Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(13) 2007

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в структуре смертности и инвалидизации населения Украины. Значительная часть летальных исходов обусловлена острым инфарктом миокарда (ОИМ) [1]. В последние годы общепризнанной становится точка зрения, что наиболее реальным фактором как инициации и прогрессирования атеросклероза, так и развития его острых клинических проявлений является воспаление, а дестабилизация атеросклеротической бляшки определяется высокой активностью в ней хронического воспалительного процесса [3].

Большой интерес представляет изучение специфических маркеров воспаления — цитокинов, которые могут быть прогностически более значимыми в определении процессов, связанных с дестабилизацией течения атеросклероза сосудов. Существует целый ряд цитокинов, действие которых связано с активацией воспаления в атеровоспалительной бляшке. Некоторые из них, например фактор некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкин-1β (ИЛ-1β), ИЛ-6, обладают провоспалительными свойствами, действие других, в частности ИЛ-10, связано с противовоспалительными реакциями [11, 12].

Целью работы явилось изучение соотношения провоспалительных (ФНО-α, ИЛ-1β и ИЛ-6) и противовоспалительного (ИЛ-10) цитокинов у больных с ОИМ в зависимости от вида антитромботической терапии в ходе лечения.

Материалы и методы

Обследовано 56 больных, из них 32 мужчины и 24 женщины, в возрасте от 43 до 76 лет (средний возраст — 54,6 ± 3,8 года) с верифицированным диагнозом ОИМ с зубцом Q. Наличие ОИМ устанавливали согласно критериям Европейского общества кардиологов (2003) на основании клинических, электрокардиологических и энзимологических данных [13]. В зависимости от проводимой терапии больные были распределены на две группы: 1-я группа (n = 28) — пациенты, которым проводили тромболитическую терапию с применением стрептокиназы, и 2-я группа (n = 28) — без таковой. Отсутствие тромболитической терапии было обусловлено поздней госпитализацией больных (более 12 часов от момента появления ОИМ). Кроме тромболитической терапии всем больным назначались антитромбоцитарные препараты, антикоагулянты, β-блокаторы (58,7 %), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (78 %), нитраты (92 %), антагонисты кальция (16,9 %), гиполипидемические препараты (64 %). В качестве группы контроля взяты больные со стабильным течением ИБС (n = 20).

Содержание ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-10 определяли с помощью иммуноферментного метода с использованием наборов соответствующих реагентов производства ProCon (Cанкт-Петербург, Россия) сразу после госпитализации больного в отделение реанимации и интенсивной терапии, а также на 7-е и на 21-е сутки заболевания. Полученные данные обрабатывались с использованием программы пакета статистического анализа Exсel 2000 и критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Как показали результаты проведенного исследования, у больных с ОИМ с зубцом Q в первые сутки заболевания отмечается значительное повышение уровня провоспалительных цитокинов и снижение противовоспалительного цитокина при сравнении с таковыми показателями в контрольной группе (табл. 1). Наши данные согласуются с результатами других исследователей, отмечавших повышение уровня провоспалительных цитокинов в первые сутки заболевания [7, 9]. На 7-е сутки заболевания у больных 1-й группы отмечено значительное снижение уровня ФНО-α, его уровень практически достиг уровня контрольной группы, во 2-й группе он превышал уровень контрольной группы в 2,2 раза (p < 0,01).

Уровни провоспалительных цитокинов ИЛ-1β и ИЛ-6 также достоверно больше снизились в 1-й группе в 1,5 и 1,4 раза против 0,9 и 0,5 раза (p < 0,05) соответственно. Уровень ИЛ-10 у пациентов 1-й группы на фоне тромболитической терапии на 7-е сутки был достоверно выше (p < 0,05), чем у больных 2-й группы.

На 21-е сутки заболевания отмечено снижение уровня ФНО-α у больных 2-й группы, но он превышал таковой у пациентов 1-й группы. У больных 1-й группы он практически не изменился по сравнению с показателями на 7-е сутки наблюдения. При лечении больных с использованием различных видов антитромболитической терапии на 21-е сутки сохранялись повышенные уровни провоспалительных цитокинов ИЛ-1β и ИЛ-6, но в 1-й группе они превышали контроль в 3,1 и 2,5 раза, во 2-й группе — в 4,2 и 3,7 раза. Уровень ИЛ-10 значительно повысился у пациентов 1-й группы на 21-е сутки наблюдения и превышал таковой показатель во 2-й группе в 2,2 раза (p < 0,05).

Полученные нами результаты согласуются с данными литературы. Исследования показали, что в нестабильных атеросклеротических бляшках преобладают цитокины, имеющие провоспалительные свойства [6]. Так, высокий уровень цитокинов ИЛ-1β и ИЛ-6 в плазме крови является достоверным и независимым предиктором развития ОИМ, а максимальное увеличение их концентраций связывают с летальным исходом [2]. Повышение уровня ФНО-α у больных с ОИМ достоверно коррелирует с его осложненным течением или наличием выраженной сердечной недостаточностью (3-го, 4-го класса по Killip) [4, 5]. Кроме того, провоспалительные цитокины стимулируют продукцию кардиомиоцитами межклеточных молекул адгезии, к которым осуществляется адгезия нейтрофильных гранулоцитов. Активированные нейтрофильные гранулоциты усиливают экспрессию интегрина Мас-1 на своей мембране, который присоединяет растворимый фибриноген и фактор свертывания X, таким образом давая импульс к тромбообразованию [10].

Одним из наиболее важных регуляторных цитокинов является ИЛ-10, при участии которого тормозится ремоделирование тканей стенки сосудов при атеросклерозе, ингибируется синтез провоспалительных цитокинов и уменьшается синтез фибриногена гепатоцитами, что позволяет отнести его к цитокинам, обладающим противовоспалительным действием [8]. В литературе имеется мало данных, описывающих уровень ИЛ-10 у больных с ОИМ.

Таким образом, подобная взаимосвязь процессов воспаления и тромбообразования позволяет объяснить механизм, в соответствии с которым антитромботическая терапия оказывает также и противовоспалительный эффект у больных с ОИМ. В нашем исследовании отмечено снижение уровней провоспалительных цитокинов и повышение концентрации противовоспалительного цитокина у больных 1-й группы, которым проводилась тромболитическая терапия, что является свидетельством быстрого уменьшения воспалительного компонента.

Выводы

1. У больных с ОИМ отмечено повышение активности системного воспаления, что отражается в повышении уровней маркеров воспаления провоспалительных цитокинов ФНО-α, ИЛ-1β и ИЛ-6 и снижении противовоспалительного цитокина ИЛ-10.

2. Быстрое снижение содержания концентраций ФНО-α, ИЛ-1α и ИЛ-6 и повышение ИЛ-10 свидетельствует об эффективности тромболизиса, что проявляется в подавлении системного воспаления.

3. Определение концентраций про- и противовоспалительных цитокинов у больных с ОКС может быть использовано в качестве дополнительного диагностического критерия, который будет способствовать более точной оценке эффективности тромболитической и антитромботической терапии.