Журнал «Травма» Том 14, №4, 2013

Введение

Вальгусная деформация первого пальца стопы и поперечное плоскостопие являются одной из самых распространенных патологий у человека. По данным ВОЗ, у 75 % населения земного шара имеются проблемы, связанные с патологией стоп, серьезно нарушающие образ жизни человека [1–3, 6, 7, 10].

По данным разных авторов, она встречается у 75–82 % лиц женского пола и до 4 % мужского [2, 3, 7, 10]. Процесс развития деформаций, связанный с нарушением во всех соединительнотканных образованиях стопы как органа опоры и движения, достаточно хорошо описан в литературе [2, 3, 7, 14, 17]. Значимость проблемы лечения данной патологии обусловлена той ролью, которую стопа играет в локомоторной функции нижней конечности, являясь ее основным сегментом, обеспечивающим восприятие статической и динамической нагрузки: ходьба, бег, прыжки [1–3, 14, 17, 19].

Среди статических деформаций переднего отдела стопы ведущим является поперечное плоскостопие, составляющее 63,6 % случаев [6, 7, 9, 14]. По данным зарубежных и отечественных авторов, почти в 95–100 % случаев поперечное плоскостопие сочетается с hallux valgus [1, 3, 9, 13, 14].

Только у 20–30 % взрослого населения стопа сохраняет нормальное строение. Таким образом, на современном этапе развития ортопедии проблемы диагностики и лечения вальгусной деформации первого пальца и поперечного плоскостопия сохраняются. Значительная распространенность этой патологии стопы (от 3,8 до 48,9 %) [9, 10, 12] и большое количество отрицательных исходов (15–20 %) [1, 3, 7, 13, 17] приводят к поиску новых и усовершенствованию известных методов лечения. При консервативных методах лечения устранить все виды деформаций переднего отдела стопы не удается, они оказывают временный эффект. Обилие и разнообразие хирургических методов лечения, как показывает мировой опыт, — наглядное подтверждение отсутствия универсального для всех пациентов метода лечения статических деформаций переднего отдела стопы.

Разрозненность критериев, позволяющих провести комплексную объективную оценку восстановления опороспособности с учетом статических и динамических нагрузок в процессе жизнедеятельности пациентов, после реконструкции переднего отдела стопы является актуальным вопросом ортопедии сегодня. Немаловажным фактором получения наиболее корректных результатов остается индивидуальный подход к пациентам с учетом анатомических особенностей стопы, образа жизни и профессии, а также возраста, веса, наличия сопутствующих заболеваний.

Различие архитектоники переднего отдела стоп в до- и послеоперационном периодах (после проведения различных методик остеотомий) без определения четких костных ориентиров для центрации осей и плоскости суставных поверхностей значительно затрудняет рентгенометрическое исследование и получение достоверных результатов. Приведенные в отечественной и зарубежной литературе [2–6, 15, 17, 20] нормативные значения для углов, характеризующих состояние переднего отдела здоровой стопы, сомнительны для оценки стабильного состояния костного аппарата после остеотомий. Что, соответственно, требует поиска условно-нормативных параметров для рентгенометрической оценки стоп с учетом искомой степени патологии, а также объема оперативного лечения.

Цель исследования: независимо от методик оперативной коррекции изучить динамику рентгенологических критериев деформации переднего отдела стопы при hallux valgus и поперечном плоскостопии в дооперационный и различные сроки послеоперационного периода.

Материалы и методы

Нами обследовано 20 пациентов (38 стоп), которым была проведена реконструкция переднего отдела по поводу hallux valgus и сопутствующей патологии стопы за период 2011–2012 гг. в отделениях травматологии и ортопедии ОКБ им. И.И. Мечникова г. Днепропетровска. Средний возраст больных составил 46,6 года (25–63 года). Распределение по степени тяжести hallux valgus выглядело следующим образом: І — 9 стоп (23,7 %), ІІ — 13 стоп (34,2 %), ІІІ — 16 стоп (42,1 %). Методики проведения оперативных вмешательств: Chevron — 19 стоп, Scarf — 2 стопы, комбинированные методики — 17 стоп.

Сроки наблюдения: до и после оперативного вмешательства, а также через 1, 3, 6 и 12 месяцев.

Проанализировано 456 рентгенограмм, выполненных в дорсоплантарной и боковой проекции под нагрузкой, фокусное расстояние составляло 1 метр, с инклинацией луча 15–20°. Соблюдение данных условий позволило максимально точно измерить абсолютные размеры стопы, визуализировать форму суставных концов и направление суставных щелей [4, 6]. Рентгенометрическое исследование выполнялось с помощью программы CorelDRAW X5 (2010).

Для объективной оценки динамики состояния стоп нами использовались следующие рентгенометрические параметры: М1Р1, М1М2, Р1Р2, М1М5, М4М5, М5Р1, DASA, PASA.

М1Р1 — угол вальгусного отклонения I пальца стопы — образован пересечением осей I плюсневой кости и проксимальной фаланги I пальца.

М1М2 — межплюсневый угол — образован продольными осями I и II плюсневых костей. Увеличение данного угла вызывает состояние, называемое metatarsus primus adductus.

Р1Р2 — угол межфаланговой вальгусной деформации I пальца — это угол между осями проксимальной и дистальной фаланг I пальца

М4М5 — угол варусного отклонения пятой плюсневой кости — образован осями IV и V плюсневых костей.

М1М5 — угол открытия переднего отдела стопы — угол между осями I и V плюсневых костей, характеризующий степень распластанности переднего отдела стопы.

М5Р1 — угол плюснефалангового варусного отклонения V пальца — образован осями V плюсневой кости и проксимальной фалангой V пальца. Увеличение данного угла соответствует состоянию quintus varus.

Ориентиром для проведения осей плюсневых костей и лучей как на дооперационном этапе, так и после оперативного вмешательства служил центр основания и головки кости. Центрация оси исключительно по диа­физу после проведения дистальных и комбинированных остеотомий не рекомендована ввиду некорректности результатов при сравнительной оценке [16, 20].

Уточним, что параметр PASA — угол наклона суставной поверхности головки — определялся как угол между перпендикуляром к продольной оси первой плюсневой кости и плоскостью эффективной суставной поверхности головки плюсневой кости.

Параметр DASA определялся как угол между перпендикуляром к продольной оси I проксимальной фаланги и плоскостью эффективной суставной поверхности ее основания.

Эффективная суставная поверхность определялась по субхондральному слою или продолжению изгиба сустава (суставной кривой) [14–16].

Помимо указанных критериев проводилась комплексная оценка переднего отдела стоп с применением дигитальной и плюсневой формул и клинического теста эластичности стоп, учитывалась форма суставных концов, наличие остеофитов, а также состояние конгруэнтности в плюснефаланговом суставе (ПФС) по индексу Pіggott (рис. 1) [4, 7, 13, 18].

Результаты исследований обработаны с помощью программы Excel Microsoft Оffice 2010 и пакета программ Statistica 6.0 (1999) [8, 11]. При изучении выбранных параметров в указанные сроки отмечались колебания значений углов, связанных с конкретной методикой проведенной операции (M1P1, M1M2, PASA, DASA, M5P1) (р < 0,05) как напрямую, так и опосредовано (M4M5, M1M5) (р < 0,05), что характеризует стопу как единую динамическую биомеханическую систему, также рассматривалась ее адаптация к новым условиям в результате коррекции.

Наибольшие колебания значений послеоперационных углов отмечены в период 1–3–6 месяцев, обозначенный нами как промежуточный период адаптации. В дальнейшем отмечалась тенденция к стабилизации основных показателей, что подтверждалось результатами на период 12 месяцев. По нашему мнению, это обусловлено адаптацией костно-мышечного, суставного и капсульно-связочного аппарата стопы после реконструкции переднего отдела.

В контрольную (первую) группу вошли пациенты с I степенью hallux valgus, умеренной деформацией переднего отдела стопы ввиду незначительных клинических и рентгенологических изменений в ее структурах, а также разрозненности мнений среди отечественных и зарубежных авторов относительно критериев нормы. Вторая группа — II степень hallux valgus, средняя деформация переднего отдела стопы и третья группа — ІІІ степень hallux valgus, значительная деформация переднего отдела стопы.

При распределении стоп по группам нами использовалась следующая комбинированная клинико-рентгенологическая классификация [2, 3]:

— умеренная степень деформации переднего отдела стопы, I степень hallux valgus: угол вальгусного отклонения первого пальца не более 25°, ПФC1 чаще всего конгруэнтен, а угол М1М2 не превышает 11–12°. Остеофит головки М1 обычно небольшой, локализуется дорсомедиально. Имеется подвывих латеральной сесамовидной кости, максимально до 50 % ее величины. Боль отсутствует или появляется периодически в области головки I плюсневой кости и под головками II–IV костей; кожа практически не изменена или несколько уплотнена, отмечается увеличение ширины стопы на уровне головок плюсневых костей; отмечается утомляемость после длительной ходьбы;

— средняя степень деформации переднего отдела стопы, II степень hallux valgus: обычно сопровождается подвывихом в ПФC, если не имеет место патологический угол PASA. Угол вальгусного отклонения первого пальца — от 25 до 35°, при этом первый палец чаще всего пронирован, смещает второй палец, оказывая на него давление. Угол М1М2 — в пределах 12–18°, смещение латеральной сесамовидной кости — от 75 до 100 %. Боль в области выпячивания головки I плюсневой кости, омозолелости под головками II–IV костей, обострение бурсита, распластанность переднего отдела стопы;

— значительная деформации переднего отдела стопы, III степень hallux valgus: угол вальгусного отклонения первого пальца — более 35°, что вызывает смещение второго пальца над или под первый. Первый палец пронирован, из-за смещения головки М1 нагрузка весом тела при стоянии и ходьбе приходится на головку М2, что обычно сопровождается болью. Первый межплюсневый угол — 18° и более. Смещение латеральной сесамовидной кости достигает 100 %, в ПФC1 — подвывих или вывих. Деформация более фиксирована и не поддается ручной коррекции, отмечается наличие молоткообразной деформации II–IV пальцев, затруднение при ходьбе в обычной обуви.

Результаты и обсуждение

Согласно мнению большинства авторов [2, 12, 14, 15, 17, 20], для оценки динамики восстановительного периода после реконструктивных операций переднего отдела стоп наиболее показательны параметры M1P1, M1M2, PASA.

В нашем исследовании исходное среднее вальгусное отклонение первого пальца в контрольной группе составило 18,40 ± 1,08 (23–15°), во 2-й — 26,90 ± 1,51 (34–21°) и в 3-й — 42,80 ± 1,58 (56–35°). Среднее значение дооперационного межплюсневого угла: в 1-й группе — 9,30 ± 0,64 (13–7°), во 2-й группе — 12,9 ± 1,0 (19–5°), в 3-й группе — 17,00 ± 1,28 (23–7°). Искомое среднее значение параметра PASA в 1-й группе 11,10 ± 1,11 (17–7°), во 2-й группе — 17,20 ± 1,54 (26–9°), в 3-й группе — 20,80 ± 2,96 (29–10°).

Согласно дополнительным клинико-рентгенологическим критериям отмечено доминирование III типа эластичности стоп в 3-й группе, характеризующего ригидное состояние, не позволяющее значительно сблизить головки плюсневых костей, свод формируется незначительно. Распределение индекса Pіggott, характеризующего состояние конгруэнтности в плюснефаланговом суставе, соответствовало степени тяжести патологии переднего отдела стопы [2, 12, 18].

Исследование формы пальцев выявило преобладание египетского и греческого типа стоп во 2-й и 3-й группах, что в комплексе с параметром Pіggott объективизировало дооперационную картину. Оценка плюсневой формы в нашем исследовании не отразила вариабельность признака в зависимости от степени тяжести, доминирование index minus во всех 3 группах (табл. 1).

Для всех стоп в послеоперационном периоде вычислялась средняя коррекция углов M1M2, М1М2, PASA и изменение индекса Pіggott в динамике.

М1Р1. В 1-й группе средняя коррекция угла после операции составила 10,5 ± 1,7 (18–2°), а к 12 месяцам — 9,3 ± 1,0 (15–5°); во 2-й группе — соответственно 15,70 ± 1,61 (24–5°) и 14,80 ± 1,91 (29–7°); в 3-й группе —29,90 ± 1,81 (38–17°) и 25,30 ± 2,19 (36–9°) (pис. 2).

М1М2. В 1-й группе средняя коррекция угла после операции составила 2,70 ± 0,66 (5–0°), к 12 месяцам — 2,60 ± 0,56 (5–0°); во 2-й группе — соответственно 7,7 ± 0,8 (12–3°) и 7,50 ± 0,99 (13–1°); в 3-й группе — 10,40 ± 1,14 (18–3°) и 9,60 ± 1,24 (18–2°) (рис. 3).

PASA. Средняя коррекция угла после операции и через 12 месяцев в 1, 2 и 3-й группах составила соответственно 6,40 ± 1,25 (12–1°) и 5,90 ± 1,24 (11–1°); 11,7 ± 1,6 (22–4°) и 9,8 ± 1,6 (18–0°); 12,4 ± 1,6 (22–3°) и 6,70 ± 1,25 (17–0°) (рис. 4).

При анализе нами отмечена тенденция к уменьшению достигнутого среднего послеоперационного угла коррекции к отдаленному периоду (12 месяцев) во всех 3 группах. Наиболее четко это проявилось в 3-й группе. Разница данных показателей статистически достоверна (р < 0,05 и р < 0,001), за исключением параметра PASA (р = 0,47) в 3-й группе через 12 месяцев.

Отметим, что параметр PASA, в особенности в 3-й группе, более вариабелен ввиду значительного изменения соотношения суставных поверхностей в І ПФС, о чем также свидетельствуют изменения индекса Pіggott, и во многом напрямую зависит от объема проводимого оперативного вмешательства на переднем отделе стопы.

Результирующие рентгенометрические показатели оценивали по классификации Bonney и Machab [12]:

— отлично — М1Р1 < 20°, М1М2 < 10°;

— хорошо — М1Р1 > 20° или М1М2 > 20°, Piggott 1, центрация сесамовидных костей; либо М1Р1 < 20°, М1М2 < 10°, Pіggott 2 и I степень смещения сесамовидных костей;

— удовлетворительно — превышены 2–3 параметра из четырех;

— неудовлетворительно — послеоперационные показатели вернулись к дооперационным, превысили их или превышены все четыре параметра.

В динамике наблюдений нами получены следующие результаты:

— в 1-й группе: «отлично» — 78 %, «хорошо» — 22 %;

— во 2-й группе: «отлично» — 46 %, «хорошо» — 31 %, «удовлетворительно» — 23 %;

— в 3-й группе: «отлично» — 38 %, «хорошо» — 30 %, «удовлетворительно» — 19 %, «неудовлетворительно» — 13 %.

Таким образом, с учетом клинических и рентгенологических данных через 12 месяцев после проведения оперативных вмешательств на 38 стопах получены следующие результаты: «отлично» и «хорошо» — в 79 % случаев, «удовлетворительно» — в 16 % случаев, «неудовлетворительно» — в 5 % случаев (рис. 5).

Показатель неудовлетворительных результатов оценен нами как случаи рецидива, отмеченные в 3-й группе в срок наблюдения 12 месяцев. По нашему мнению, они связаны с запущенной деформацией переднего отдела у этих пациентов, проведенной сложной комбинированной реконструкцией в разных плоскостях плюсневых костей и лучей стопы, погрешностями соблюдения реабилитационного режима.

Выводы

1. Значительная распространенность среди женщин среднего возраста такой патологии переднего отдела стопы, как hallux valgus (75–82 %) и сочетанное поперечное плоскостопие (95–100 %), отсутствие единого мнения среди ортопедов относительно методики коррекции и реабилитации пациентов делают их актуальной сферой научно-клинического исследования.

2. Отсутствие унифицированной системы нормативов и четких критериев для рентгенологической оценки переднего отдела стоп затрудняет выбор оптимальной методики реконструктивной операции, корректное ведение периода реабилитации, что может явиться причиной рецидивов.

3. Независимо от методики оперативной коррекции hallux valgus, в послеоперационном периоде (в сроки 1–3–6–12 месяцев) отмечено колебание всех выбранных нами угловых параметров переднего отдела стопы, напрямую и опосредованно подвергшихся коррекции, что характеризует стопу как единую динамическую биомеханическую систему, также рассматривалась ее комплексная адаптация к новым анатомо-функциональным условиям.

4. Комплексный подход к оценке стоп в нашей работе позволил объективизировать дооперационные данные и послеоперационные результаты в динамике, наибольшая вариабельность признаков получена в первом полугодии, обозначенном нами как промежуточный период адаптации, относительная стабилизация критериев отмечена к 12 месяцам, преимущественно в 1-й и 2-й группах.

5. Проведенная нами сравнительная оценка средних углов коррекции М1Р1, М1М2, PASA, достигнутых после операции и через 12 месяцев, выявила тенденцию к снижению данного показателя в динамике во всех 3 группах, в особенности в 3-й, что свидетельствует о необходимости продолжения исследования данных показателей в отдаленном периоде с разработкой режима консервативной коррекции с учетом клинической картины.

6. В нашем исследовании при анализе клинических и рентгенологических данных после проведения оперативных вмешательств на 38 стопах через 12 месяцев получены следующие результаты: «отлично» и «хорошо» — в 79 % случаев, «удовлетворительно» — в 16 % случаев, «неудовлетворительно» — в 5 % случаев.