Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(13) 2007

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются важнейшей медико-социальной проблемой. Заболеваемость инсультом составляет 2,5–3 случая на 1000 населения в год, смертность — 1 случай на 1000 населения в год. Летальность в остром периоде инсульта достигает 35 %, увеличиваясь на 12–15 % к концу первого года после перенесенного инсульта. В целом ежегодно в мире умирает около 5 млн больных с церебральным инсультом. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 10 000 населения. К труду возвращается 20 % лиц, перенесших инсульт, притом что одна треть заболевающих инсультом — люди трудоспособного возраста. Таким образом, ежегодно инсульт поражает более 110 тысяч человек в Украине.

Несмотря на то, что решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, существенный эффект в этом отношении дает оптимизация системы помощи больным ОНМК, введение лечебных и диагностических стандартов для этих больных.

Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считает, что создание современной системы помощи больным с инсультом позволит снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20 %.

В 2003 году Европейская инициативная группа по изучению инсульта (EUSI) представила схему ведения больных с острым нарушением мозгового кровообращения с оценкой уровня доказанности каждого из предложенных методов и направлений лечения.

Разработка и внедрение единых принципов ведения больных с острым нарушением мозгового кровообращения должны помочь оптимизировать диагностический подход и выбор лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания.

В данной статье мы рассмотрели подход к ведению больного в острейшую стадию ишемического поражения головного мозга в отделении анестезиологии с койками для интенсивной терапии Центральной клинической больницы «Укрзалізниці».

Основные принципы патогенетического лечения ишемических ОНМК включают:

1) восстановление кровотока в зоне ишемии (рециркуляция, реперфузия);

2) поддержание метаболизма мозговой ткани и защиту ее от структурных повреждений (нейропротекция).

Основные методы рециркуляции:

1. Восстановление и поддержание системной гемодинамики.

2. Медикаментозный тромболизис (рекомбинантный тканевый активатор плазминогена, альтеплаза, урокиназа).

3. Гемангиокоррекция — нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки (антиагреганты, антикоагулянты, вазоактивные средства, ангиопротекторы).

4. Хирургические методы рециркуляции: наложение экстраинтракраниального микроанастомоза, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях (каротидная эндартерэктомия).

Основные методы нейропротекции:

1. Восстановление и поддержание гомеостаза.

2. Медикаментозная защита мозга.

3. Немедикаментозные методы: гипербарическая оксигенация, церебральная гипотермия.

Противоотечная терапия при ишемических ОНМК:

1. Осмотические диуретики (под контролем осмолярности плазмы).

2. Гипервентиляция.

3. Дополнительное противоотечное действие оказывает применение нейропротекторов, поддержание гомеостаза.

При развитии окклюзионной гидроцефалии при инфаркте мозжечка по показаниям проводится хирургическое лечение (декомпрессия задней черепной ямки, вентрикулярное дренирование).

К сожалению, в настоящий момент нет унифицированной схемы медикаментозной терапии острого инсульта и назначение практически каждого препарата дискутабельно. Мы бы хотели обратить ваше внимание на то, что изначально казалось бесспорным, но чему уделяется незаслуженно мало внимания. Это восстановление кровотока в зоне ишемии.

На практике мы зачастую видим, что лечение ОНМК начинается с гипотензивной терапии (иногда с критическим снижением АД) и диуретиков. В острый период инсульта очень часто наблюдается артериальная гипертензия (рефлекторное обеспечение перфузионного давления в ишемизированной ткани). Снижать его рекомендуется, если систолическое АД превышает 220, а диастолическое — 120 мм рт.ст., чтобы избежать трансформации ишемического инсульта в геморрагический. Оптимальным считается поддержание АД на 10 % выше «рабочего». Снижение давления ниже этих цифр приводит к снижению церебрального перфузионного давления (ЦПД) и, следовательно, к еще большему нарушению кровотока в зоне церебрального инфаркта и пенумбры.

С другой стороны — диуретики. Больные с инсультом в острый период в подавляющем большинстве случаев имеют исходную гиповолемию, а следовательно — увеличение вязкости крови, агрегации эритроцитов, фибриногена и агрегации тромбоцитов. Дальнейшее снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) приведет только к усугублению данных нарушений.

Наиболее обоснованным в этой ситуации является создание гипер-, изоволемической гемодилюции в зависимости от состояния больного,что приведет к увеличению ЦПД за счет увеличения ОЦК, сердечного выброса, а кроме того, к снижению вязкости крови. Как результат — улучшение перфузии и доставки кислорода в ишемизированные участки церебрального инфаркта, обеспечение элиминации кислых метаболитов, которые способны вызвать реперфузионный синдром.

Практически любая ишемия сопровождается повреждением эндотелия сосудов и метаболическим стрессом, а следовательно — увеличением проницаемости капилляров. В дальнейшем происходит отек периваскулярных и перилимфатических пространств. Резко увеличивается онкотическое давление в интерстиции и во внесосудистых пространствах, что приводит к увеличению внесосудистой гипергидратации вообще и интерстициальному отеку в частности. Вдобавок происходит сдвиг жидкости внутрь клетки как результат повышения проницаемости клеточной мембраны для натрия. Метаболический стресс обязательно приводит к смещению значения рН крови. Все это ухудшает тканевую оксигенацию, поскольку затрудняет транспорт энергетических субстратов и метаболитов.

В комплексной инфузионной терапии данных нарушений, применяя только растворы кристаллоидов, нет возможности достигнуть положительного результата.

Становится ясно, что необходим коллоидный раствор, имеющий высокую молекулярную массу и достаточно долго остающийся в сосудистом русле, а устранение последствий метаболического стресса требует применения нового оригинального комплексного инфузионного препарата. Такими растворами являются препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) и комплексные инфузионные препараты на основе шестиатомного спирта сорбитола. Многочисленные клинические исследования показали эффективность терапии гидроксиэтилированными крахмалами и препаратами на основе многоатомных спиртов при острых церебральных инфарктах, улучшающими макро- и микроциркуляцию в зоне ишемии и восстанавливающими щелочные резервы крови.

Кроме того, за последнее десятилетие появилось много исследований, свидетельствующих о способности ГЭК восстанавливать поврежденный эндотелий. По-видимому, растворы ГЭК позволяют в условиях генерализованного повреждения эндотелия поддержать нормальный уровень перфузии и жизнеобеспечения до тех пор, пока в борьбу не вступят силы ауторегуляции, восстанавливающие нормальную проницаемость эндотелия.

Клинические наблюдения позволяют предположить, что в дополнение к свойствам идеального восполнения объема эти растворы еще имеют и фармакологические свойства.

По-видимому, растворы ГЭК, в противоположность свежезамороженной плазме и растворам кристаллоидов, могут уменьшать «капиллярную утечку» жидкости и отек тканей. В условиях ишемически-реперфузионного повреждения растворы ГЭК снижают степень повреждения внутренних органов, а также выброс ксантиноксидазы.

Инфузионная терапия, в состав которой включают растворы ГЭК, приводит к снижению уровня циркулирующих молекул адгезии, что может указывать на уменьшение повреждения или активации эндотелия.

В эксперименте in vitro R. E. Collis et al. показали, что растворы ГЭК ингибируют выброс фактора Виллебранда из эндотелиальных клеток. Это позволяет предположить, что ГЭК способен ингибировать экспрессию Р-селектина и активацию клеток эндотелия. Поскольку взаимодействия лейкоцитов и эндотелия определяют трансэндотелиальный выход и тканевую инфильтрацию лейкоцитами, влияние на этот патогенетический механизм может уменьшить выраженность повреждения тканей при многих критических состояниях.

Наряду с использованием ГЭК актуальным является широкое внедрение в клиническую практику отечественных комплексных инфузионных растворов на основе шестиатомного спирта сорбитола. Введеный сорбитол быстро включается в общий метаболизм. 80–90 % сорбитола утилизируется в печени и накапливается в виде гликогена, 5 % откладывается в тканях мозга, сердечной мышце и поперечно-полосатой мускулатуре, 6–12 % выделяется с мочой. В печени сорбитол сначала превращается в фруктозу, которая в дальнейшем превращается в глюкозу, а потом — в гликоген. Часть сорбитола используется для срочных энергетических потребностей, другая часть откладывается как запас в виде гликогена. Изотонический раствор сорбитола имеет дезагрегационное действие и таким образом улучшает микроциркуляцию и перфузию тканей. Учитывая, что до 30 % пациентов с ОНМК, поступающих в отделение интенсивной терапии, имеют высокие показатели глюкозы крови (> 12 ммоль/л) с наличием ацетонурии (от + до ++++), требуется как проведение коррекции простым инсулином, так и ощелачивание крови.

При введении в сосудистое русло в составе комплексного препарата натрия лактата высвобождаются натрий, углекислый газ и вода, которые образуют бикарбонат натрия, что приводит к увеличению щелочного резерва крови. В отличие от введения раствора бикарбоната натрия коррекция метаболического ацидоза с помощью натрия лактата проходит постепенно, по мере включения его в обмен веществ, при этом не происходит резких колебаний рН. Активной считается только половина введенного натрия лактата (изомер L), а другая половина (изомер D) не метаболизируется и выделяется с мочой. Действие натрия лактата проявляется через 20–30 минут после введения.

Далее мы представляем опыт ведения больных с острым ишемическим поражением головного мозга в отделении нейрореанимации ЦКБ УЗ г. Харькова.

Согласно стандарту, больные с нарушением мозгового кровообращения в остром периоде поступают из приемного отделения после проведения селективной комьютерной томографии головного мозга в отделение нейрореанимации. Это позволяет в максимально сжатые сроки после поступления больного в клинику начать проведение комплексной инфузионно-лекарственной терапии; осуществлять контроль и коррекцию витальных функций пациента.

К сожалению, до сих пор сохраняется тенденция относительно позднего поступления больных с острым нарушением мозгового кровообращения в специализированную неврологическую клинику, когда наиболее благоприятные сроки начала лечения — «терапевтическое окно» — уже упущены. Проанализировав гемоконцентрационные показатели (гематокрит, гемоглобин, эритроциты, общий белок, рН) за последние 7 лет (1999–2006 гг.) при поступлении больных в отделение в острой фазе ОНМК (всего 1647 случаев), в 91 % мы отметим существенное сгущение крови (гематокрит — 47–61 %) и накопление «кислых» продуктов как результат метаболического стресса. Исходя из этого факта, а также с учетом вышеизложенных принципов терапии, ведущую роль в лечебной тактике мы отводим коррекции реологических, гемодинамических и кислотно-основных показателей больного, направленной на обеспечение изо-, гиперволемической гемодилюции, а также увеличение щелочного резерва крови. Эффективность медикаментозного лечения пациентов с ишемическим инсультом зависит от возможности проникновения препарата в зону ишемии, что определяется не только фармакокинетикой и фармакодинамикой лекарственного средства, но и способностью крови доставлять его в очаг поражения, то есть ее упруго-вязкими свойствами.

Начиная с 2002 года в Протокол лечения больных с острым ишемическим инсультом в первые сутки поступления в отделение были включены препараты гидроксиэтилированного крахмала: вначале рефортан фирмы «Berlin-Chemie», а с появлением отечественного гидроксиэтилированного крахмала — гекодез в объеме 500–1000 мл (в зависимости от исходного состояния больного, степени гемоконцентрации) и комплексный инфузионный раствор, основными фармакологически активными веществами которого являются сорбитол и натрия лактат (в изотонической концентрации), — реосорбилакт в объеме 200–400 мл. На вторые и третьи сутки лечения объем инфузии уменьшался до 400 мл гекодеза и 200 мл реосорбилакта. Темп введения составлял 1,5–2 мл/кг/час.

Остальная волемическая поддержка осуществлялась за счет физиологического раствора натрия хлорида.

Объем и скорость проведения инфузионной терапии (ГЭК + комплексный инфузионный препарат на основе шестиатомного спирта сорбитола) корригировались на основании мониторинга показателей системной гемодинамики, изменений биохимического, водно-солевого, кислотно-щелочного балансов.

В качестве базового дезагреганта в стандартной схеме терапии ишемического инсульта используем инфузионное введение 0,5% раствора дипиридамола по 2–4 мл/сут.

Противоотечную терапию проводим, используя 0,1% раствор L-лизина эсцината, который вводим инфузионно по 10–20 мл, в зависимости от тяжести состояния пациента.

В качестве нейропротекторной терапии в условиях нашего отделения применяется цераксон (цитиколин) по 1000 мг инфузионно с интервалом 12 часов в течение первых 3 суток; далее — по 500 мг инфузионно 2 раза в день, длительно.

В качестве вторичной профилактики возникновения ишемического поражения используем аспиринсодержащие непрямые антикоагулянты — кардиомагнил (у больных с синусовым ритмом), а при наличии постоянной формы трепетания предсердий в терапию включаем низкомолекулярные гепарины — фраксипарин по 0,3–0,6 мг.

Отдельно остановимся на методах вторичной профилактики ишемических поражений головного мозга — каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) и стентировании сонных артерий. Включение в стандарт обследования больного ишемическим инсультом на этапе поступления в клинику каротидной допплерографии позволяет выявлять больных с критическим стенозом сонных артерий > 70 % или наличием подвижной атероматозной бляшки внутренней сонной артерии. С целью определения условий для выполнения оперативного вмешательства в сомнительных случаях проводится ангиография мозговых сосудов. При получении информированного согласия больного и его родственников проводится оперативное вмешательство — КЭАЭ. В случаях двустороннего стеноза оперативная коррекция проводится поочередно, с 2-недельным интервалом при условии компенсированного состояния пациента. В клинике имеется опыт по проведению стентирования внутренней сонной артерии.

Внедрение страховой медицинской помощи на железной дороге позволило железнодорожникам гарантированно получать полноценную качественную медицинскую помощь, решая проблему приобретения наиболее эффективных, качественных лекарственных препаратов.

Выводы

1. Препараты гидроксиэтилкрахмала и комплексные инфузионные препараты на основе шестиатомного спирта сорбитола являются высокоэффективными и безопасными при лечении острых ишемических нарушений мозгового кровообращения.

2. Включение в Протокол инфузионной терапии препаратов ГЭК и препаратов на основе шестиатомного спирта сорбитола в ранние сроки лечения позволяет максимально быстро добиться оптимальных гемоконцентрационных и кислотно-основных показателей у больного, что благотворно сказывается на течении заболевания. Ускоряет стабилизацию и регресс неврологической симптоматики, снижает сроки нахождения больного в отделении интенсивной терапии и стационаре в целом.

3. Возможность оказания комплексной лечебной помощи (консервативной, эндоваскулярной и хирургической) в условиях одной клиники значительно улучшает как ближайший, так и отдаленный прогноз у пациентов с цереброваскулярной патологией.