Газета «Новости медицины и фармации» 16 (467) 2013

12–13 сентября 2013 года на Азовском побережье на базе оздоровительного комплекса «Ялта» в селе Юрьевка прошла научно­практическая конференция «70 лет онкологии Донбасса. Достижения и перспективы», которая была организована по инициативе Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького и Донецкого областного противоопухолевого центра (ДОПЦ). В мероприятии приняли участие специалисты из разных регионов Украины, которые обсуждали современные подходы к хирургическому лечению и лекарственной терапии злокачественных новообразований. Благодаря оnline­трансляции, организованной фондом Рината Ахметова «Развитие Украины», познакомиться с докладами могли и те, кто по каким­либо причинам не смог присутствовать на конференции лично.

Открыл конференцию ведущий онколог страны, Герой Украины, академик НАМНУ, д.м.н., один из основателей онко­логической службы Донбасса и Украины, генеральный директор Донецкого противо­опухолевого центра профессор Григорий Васильевич Бондарь. «Нужно, чтобы наша медицина — прежде всего хирургия — была не калечащая, а восстановительная. Тогда человек будет меньше страдать», — подчеркнул академик, посвятивший более 50 лет своей жизни борьбе с раком. Он создал мощную школу, научный авторитет которой признан не только в Украине, но и далеко за ее пределами. Под руководством академика Бондаря защищены 14 докторских и 40 кандидатских диссертаций. Сам Григорий Васильевич является автором более 800 научных печатных работ, 15 монографий, 14 учебных пособий, более 250 запатентованных изобретений.

Также с приветственным словом выступил главный онколог Украины д.м.н., профессор И.Е. Седаков, который отметил, что в Донецкой области самая крупная онкологическая служба в Украине: здесь развернуто 1350 онкологических коек и работает около 400 врачей­онкологов. Поздравили участников конференции председатель Першотравневой райгосадминистрации Б.В. Трима, ялтинский поселковый голова Д.В. Черница. От имени Донецкой областной государственной администрации, Донецкого облсовета и департамента охраны здоровья ОГА с проведением юбилейной конференции присутствующих поздравил главный хирург области А.А. Епифанцев. Минутой молчания почтили память коллеги ушедших из жизни врачей, хирургов­онкологов.

12 сентября 1943 года создана онкологическая служба Донецкой области, и в честь юбилея были основаны награды: орден «За заслуги в развитии онкологической службы по лечению злокачественных новообразований» и «Медаль чести». Первыми онкологами, получившими орден, стали Г.В. Бондарь и член­корреспондент Национальной академии медицинских наук Украины, ректор Донецкого национального медицинского университета д.м.н., профессор Ю.В. Думанский. «70 лет прошло. Много это или мало? Если говорить о каком­то конкретном человеке, то, наверное, 70 лет — это довольно большой промежуток времени. Если говорить о коллективе, то я считаю, что наш коллектив ДОПЦ очень молод. Молод его руководитель, молоды сотрудники. А если коллектив молод — значит, у него много еще впереди. Они очень много сделают. Не только для себя, для больных, которых мы лечим. Для всей Украины», — считает Юрий Васильевич.

Научную программу конференции открыл доклад главного лучевого терапевта МЗ Украины, члена­корреспондента НАМН Украины, д.м.н., профессора На­тальи Григорьевны Семикоз «Лучевая терапия в Донецкой области. Вчера. Сегодня. Завтра», в котором она рассказала об истории становления онкологической службы Донецкой области и ее неотъемлемой части — радиологии. Радиологическая служба в Донецкой области была основана в 1947 году, когда был организован Областной онкологический диспансер. В составе диспансера функционировало первое радиологическое отделение, в котором имелись активные койки для проведения внутриполостного облучения. В отделении также проводилось дистанционное облучение на рентгентерапевтическом аппарате (полуглубокая рентгенотерапия). Сейчас это самая большая радиологическая служба, и это не случайно: Донецкая область — самая большая в Украине, здесь проживает 4,4 млн человек, что составляет около 10 % населения страны. Здесь же проходит лечение самое большое количество пациентов — 11,4 тыс. в год. При этом количество пациентов, которые проходят лучевую терапию, растет из года в год. Получить лечение больные могут в 7 онкологических диспансерах области, в которых работают 340 радиологических коек: 120 рад. коек в ДОПЦ, 60 — в Донецком городском онкологическом диспансере, по 40 — в Горловском и Краматорском городских онкологических диспансерах, 50 — в Мариупольском. В Макеевской городской больнице № 2 имеется 30 рад. коек, в Енакиевском горонкодиспансере рад. коек нет.

Залогом успешного лечения является современное оборудование. В 2006 году в Украине появились первые линейные ускорители, тогда же это оборудование получил и Донецк. В ДОПЦ был установлен первый радиотерапевтический комплекс в Украине. В состав комплекса входят ренттен­­симулятор Асuity, два линейных ускорителя Сlinас 600С (энергия излучения фотона — 6 МэВ) и Сlinас 2100С/D (энергия излучения фотона — 6 и 18 МэВ и электроны 6, 9, 12, 15, 20 МэВ), а также специализированная система для трехмерного планирования на основе снимков с КТ и МРТ.

Благодаря фонду «Развитие Украины» оборудование обновляется, и на сегодняшний день в Украине имеется 9 аппаратов для внутриполостной лучевой терапии. Совсем недавно в Донецке открылось отделение контактной лучевой терапии (брахитерапии). В настоящее время специалисты области внедряют методики для проведения внутриполостной лучевой терапии, а также наружной лучевой терапии. В Киевском городском онкологическом центре сейчас открыто отделение, в котором проводится внутритканевая лучевая терапия. Ожидается, что в ближайшее время эту методику смогут применять и в Донецке. С 1 сентября началось строительство нового радиологического корпуса, который будет оснащен современным оборудованием для лучевой терапии и для радиохирургии. Дальнейшему развитию радиологической службы Украины будет способствовать и Концепция развития ядерной медицины, которая утверждена в текущем году.

О пластической хирургии рака желудка рассказал д.м.н., профессор кафедры онкологии Донецкого НМУ Александр Юльевич Попович. Докладчик отметил, что рак желудка (РЖ) остается глобальной проблемой. Несмотря на то что уровень заболеваемости в нашей стране снижается, по­прежнему это заболевание является чрезвычайно распространенным, и Украина относится к числу стран с высоким уровнем заболеваемости РЖ. Так, в 2012 году заболеваемость составляла 22,9 на 100 тыс. населения, было выявлено более 10 тыс. больных РЖ. При этом самые высокие показатели заболеваемости отмечались в Сумской и Кировоградской областях, а также в городе Севастополе. Традиционно низкие показатели заболеваемости в западных регионах Украины. В Донецке отмечается средний уровень заболеваемости. Хотя за последние 10 лет ее уровень существенно снизился (в основном за счет заболеваемости мужского населения), уровень диагностики РЖ в курабельных 1­й и 2­й стадиях снизился и составляет всего 36,3 %. К сожалению, достоверные данные свидетельствуют о том, что в течение года умирают 60,9 % выявленных больных РЖ. При этом 5 тыс. больных РЖ умирают в Украине ежегодно, не дожив до операции.

Примечательно, что эта проблема остается актуальной на протяжении последних 20 лет, притом что специалисты уверены — ее можно было бы решить навсегда уже сегодня, лишь выполняя по 2 профилактических исследования в день на имеющемся в Украине оборудовании. Ведь только в государственных клиниках имеется более 1,7 тыс. гастроскопов, на которых можно было бы в течение года выполнить 875 тыс. эндоскопических исследований по раннему выявлению рака желудка. Однако в реальной действительности в результате неэффективной диагностики по «принципу обращаемости» в Украине у 60 % больных изначально диагностируется 3–4­я стадия рака желудка. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка не превышает 14 % (в то же время известно, что в Японии показатели популяционной 5­летней выживаемости при РЖ — 50 % и даже 60 % и более)!

Клиника онкологии ДОПЦ занимается вопросами хирургического лечения рака желудка более 40 лет.

Накоплен большой опыт, разработаны доступные, надежные и функциональные методики хирургического и комбинированного лечения РЖ. На сегодняшний день по оригинальным методикам выполнены 4205 гастрэктомий и 2836 резекций желудка. Среди наиболее значимых достижений, которые разработаны в клинике, можно отметить следующие методики: формирование «муфтообразного» пищеводно­тонкокишечного анастомоза в 1971 году, формирование инвагинационного пищеводно­желудочного анастомоза (1978), паллиативную гастрэктомию, которую в клинике начали применять в конце 70­х гг. прошлого столетия, резекцию желудка с антральным жомом, различные методики гастропластики после полного удаления желудка, а также методики адъювантной и регионарной эндолимфатической и внутриартериальной полихимиотерапии (ПХТ) при местнораспространенном и метастатическом раке желудка.

Национальной проблемой Украины является то, что в большинстве случаев (около 60 %) у пациентов диагностируется местнораспространенный или метастатический рак желудка, который очень часто бывает осложнен стенозом, кровотечением или угрозой перфорации желудка. Поэтому в ДОПЦ уже с конца 70­х гг. применяются паллиативные операции — чаще всего паллиативная гастрэктомия (ГЭ), которая в сочетании с современными вариантами химиотерапии (ХТ) или эндолимфатической или регионарной ХТ позволяет улучшить состояние больных, повысить качество жизни, выживаемость и контролировать развитие опухолевого процесса.

Примечательно, что после паллиативных ГЭ при наличии метастазов в печень проведение регионарной внутриартериальной ХТ позволяет существенно увеличить выживаемость больных и обеспечить медиану выживаемости до 19,5 мес.

На сегодняшний день ни у кого в мире уже не вызывает сомнения, что комбинированная терапия при распространенном РЖ позволяет добиться значительно лучших результатов. Однако решение о выборе того или иного метода лечения при РЖ должно строиться на основе обсуждения каждого пациента мультидисциплинарной группой, в состав которой обязательно входит хирург, лучевой терапевт, эндоскопист и врачи других специальностей.

Доклад д.м.н., профессора кафедры онкологии и радиологии ФИПО ДонНМУ им. М. Горького Владимира Харитоновича Башеева был посвящен первично­восстановительной хирургии рака толстой кишки. Заболеваемость раком толстой кишки (РТК) во всем мире, особенно в промышленно развитых странах, прогрессирует из года в год. Так, по данным МАИР, в 2011 году в мире было зарегистрировано более 1 млн вновь заболевших раком толстой кишки. В промышленно развитых странах РТК вышел на 2­е место в структуре онкозаболеваемости после рака легкого. Заболеваемость колоректальным раком в Украине составляет до 40 на 100 тыс. населения. При этом запущенность (3–4­я стадия) достигает 50–60 %, подвергаются специальному лечению лишь 35–37 % больных. Еще более остро проблема стоит в Донецкой области: темпы роста заболеваемости составляют 4–4,2 % ежегодно. Заболеваемость в Донецкой области раком ободочной кишки (РОК) — 26,9 на 100 тыс. населения, раком прямой кишки (РПК) — 21,4 на 100 тыс. населения. В Украине в структуре оперативных вмешательств при РОК и РПК довольно большая доля трудно переносимых пациентами вариантов. В частности, 65 % при РОК — это многоэтапные и обструктивные резекции. Почти половина больных при РПК переносят калечащие операции, например брюшно­промежностные эктирпации и обструктивные резекции. Аналогичные данные опубликованы в работах из Америки, Англии, Германии.

В ДОПЦ в течение 1967–2012 гг. прооперировано 15 700 первичных больных РТК, среди них 13 017 — в радикальном объеме, 2683 перенесли симптоматические операции. Основные научные направления клиники — сокращение многоэтапности хирургического лечения РТК, лечение осложненного РТК, повышение надежности толстокишечного анастомоза, расширение показаний к сфинктеросохраняющим операциям при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала, разработка новых функционально выгодных органосохраняющих оперативных вмешательств, а также новых методов комбинированного и комплексного лечения.

В.Х. Башеев подчеркнул, что в ДОПЦ при РОК выполняется 19,8 % паллиативных операций.

Хотя показатели летальности достаточно высоки (5,3 %), объясняются они тем, что более 30 % больных поступают с ослож­ненным течением РТК, среди которых и суб­ и декомпенсированная кишечная непроходимость, и абсцессы, и перфорации. По мнению специалистов центра, осложненное течение рака не является поводом делать многоэтапные операции: при опухолях правой половины толстой кишки, поперечно­ободочной или прямой кишки после эвакуации на операционном столе содержимого из кишечника всегда есть возможность сформировать анастомоз, как правило — «конец в конец». При опухолях левой половины ободочной кишки там, где сохраняется большая разница диаметров, даже после сцеживания содержимого кишечника, у большинства больных есть возможность сформировать анастомоз «бок в бок». Как вариант используется методика Микулича при опухолях ободочной кишки.

При РПК паллиативных операций выполняется 11,4 %. За годы работы клиники доля сфинктеросохранящих операций выросла с 48 до 96,1 %. Все операции на толстой кишке выполняются с использованием аппарата сваривания тканей, разработанного в Институте им. Патона. В ДОПЦ разработан метод наданальной резекции, который, по мнению специалистов центра, не только не уступает низким передним резекциям, но и является значительно более выигрышным по ряду показателей: отсутствие анастомоза, отсутствие несостоятельности швов анастомоза, нет необходимости в дорогостоящих сшивающих аппаратах, а также демонстрирует прекрасные функциональные результаты. В зависимости от способа оперативного вмешательства при РПК 5­летняя выживаемость составляет: после брюшно­промежностной экстирпации — 42 %, брюшно­анальной резекции с демукозацией анального канала — 58 %, наданальной резекции — 83 %, проксимальной резекции (типа Дюамеля) — 66 %, чрезбрюшной резекции — 67 %.

Основными приоритетами при первично­восстановительной хирургии РТК должны стать отказ от многоэтапности оперативных вмешательств, а также повышение отдаленной выживаемости за счет расширения показаний к комбинированным химио­лучевым методам лечения, разработки новых способов и схем системной и регионарной химиотерапии, использования новых способов девитализации опухолевых комплексов, способов оперативных пособий; расширение показаний к паллиативным резекциям; разработка новых схем и способов специальной паллиативной терапии.

Директор Института маммологии НАМН Украины, главный онколог Украины, д.м.н., профессор Игорь Евгеньевич Седаков представил доклад на тему «Современные подходы в лечении рака молочной железы». Основным приоритетом специалистов ДОПЦ стало лечение больных с местнораспространенным раком молочной железы (РМЖ). Только за последние 12 лет получили лечение 8740 больных, из них с T4N0­2M0 (3б стадией) — 1703 человека (19,5 %), с M1 (4­й стадией) — 783 (8,9 %). В лечении таких пациентов накоплен большой опыт, прежде всего в проведении нео­адъювантной ХТ ­ 1496 больных получили лечение в 2000–2012 гг. Кроме того, в центре успешно проводится адъювантная селективная ПХТ (1031 больной). В результате ее проведения отмечается значительное снижение количества локорегионарных рецидивов (в отдельные годы до 1,8 % при комбинированном комплексном лечении стадии Т4). Кроме того, врачи центра применяют паллиативную селективную внутриартериальную ПХТ (197 больных), которая используется при метастатических плевритах, локорегионарных рецидивах. Применяются также оригинальные способы катетеризации артерий. Отдаленные результаты этого лечения свидетельствуют о прекрасных показателях кумулятивной выживаемости, которые зависят от вида катетеризируемой артерии. Так, для катетеризации внутренней грудной артерии 7­летняя выживаемость составила 41,2 %, 10­летняя — 37,3 %, плечевой артерии — 33 и 25,1 %, грудоакромиальной — 37,0 и 32,9 % соответственно.

Использование селективной внутриартериальной ПХТ (СВПХТ) в паллиативном режиме (n = 252) показало достаточно высокую эффективность: у больных с локорегионарными рецидивами и метастазами средняя продолжительность жизни составила 28 месяцев, у больных с метастатическими плевритами — 16,8 месяца, у больных с метастатическим поражением лимфатических узлов средостения — 17 месяцев. При этом виде лечения 3­летняя кумулятивная выживаемость составила 47,4 %, 5­летняя — 31,9 %. В клинике накоплен большой опыт применения эндолимфатической ПХТ: выполнено более 30 тыс. катетеризаций лимфатических сосудов при опухолях различных локализаций, из них около 5 тыс. — при РМЖ. Альтернативные способы доставки химиопрепаратов (селективный внутриартериальный и эндолимфатический) показывают удовлетворительные результаты в лечении местнораспространенного, рецидивирующего и метастатического рака молочной железы, при этом возникает минимальное количество осложнений, отмечается незначительная стоимость лечения, способ прост и доступен для применения.

Применяют специалисты ДОПЦ также многие другие современные эффективные способы лечения, средства и оборудование. Однако при всей важности выбора оптимальных методов лечения главенствующая роль в достижении благоприятного результата лечения РМЖ принадлежит своевременной диагностике. В решении этой задачи большие надежды онкологи возлагают на галактоскопию, для проведения которой в ДОПЦ имеется уникальный аппарат. Его возможности позволяют в 98 % случаев не только изучать изнутри, но и записывать на носители состояние протоковой системы МЖ. Местные специалисты изготовили инструмент, с помощью которого можно выполнять биопсию папиллом протоков диаметром менее 1 мм.

В рамках конференции участники обсуждали целый ряд актуальных и важных вопросов, таких как современные методы лечения злокачественных новообразований, инновационные технологии в лекарственном лечении рака основных локализаций, пластическая хирургия колоректального рака, современные методы комбинированного и комплексного лечения в онкоурологии, комбинированное и комплексное лечение РМЖ. Делегатам также были продемонстрированы видеопрезентации способов пластической хирургии рака основных локализаций. Всего было представлено более 30 докладов. В рамках конференции прошло также заседание Проблемной комиссии «Онкология» МЗ и НАМН Украины, совещание главных врачей и главных онкологов областных онкологических учреждений Украины, совещание заведующих кафедрами онкологии медицинских университетов.

Подготовила Наталья Ларионова