коленном суставе наступает чаще, чем в других суставах, и у лиц разных возрастных групп.

При остеоартрозе коленного сустава в патологический процесс вовлечены все составные структуры сустава, а не только хрящ. Это касается изменений в субхондральной кости, связках и суставной капсуле, синовиальной оболочке и периартикулярных мышцах [1].

Основным методом лечения остеоартроза является применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Эти средства, назначаемые, как правило, парентерально или перорально, зарекомендовали себя как высокоэффективные, имеющие, помимо жаропонижающего, отчетливый анальгетический и противовоспалительный эффект. Однако применение НПВП имеет и свои ограничения. Большинство из них оказывают нежелательное воздействие на желудочно-кишечный тракт (диспепсии, эрозии, язвы, которые могут осложняться кровотечением), почки (уменьшение экскреции натрия, отрицательное воздействие при длительном применении на интерстиций почек), микроциркуляцию и агрегацию тромбоцитов, бронхи (бронхоспазм). Кроме того, имеются сведения, что частота побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (язвы слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения) на фоне приема НПВП выше у больных с поражением опорно-двигательного аппарата, чем у страдающих иными видами хронической боли [2, 3].

Локально-аппликационная терапия при остеоартрозе коленного сустава является эффективным методом лечения, а в ряде случаев имеет отчетливые преимущества перед пероральной формой НПВП. Для лечения воспалительных заболеваний суставов и периартикулярных тканей используются мазевые, кремовые и гелевые формы НПВП. Следует отметить, что наиболее удачной формой для противовоспалительной местной терапии является гель. Наличие спиртовых растворителей, используемых при приготовлении геля, обеспечивает быстрое впитывание лекарственного средства в кожу. Применение геля является более гигиеничным, чем применение мазей или кремов, экономным, так как максимальное количество наносимого препарата проходит кожный барьер. Кроме того, в состав некоторых гелей (Фастум гель, Лиотон 1000 гель) входят вещества, обеспечивающие проведение действующего вещества через дерму и подлежащие ткани, наиболее безопасным из которых является триэтаноламин [2–4].

На сегодняшний день использование топикальных НПВП в терапии пациентов с остеоартрозом коленного сустава является облигатным дополнением к основной терапии и терапии системными НПВП согласно рекомендациям Европейской ревматологической лиги (EULAR) и Американской ассоциации ревматологов (ACR) [10, 11].

При выборе противовоспалительного препарата местного воздействия следует учитывать несколько факторов. Во-первых, в состав препарата должны входить НПВП, хорошо зарекомендовавшие себя в лечебной практике: диклофенак натрия, кетопрофен (Фастум гель). Во-вторых, необходимо учитывать возможное влияние препарата на метаболизм суставного хряща. Так, например, препараты, содержащие ибупрофен, индометацин, отрицательно воздействуют на метаболизм хряща, тем самым способствуя его разрушению [6]. В-третьих, необходимо учитывать способность молекулы НПВП при оптимальной концентрации самостоятельно проникать через кожный барьер. В этом плане молекула кетопрофена является наиболее компактной и беспрепятственно может проникать через кожный барьер в мягкие ткани. Кроме того, Фастум гель содержит 2,5% кетопрофен и дополнительный проводник — триэтаноламин, что значительно облегчает поступление кетопрофена вглубь мягких тканей, усиливая тем самым эффективность препарата. В-четвертых, как и при применении любого терапевтического средства, необходимо назначать оптимальную терапевтическую дозу (количество наносимого геля), обеспечивающую адекватный анальгетический и противовоспалительный эффект [4, 5].

Цель исследования: изучить эффективность местного применения сочетания геля Лиотон 1000 и Фастум геля при остеоартрозе коленного сустава.

Дополнительное включение в схемы лечения пациентов препарата, содержащего высокую дозу гепарина (1000 ЕД/г — Лиотон 1000 гель) обусловлено следующими плейотропными эффектами гепарина [12–15]:

Непосредственное влияние на воспаление:

— ингибирует активацию и хемотаксический ответ иммунных клеток;

— снижает выработку и высвобождение цитокинов воспаления;

— повышает уровень цитокина IL-10, ограничивающего воспаление;

— ослабляет адгезию воспалительных клеток к сосудистому эндотелию;

— снижает трансмиграцию воспалительных клеток в ткань;

— ингибирует выработку радикалов супероксида.

Наряду с этим необходимо отметить опосредованное влияние Лиотона на воспаление:

— ингибирует систему комплемента;

— поддерживает эндотелиальную функцию;

— поддерживает физиологическое срезывающее напряжение и перфузию микрососудов.

Таким образом, дополнительное назначение топикальных препаратов с высоким содержанием гепарина в сочетании с топикальными НПВП пациентам с коленным остеоартрозом теоретически способно повысить эффективность проводимой терапии.

Материалы и методы

За период с 2011 по 2013 год было проведено лечение 80 пациентов с остеоартрозом коленного сустава и выраженным болевым синдромом (до 8 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ)), III–IV стадией по Келлгрену — Лоуренсу, которые оценивали эффект от предыдущего лечения на фоне обострения остеоартроза как неудовлетворительный или слабоудовлетворительный. Мужчин было 37 (46,3 %), женщин — 43 (53,7 %). Возраст пациентов колебался от 32 до 77 лет. Основными методами обследования больных были рентгенография коленного сустава в двух стандартных проекциях, после чего верифицировался диагноз и определялась стадия дегенеративного процесса, и периартикулярная термография. Все пациенты методом случайной выборки были распределены по двум изначально равнозначным группам. В первой группе (n = 40) к комплексному лечению добавляли местную терапию гелем Лиотон 1000 в сочетании с Фастум гелем. Во второй группе (n = 40) местная терапия проводилась только Фастум гелем.

Пациенты первой группы применяли гель Лиотон 1000 и Фастум гель в соотношении 1 : 1, кратность применения — 2 раза в сутки, длительность — 10–14 дней. Количество геля варьировало индивидуально и зависело от площади тканей, вовлеченных в воспалительный процесс, и возраста пациента, но не менее 5 см каждого геля на пораженную область. Необходимо помнить, что у лиц пожилого возраста проницаемость кожи снижена, что требует увеличения количества наносимого препарата.

Результаты оценивались в первые трое суток, на 7, 10 и 14-е сутки. Критериями служили объективные и субъективные методы исследования. К объективным методам относятся: наличие и выраженность реакции на проводимое лечение, теплографическое исследование периартикулярных тканей в динамике. В качестве субъективных критериев учитывались: субъективная оценка переносимости лечения, динамика болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), оценка больными улучшения функции конечности и длительность достигнутого эффекта (рис. 1).

Результаты и их обсуждение

У пациентов первой группы явления воспалительного процесса начали значительно регрессировать уже с первых суток, тогда как пациенты второй группы начали отмечать ощутимый эффект только на 2-е — 3-и сутки. Болевой синдром у пациентов первой группы уже к 3-м суткам снизился на 50 % (рис. 2).

У пациентов первой группы боль в суставе, гиперемия, отек периартикулярных тканей заметно регрессировали уже на 5-е сутки наблюдения, тогда как у пациентов второй группы такая картина наблюдалась лишь на 7-е сутки. На 10-е и 12-е сутки отмечалось полное исчезновение гиперемии, однако инфильтрация и отеч­ность периартикулярных тканей оставались более выраженными у пациентов второй группы. На 14-е сутки суставы пациентов первой группы клинически выглядели здоровыми, в то время как у больных сравниваемой группы оставались инфильтративные явления. При теплографии у пациентов первой группы уже в 1-е сутки лечения определялось снижение температуры в большей степени, чем у пациентов второй группы, значение ∆T соответствовало 0,5 °С. При продолжающемся снижении местной температуры в суставе ее разница между группами к 3-м и 7-м суткам достигала 1 °С. На 14-й день лечения у пациентов первой группы периартикулярная температура в больном суставе достигла нормы и была на 1,3 °С ниже, чем у пациентов второй группы (рис. 3).

Более раннее регрессирование признаков воспаления у пациентов первой группы объясняется аддитивным противовоспалительным и противоотечным эффектами Фастум геля и геля Лиотон 1000. Ведь помимо влияния на клеточные факторы воспаления и антикомплементарной активности [12, 13] гепарин модулирует активность и экспрессию гепараназы [14], что обусловливает ослабление экстравазации воспалительных клеток. Наряду с этим Лиотон способствует выработке оксида азота, улучшая перфузию микрососудов и усиливая микрососудистую функцию эндотелия. Ведь NO расширяет сосуды, ингибирует агрегацию тромбоцитов, активацию нейтрофилов и адгезию воспалительных клеток к сосудистому эндотелию [15].

Выводы

Локально-аппликационное применение геля Лиотон 1000 и Фастум геля в комплексном лечении больных с тяжелым течением остеоартроза коленного сустава является высокоэффективным, безопасным и снижает риск возникновения осложнений у лиц старшей и пожилой возрастной группы. Лиотон 1000 гель и Фастум гель имеют одинаковую гелевую основу, что определяет хорошую их переносимость и отсутствие побочных реакций. Добавление в схему лечения геля Лиотон 1000 позволяет в более короткие сроки добиться регресса боли, гиперемии, отека и, следовательно, восстановления функции сустава.