Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(13) 2007

В последние годы в Украине наблюдается позитивная тенденция снижения уровня смертности детей первого года жизни, в том числе и ранней неонатальной смертности, на 36 % (5,6 % в 1997 г. и 3,6 % в 2003 г.) [1, 2]. Однако распространенность перинатальной патологии не уменьшается в связи с низким уровнем здоровья женщин. Согласно статистическим данным, частота заболеваемости новорожденных в акушерских стационарах возросла вдвое по сравнению с 1990 годом и достигла 260–270 %. В структуре заболеваемости новорожденных около 50 % составляют внутриматочная гипоксия, асфиксия в родах и дыхательные нарушения [2].

Тяжелый респираторный дистресс, помимо морфофункциональной незрелости, часто обусловлен внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК), возникающими в первые минуты жизни, и/или спинальными родовыми травмами (СРТ). При этом тяжелые респираторные нарушения в виде гипервентиляции и рестриктивных нарушений требуют протезирования функции внешнего дыхания. Дыхательная недостаточность при СРТ возникает как прямая реакция на боль в виде гипервентиляции с респираторным алкалозом, гипертензией в малом круге кровообращения со смещением кровотока в верхние зоны и увеличения неравномерной функции легких со снижением образования сурфактанта. Косвенная реакция на боль включает прежде всего блокаду микроциркуляторного русла легких агрегатами, образующимися вследствие нарушения реологических свойств крови на фоне гиперкатехоламинемии.

В настоящее время существуют реальные трудности в ранней диагностике основной причины развития тяжелых респираторных нарушений, а следовательно, и в применении высокотехнологичных и дорогих методов лечения, особенно у новорожденных со сроком гестации 34–36 недель с наличием болезни гиалиновых мембран (БГМ). Оценка состояния новорожденного и определение причин развития респираторного дистресс-синдрома (РДС) в первые часы и дни жизни с помощью комплекса клинических симптомов являются затруднительными. Поэтому актуален поиск биохимических критериев адаптационных резервов у больных новорожденных.

Нейронспецифические белки (НСБ) относятся к нейротропным веществам эндогенного происхождения, координирующим внутриклеточные процессы и регулирующим морфофункциональное развитие мозга анте- и постнатально [5]. В настоящее время накопилось достаточно фактов, свидетельствующих о теоретическом и практическом значении НСБ в патофизиологических реакциях. Определение НСБ представляет большой интерес в плане оценки адаптационных возможностей организма новорожденного [6].

Целью настоящей работы являлось совершенствование диагностики тяжелых респираторных нарушений на основании оценки клинико-морфологических и биохимических изменений в ЦНС и легких у новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Для достижения поставленной цели изучены особенности изменений в легких и головном мозге у 106 недоношенных новорожденных со сроком гестации 28–37 недель с тяжелыми респираторными нарушениями. Дети поступили в отделение интенсивной терапии в течение 24 часов жизни, и причиной перевода новорожденных, помимо тяжелых церебральных расстройств, являлась нарастающая дыхательная недостаточность. Обследованные были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 74 новорожденных с РДС и 2-ю — 32 новорожденных c типом РДСВ, вызванным основным заболеванием в виде СРТ и внутричерепными кровоизлияниями (ВЧК). Группа детей с РДС была разделена на две подгруппы: 1) дети, не имевшие признаков гипоксического поражения ЦНС (чистый вариант РДС), — 24 человека (1А подгруппа); 2) недоношенные новорожденные, у которых имели место два конкурирующих состояния — гипоксически-ишемически-геморрагическое поражение ЦНС и РДС, составили 2-ю подгруппу в 1-й группе — 50 детей (1Б подгруппа).

С целью выяснения неблагоприятного воздействия факторов на плод в течение беременности и родов проанализирован соматический и акушерский анамнез матерей, учтена патология беременности и родов. В соматической патологии матерей высокий удельный вес имели: гипертоническая болезнь и другие заболевания сердечно-сосудистой системы — 19 (17,9 %), эндокринная патология — 12 (11,3 %), хронические экстрагенитальные заболевания — 13 (12,3 %). Курение и другие виды наркомании выявлены у 11 (10,4 %) матерей. Анализ гинекологического анамнеза матерей обследованных детей выявил высокую частоту встречаемости медицинских абортов — 74 (69,8 %), эрозий шейки матки — 17 (16,3 %), бесплодия — 8 (7,5 %). Фетоплацентарная недостаточность имела место у 71 (66,9 %), угроза прерывания беременности — у 75 (70,7 %), гестоз второй половины — у 58 (54,7 %), анемия во время беременности присутствовала у 15 (14,2 %), преэклампсия — у 19 (17,9 %), аномальное расположение плаценты — у 14 (13,2 %) женщин. Течение родов осложнилось длительным безводным периодом (более 12 часов) у 14 женщин (13,2 %). Четверо детей (3,8 %) родились в тазовом предлежании. Роды были патологическими у всех обследуемых 2-й группы. Так, акушерские щипцы были наложены в 3 случаях (9,4 %), стремительные роды — в 7 (21,9 %), затрудненное выведение плечиков — в 4 (12,5 %), пособие по Кристеллеру — в 1 (3,1 %), роды на дому без оказания медицинской помощи — в 2 (6,2 %). В 36 случаях дети родились с синдромом асфиксии тяжелой степени, у 25 новорожденных (23,6 %) внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденного являлись сопутствующими заболеваниями, что требовало проведения первичной реанимационной помощи в родильном зале. С целью оценки степени выраженности угрозы преждевременных родов, определения прогноза и тактики пролонгирования беременности использовалась методика определения Tocolysis Index по Baumgarten (1987). Антенатальная оценка зрелости легочной ткани плода с помощью УЗИ проводилась по методике М.А. Фукс (1989). Диагностика степени и характера перенесенной гипоксии плода и асфиксии новорожденного, помимо пренатальной диагностики, включала оценку новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах после рождения, мониторинг газов крови. Уровень нейронспецифической энолазы (НСЭ) в сыворотке крови определялся иммуноферментным методом наборами Canag (Канада) на иммуноферментном анализаторе STAT FAX 303⁺ (США) при рождении, в 1, 5, 10-е сутки жизни новорожденных.

Результатом комплексной оценки неврологических признаков были общая характеристика деятельности ЦНС больных с выделением ведущего неврологического синдрома и определение степени поражения ЦНС. В диагностике характера и степени внутричерепных повреждений для определения тактики терапии у больных новорожденных использовались ликворологические данные, нейросонография в 10 стандартных сечениях аппаратом Aloka-500 и компьютерная томография. Количественные показатели подвергались стандартному анализу с расчетом различий по критерию Стьюдента и соответствующему ему уровню достоверности.

Клинические признаки поражения головного мозга в остром периоде проявлялись синдромами угнетения у 64 (60,4 %) новорожденных, у 38 (35,8%) наблюдаемых отмечалась клиника возбуждения ЦНС. У 13 (12,3 %) детей в течение первых суток произошла смена ведущего неврологического синдрома, развитие судорог выявлено у 19 (17,9 %) новорожденных с РДС.

При нейросонографии выявлены признаки отека мозга различной степени тяжести: перивентрикулярных зон — у 100 % новорожденных обследуемой группы, признаки вертебробазилярной ишемии со сниженной сосудистой пульсацией имели место у 21 (19,8 %) ребенка 2-й группы. У детей 1А подгруппы в первые сутки жизни ВЖК не выявлены. Среди детей 1Б подгруппы и 2-й группы отличий по структурным изменениям головного мозга выявлено не было, однако значительно чаще латеризация ВЖК наблюдалась у детей 2-й группы. В 38 случаях (35,8 %) имело место сочетание признаков отека мозга с ВЖК 1–2-й степени, у 15 (14,2 %) новорожденных — с внутрижелудочковым кровоизлиянием 3–4-й степени, у 11 (10,4 %) верифицированы субарахноидальные кровоизлияния.

Натальные повреждения позвоночника у детей 2-й группы рентгенологически подтверждены у 17 (53,1 %), среди которых преобладал подвывих в сегментах С₁–С₂ (9 детей), С₃–С₄ (2 ребенка) и С₅–С₆ (1 ребенок). У 15 детей (46,9 %) имели место косвенные признаки спинальной родовой травмы в виде кривошеи, отека ретротрахеального пространства и расхождение внутри затылочного синхондроза.

При анализе клинической картины дыхательной недостаточности обращало на себя внимание то, что в первые часы жизни у новорожденных 1-й группы имел место гипервентиляционный синдром, или форсированное учащенное дыхание, при нормальной сатурации кислорода. К концу 12–22 часов жизни у 61 ребенка данной группы (82,4 %) возникали показания к ИВЛ. У новорожденных 2-й группы появление признаков дыхательной недостаточности отмечено на 12–18-й час жизни. При этом у большинства новорожденных данной группы удалось добиться адекватной оксигенации путем применения параметров гипервентиляции.

Рентгенологические исследования органов грудной клетки у больных детей осуществлялись в возрасте от 8 до 16 часов жизни и в динамике неонатального периода. Описание рентгенограмм проводилось согласно формализованному протоколу, разработанному совместно кафедрами неонатологии и детской рентгендиагностики ХМАПО. Основные рентгенологические изменения представлены в табл. 1 согласно группировке неинфекционных пневмопатий [4].

Из представленных в табл. 1 данных следует, что патологические изменения на рентгенограммах грудной клетки присутствовали у 100 % новорожденных. Среди детей 1А подгруппы преобладали признаки БГМ (45,8 %) на различных стадиях изменений. У 37,5 % детей данной группы выявлены первичные ателектазы, у 16,7 % новорожденных — интерстициальная форма отечно-геморрагического синдрома.

У обследуемых 1Б подгруппы чаще других форм диагностирована БГМ, на долю первичных ателектазов приходится 16 % случаев, отечно-геморрагический синдром преимущественно в виде интерстициальной формы (16 %) выявлен у 20 % новорожденных данной группы. Таким образом, в структуре рентгенологических изменений в легких между детьми 1А и 1Б подгрупп сравнения существенных отличий выявлено не было. В то же время характер морфологических изменений в легких, выявленных при рентгенодиагностике среди детей 2-й группы, имеет существенные отличия от двух других групп. На долю отечно-геморрагического синдрома здесь приходится 46,9 % случаев с преобладанием интерстициальной формы (40,6 %). У 31,3 % новорожденных выявлены первичные ателектазы легких, только рассеянные и мелкие, и у 7 % новорожденных диагностированы признаки синдрома гиалиновых мембран на различных стадиях изменений. Данная структурная характеристика патологических процессов в легких доказывает различия патогенетических механизмов формирования РДС и по типу РДСВ.

Анализ полученных данных позволил выявить у новорожденных как с РДС 1-го типа, так и с РДС 2-го типа тяжелые легочные изменения с преобладанием свойственных видов рентгенологических изменений, что отмечено выше. Для каждой из обследуемых групп характерно преобладание той или иной патологии. Однако в практике неонатолога в первые часы и сутки жизни новорожденного невозможно сделать суждение о главной причине, вызвавшей РДС, а можно только констатировать наличие изменений в легких.

Полученные биохимические результаты по определению уровня НСБ позволили констатировать качественные и количественные особенности изменений уровней НСЭ у детей обследуемых групп. При рождении в пуповинной крови у новорожденных с РДС 1-го типа (1А и 1Б подгруппы) содержание НСЭ составило 14,2 ± 1,5 нг/мл и 21,8 ± 2,1 нг/мл соответственно (р < 0,05). Выявленные отличия могут отражать нарушение целостности гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) у новорожденных с РДС и сопутствующим ВЖК. У детей с РДС 2-го типа уровень НСЭ в пуповинной крови составил 16,3 ± 1,7 нг/мл, что достоверно не отличается от показателей детей 1А подгруппы. Однако при определении уровня НСЭ в динамике у больных детей выявлены следующие особенности: в 1-е сутки жизни уровень НСЭ составил 19,8 ± 1,9 нг/мл у детей 1А подгруппы, 34,77 ± 3,5 нг/мл — у детей 1Б подгруппы, у детей 2-й группы с РДС 2-го типа — 45,52 ± 4,2 нг/мл, что указывает на более высокую степень повреждения ГЭБ вследствие гипоксии и СРТ. Более высокие показатели содержания НСЭ в 1-е сутки у новорожденных 1Б подгруппы по сравнению с исследованиями 1А подгруппы (р < 0,05) также отражают изменения в ЦНС.

Наши данные согласуются с литературными, где имеются указания то, что повышение НСЭ в сыворотке крови у доношенных детей коррелирует с тяжестью поражения ЦНС вследствие перенесенной пренатальной и интранатальной гипоксии [6].

Выводы

1. Тяжелые клинические и рентгенологические проявления дыхательных нарушений при РДС как 1-го, так и 2-го типа в первые сутки жизни недоношенных новорожденных требуют усовершенствования диагностических критериев для раннего выявления основных причин РДС.

2. Уровень НСЭ в крови при рождении и в первые сутки жизни может быть использован для оценки степени повреждения ГЭБ у недоношенных новорожденных с тяжелым РДС.

3. Дальнейшее изучение клинико-морфологических параллелей между изменениями в ЦНС и легких у недоношенных новорожденных в критических состояниях в первые часы и поиск биохимических маркеров проницаемости ГЭБ будут способствовать совершенствованию дифференциальной диагностики тяжелых респираторных расстройств.