Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(13) 2007

Актуальность темы

Проблема рационального послеоперационного обезболивания у больных пожилого возраста не теряет своей актуальности. В ближайшие годы люди в возрасте старше 65 лет составят 24 % населения и на их лечение будет расходоваться до 50 % средств, выделяемых на охрану здоровья. При этом половине из них понадобятся оперативные вмешательства, при которых возраст троекратно увеличивает риск периоперационной смерти [1]. Несмотря на широкий арсенал опиоидных и неопиоидных анальгетиков, в 33–75 % случаев устранение послеоперационной боли является неэффективным [2, 3]. Неадекватно устраненная боль имеет длительные эффекты, которые могут сохраняться до 8 лет с момента первичного повреждения [4].

Все это вызывает необходимость дальнейшей оптимизации послеоперационного обезболивания, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей гипертонической болезнью, так как от эффективного устранения послеоперационного болевого синдрома в значительной мере зависит окончательный результат лечения. Наиболее оптимальным с этой точки зрения является упреждающая анальгезия — состояние, развивающееся после введения анальгетических препаратов до начала болевого раздражения, действие которых длится значительно дольше клинического эффекта самого препарата, используемого с этой целью [5].

Теоретической предпосылкой для использования с целью упреждающей анальгезии магния сульфата, который сам по себе не является анальгетиком, послужило открытие феномена центральной сенситизации, участие в этом процессе N-метил-D-аспартатных (NMDA) рецепторов [6] и роли глутаминовой кислоты как возбуждающей аминокислоты [7]. Ионы магния предотвращают связывание глутаминовой кислоты с NMDA-рецепторами, тем самым нарушая механизм развития центральной сенситизации, что способствует уменьшению интенсивности послеоперационного болевого синдрома. В литературе имеются отдельные сообщения об использовании магния сульфата для упреждающей анальгезии [8, 9], однако эффективность его применения у больных пожилого возраста не выяснена.

Цель работы — изучить возможность использования магния сульфата для упреждающей анальгезии у больных пожилого возраста с сопутствующей гипертонической болезнью.

Материал и методы исследования

Обследовано 52 больных старше 60 лет, которым в плановом порядке были выполнены оперативные вмешательства на органах брюшной полости: резекция желудка, гемиколонэктомия, операция Гартмана, грыжесечение огромных грыж брюшной полости, холецистэктомия, резекция сигмовидной кишки. Анестезиологическое пособие проведено с использованием рекофола и фентанила. У всех больных имела место сопутствующая патология — гипертоническая болезнь II стадии.

Первая группа — контрольная (27 больных), в которой для послеоперационного обезболивания применяли морфина гидрохлорид и кетолонг-Дарница. Во второй группе — основной (25 больных) — с целью упреждающей анальгезии дополнительно применяли магния сульфат. Введение магния сульфата начиналось за 1–2 часа до начала операции в дозе 50 мг/кг внутривенно капельно на 200–400 мл 0,9% раствора натрия хлорида и продолжалось после операции в течение первых, вторых и третьих суток в дозе 25 мг/кг/сутки за 8–12 часов.

Наблюдение проводилось в течение первых трех послеоперационных суток и включало определение интенсивности послеоперационного болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), времени требования обезболивания по окончании оперативного вмешательства, суточному количеству наркотических и ненаркотических анальгетиков, необходимому для купирования болевого синдрома в течение каждых послеоперационных суток. Оценка состояния центральной и периферической гемодинамики проводилась гемодинамическим монитором «Микролюкс-Кентавр» (Россия) комбинацией методов артериальной и дифференциальной реографии.

Результаты и их обсуждение

Сравнительная оценка времени требования первого обезболивания по окончании операции показала, что оно в контрольной группе составило 175,2 ± 12,7 мин, а в основной — 236,4 ± 9,2 мин (р < 0,05). Это было обусловлено выраженностью послеоперационного болевого синдрома в группах больных (табл. 1).

Различным было суточное количество наркотических и ненаркотических анальгетиков, потребовавшихся для купирования болевого синдрома у пациентов обеих групп (табл. 2).

Необходимо отметить, что только у 9 больных (36 %) основной группы потребовалось введение морфина гидрохлорида на третьи сутки послеоперационного периода, тогда как в контрольной группе таких пациентов было 15 человек (56 %).

Состояние гемодинамики в предоперационном периоде у больных в обеих группах характеризовалось как относительно гиподинамическое с артериальной гипертензией вследствие гипервазотонии (табл. 3).

При этом основная роль в формировании гемодинамического профиля принадлежит низкой величине ударного объема (УО) и высоким значениям среднего артериального давления (САД) и удельного периферического сосудистого сопротивления (УПСС) при стабильной частоте сердечных сокращений (ЧСС), что обусловлено возрастзависимым снижением УО вследствие инотропной дисфункции миокарда на фоне роста периферического сосудистого сопротивления.

В послеоперационном периоде в контрольной группе на всех этапах наблюдения сохранялись высокие значения САД. При этом ЧСС в первые сутки после операции увеличивалась, на 2-е и 3-и сутки снижалась до исходных значений.

В основной группе в послеоперационном периоде на всех этапах наблюдалось снижение САД, а рост ЧСС в первые сутки после операции был менее выражен в сравнении с показателями контрольной группы.

Динамика УО в послеоперационном периоде существенно отличалась у пациентов обеих групп. В контрольной группе в первые сутки после операции наблюдалось снижение УО, а на 2-е и 3-и сутки показатели приближались к исходному значению. В основной группе в послеоперационном периоде УО возрастал на всех этапах наблюдения.

В динамике УПСС также наблюдались разнонаправленные изменения. В контрольной группе в послеоперационном периоде сохранялась гипервазотония, в основной группе наблюдалось уменьшение гипервазотонии, особенно в первые сутки после операции.

В целом в контрольной группе на всех этапах после операции сохранялось относительно гиподинамическое состояние кровообращения. В контрольной группе в первые сутки после операции наблюдалось нормодинамическое состояние кровообращения, а на 2-е и 3-и сутки после операции относительно гиподинамическое состояние кровообращения.

Стабилизация состояния гемодинамики в основной группе была следствием меньшей выраженности послеоперационного болевого синдрома, а также прямого вазодилатационного эффекта магния сульфата.

Выводы

1. Упреждающая анальгезия магния сульфатом в абдоминальной хирургии геронтологического профиля снижает интенсивность болевого синдрома на протяжении первых — третьих суток послеоперационного периода.

2. Применение магния сульфата с целью упреждающей анальгезии уменьшает количество наркотических и ненаркотических анальгетиков, требующихся для купирования послеоперационного болевого синдрома.

3. Особенно показано использование магния сульфата для упреждающей анальгезии у больных с сопутствующей гипертонической болезнью, так как при этом стабилизируются показатели гемодинамики в послеоперационном периоде.