Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(13) 2007

Лечение нарушений сердечного ритма до настоящего времени является сложной и до конца не решенной проблемой. Существующие антиаритмические препараты имеют много противопоказаний и побочных эффектов, что делает их применение во многих случаях более опасным для больного, чем наличие самой аритмии. Не случайно целые группы антиаритмических средств предназначены только для купирования опасных для жизни аритмий, а при длительном их применении вызывают увеличение смертности, в том числе и от аритмических причин. Необходимо помнить, что аритмогенный потенциал каждого антиаритмического препарата возрастает при развитии аритмий на фоне ИБС, сердечной недостаточности, гипертрофии миокарда, удлинения интервала Q-T, брадикардии, нарушений проводимости и гипокалиемии. На примере применения антиаритмических препаратов при фибрилляции предсердий определено, что риск аритмогенных эффектов у таких пациентов при использовании препаратов IA класса составляет 11,6 %, IC класса — 18,8 %, соталола — 18,1 %, Кордарона — 4 %. Следовательно, в арсенале врача должны быть антиаритмические средства, имеющие достаточно большой антиаритмический диапазон и в то же время обладающие минимумом побочных эффектов.

Большинство рандомизированных контролируемых исследований эффективности антиаритмических препаратов посвящены Кордарону, и их результаты убедительно свидетельствуют, что Кордарон является, пожалуй, наиболее эффективным среди прочих антиаритмических препаратов (ААП), причем может использоваться для лечения практически всех аритмий сердца. Более того, Кордарон является единственным ААП с доказанной способностью снижать смертность у лиц с кардиальной патологией (Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators, 1997).

Интересно, что Кордарон изначально был предложен для лечения ишемической болезни сердца как антиангинальный препарат. Это действие Кордарона достаточно выражено, проявляется нередко раньше антиаритмического, обусловлено уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС, подавления симпатической активации в сочетании с дилатацией коронарных сосудов.

Кордарон эффективен при аритмиях с различной топикой и механизмами: при экстрасистолии любого происхождения, парасистолии, всех видах наджелудочковых тахикардий, пароксизмальной фибрилляции и трепетании предсердий, при пароксизмальных тахикардиях у больных с синдромами преэкситации (предвозбуждения) (WPW, CLC), при коронарогенных и большинстве некоронарогенных желудочковых тахикардий, а также для профилактики внезапной смерти у больных с высоким риском ее возникновения.

Кордарон является эталоном среди представителей антиаритмических препаратов III класса. Препарат вызывает блокаду тока ионов калия, удлиняет эффективный рефрактерный период благодаря увеличению продолжительности потенциала действия в миокарде, включая и дополнительные пути проведения (В.И. Метелица, 1996).

Антиаритмический эффект Кордарона является сложным, включает в себя некоторые электрофизиологические свойства всех четырех классов антиаритмических средств. Как и препараты I класса, он тормозит быстрый входящий натриевый ток при высоких частотах его стимуляции. Подобно лидокаину, он блокирует как открытые, так и первично инактивированные ионные натриевые каналы. В отличие от препаратов I класса Кордарон в терапевтических дозах и при небольшом их превышении не вызывает значительного уширения комплекса QRS. Кордарон обладает свойством неконкурентного ингибитора альфа- и бета-адренорецепторов, причем антиадренергическое действие Кордарона ограничивается только сердцем и не распространяется на другие органы. Ему свойственны также качества антагониста кальция, чем можно объяснить его способность вызывать брадикардию и замедлять проводимость по АВ-узлу.

Кордарон уменьшает ЧСС на 15–20 %, увеличивает интервалы P-R и Q-T почти на 10 %, вызывает появление волны U и изменяет зубец Т. Кордарон удлиняет рефрактерный период не только в АВ-узле и системе Гиса — Пуркинье, но также и в дополнительном проводящем пучке, чем объясняется его антиаритмический эффект при синдроме WPW. При пароксизмах фибрилляции предсердий он предупреждает экстрасистолию, инициирующую пароксизм, или значительно удлиняет рефрактерный период в предсердиях. Кордарон представляет собой сильное антифибрилляторное средство. Так, при длительном приеме (в течение 2 лет) Кордарон может более чем в 50 % случаев предупредить развитие фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии. Вместе с тем отмена Кордарона приводит к ухудшению прогноза жизни для больных с тяжелыми аритмиями. Считается, что Кордарон эффективен приблизительно у 60 % больных, рефрактерных к остальным антиаритмическим препаратам, при повторных желудочковых тахикардиях и фибрилляции желудочков.

Кордарон обладает также свойствами коронарного и периферического вазодилататора. Препарат при внутривенном введении, вызывая периферическую вазодилатацию, приводит к уменьшению посленагрузки и слегка повышает сердечный индекс. При приеме внутрь Кордарон не влияет значительно на фракцию выброса левого желудочка даже у больных с нарушенной его функцией, хотя при внутривенном введении он может оказать отрицательный инотропный эффект. Кордарон может вызвать значительное угнетение активности синусового узла, однако только у больных с явным или латентно протекающим синдромом слабости синусового узла. Ему в меньшей степени, чем другим антиаритмическим препаратам, свойственен проаритмический эффект.

Особенностью клинической фармакологии Кордарона является насыщение препаратом большинства тканей организма, включая жировую ткань, которое может длиться много недель и даже месяцев. Это диктует необходимость нагрузочного приема Кордарона в высоких дозах с последующим переходом к поддерживающей дозировке (К.Ю. Киношенко, 2004).

Для Кордарона характерно наиболее низкое количество проаритмогенных эффектов в сравнении с другими классами антиаритмических препаратов. Побочными кардиальными эффектами амиодарона являются умеренная дозозависимая брадикардия и нарушения проводимости разной степени. Синдром слабости синусового узла, синусовая брадикардия, АВ-блокада II и III степени ограничивают применение Кордарона.

Наличие внекардиальных побочных эффектов и длительный период полувыведения заставляет обдуманно и осторожно подходить к длительному назначению препарата. Кордарон может вызывать пневмонит и фиброз легких с достаточно тяжелой клинической картиной, поражение печени с повышением уровней трансаминаз, в большинстве случаев протекающее бессимптомно. При длительном применении препарата возможно развитие зрительных нарушений — ощущение окрашенного круга сине-зеленого цвета около слепящего источника света, изменение фоточувствительности (серо-голубое, серо-фиолетовое окрашивание открытых участков тела, серая пигментация лица и рук, особенно в случаях избыточной инсоляции).

С учетом наличия в составе Кордарона молекулы йода и структурной схожести препарата с тироксином функция щитовидной железы при длительном лечении Кордароном должна исследоваться каждые 3–6 месяцев, при гипо- или гиперфункции щитовидной железы применение препарата должно быть ограничено. Если у больного во время лечения Кордароном возникают кошмарные сны, бессонница, парестезии, головная боль, атаксия, тремор, ослабление памяти, утомляемость, следует препарат отменить или уменьшить его дозу.

По данным метаанализа Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators (1997), легочные эффекты Кордарона встречаются в 1 % случаев, неврологические — в 0,3 %, гепатологические — в 0,6 %, гипотиреоз — в 6 % случаев. Частота развития нарушений функции щитовидной железы как в сторону ее повышения, так и понижения возрастает у больных старшей возрастной категории.

Следует отметить, что Кордарон имеет кумулятивный эффект, поэтому рассчитывать на быстрое устранение побочных действий препарата не приходится. Вместе с тем нежелательное воздействие препарата на внутренние органы обратимо.

Кордарон эффективен при аритмиях как у больных с ИБС, так и без нее. Более того, Кордарон является единственным антиаритмическим препаратом, который разрешен для применения у больных с дисфункцией левого желудочка и сердечной недостаточностью. Кордарон ингибирует продукцию цитокинов, предупреждает свободнорадикальное повреждение кардиомиоцитов и эндотелиальных клеток, и эта совокупность указанных свойств, не характерных для других антиаритмических препаратов, объясняет высокую эффективность и безопасность Кордарона, особенно у больных кардиальной патологией.

Кордарон имеет очень широкий спектр применения, часто является препаратом выбора при пароксизмальных нарушениях ритма, как наджелудочковых, так и желудочковых.

Суправентрикулярные аритмии

Наджелудочковая экстрасистолия — это чаще всего доброкачественное нарушение ритма, и Кордарон, как правило, не используется в ее лечении, однако при наличии дилатации предсердий, признаков их хронической перегрузки, митральной регургитации любого происхождения, поражения миокарда предсердий (например, при миокардите), эпизодов фибрилляции предсердий в анамнезе, тяжелой анемии даже хорошо переносимая, нечастая наджелудочковая экстрасистолия требует лечения. Кордарон в такой ситуации назначается больным в последнюю очередь, после использования других ААП. Исключение составляют больные с митральным стенозом, которым Кордарон может назначаться как препарат I линии (А. Недоступ, О. Благова, 2005).

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Кордарон прочно удерживает свои позиции в лечении пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. Его назначают для купирования приступа внутривенно болюсно или капельно на 200 мл 5% раствора глюкозы в дозе 300–450 мг при неэффективности вагусных проб, препаратов I ряда (верапамил, новокаинамид) и невозможности проведения чреспищеводной стимуляции предсердий. У больных с синдромом WPW Кордарон является препаратом выбора для купирования приступа пароксизмальной наджелудочковой тахикардии как наиболее безопасный. Если же диагноз не верифицирован и у больного развивается пароксизм тахикардии с широким комплексом QRS, то Кордарон используется для купирования такой тахикардии в первую очередь, а при наличии выраженной дисфункции левого желудочка он становится препаратом I ряда независимо от характера пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, так как использование верапамила, препаратов класса IС является опасным.

АВ-узловая тахикардия, как и пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, является показанием для назначения Кордарона.

Пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий. По данным плацебо-контролируемых исследований, Кордарон является самым эффективным антиаритмическим препаратом в купировании пароксизмов фибрилляции предсердий. Выбор эффективных препаратов для купирования приступа фибрилляции предсердий не столь велик: из перечня препаратов с доказанной эффективностью, рекомендуемых Европейским обществом кардиологов (ESC) для ведения пациентов с фибрилляцией предсердий (2006) (О.С. Сычев, 2007), в Украине отсутствуют ибутилид, флекаинид, дофетилид, бригады МСП не везде оснащены пропафеноном, и Кордарон остается практически единственным антиаритмическим препаратом, который может применяться в реальных условиях, тем более что дигоксин и соталол, согласно данным рекомендациям, не могут быть использованы (то есть запрещены) для восстановления синусового ритма, а новокаинамид отнесен к классу IIb как «менее эффективный» даже при длительности пароксизма фибрилляции предсердий до 7 дней. При внутривенном введении Кордарона в дозе 300 мг/ч, затем по 20 мг/кг в сутки ритм восстанавливается у 89 % больных в течение первых суток пароксизма. Наиболее часто (92 % больных) восстановление ритма происходит после введения Кордарона в дозе 125 мг/ч (3 г/сут.), причем среднее время конверсии составляет 10 часов (G. Gotter et al., 1999). При высокой ЧСС Кордарон в суточной дозе 900–2500 мг эффективно и быстро замедляет ритм желудочков при нестабильной гемодинамике на фоне пароксизма, при этом максимальная выраженность изменений отмечается к 45–60-й минуте инфузии. Согласно рекомендациям ESC (2006), для фармакологической кардиоверсии у пациентов с фибрилляцией предсердий Кордарон применяется по схеме: 5–7 мг/кг в течение 30–60 мин; затем в дозе 1,2–1,8 г/сут. в виде непрерывного внутривенного введения или разделенной на несколько приемов внутрь, до достижения суммарной дозы 10 г, затем в поддерживающей дозе 200–400 мг/сут. Уместно еще раз напомнить, что пароксизм фибрилляции предсердий должен быть обязательно купирован как можно быстрее. В противном случае происходит так называемое электрическое ремоделирование предсердий, приводящее к увеличению частоты и длительности пароксизмов и, как результат, к развитию постоянной формы фибрилляции предсердий (Н.Н. Безюк, 2000).

В настоящее время Кордарон является наиболее эффективным антиаритмическим препаратом в восстановлении синусового ритма у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий. По данным плацебо-контролируемых исследований, применение Кордарона у таких больных позволяет восстановить синусовый ритм в 49 % случаев (G.E. Kochiadakis et al., 1999). Стандартная схема лечения Кордароном персистирующей фибрилляции предсердий предусматривает введение препарата внутривенно в дозе 300 мг в течение 1 часа, 20 мг/кг в течение 24 часов, прием внутрь 600 мг/сут. на протяжении 1 недели, 400 мг/сут. — 3 недель, поддерживающая доза — 200 мг/сут. На частоту конверсии не влияют пол, возраст больного, ЧСС, величина фракции выброса и длительность существования фибрилляции предсердий (Н.Н. Безюк, 2000).

Назначение Кордарона за 1 неделю до электроимпульсной терапии (ЭИТ) больным с персистирующей фибрилляцией предсердий в дозе 600–800 мг/сут. позволяет повысить эффективность ЭИТ до 90–97 %, уменьшить величину разряда до 100 Дж, снизить частоту ранних рецидивов фибрилляции предсердий в 2–4 раза.

Желудочковые аритмии

Кордарон при желудочковых нарушениях ритма применяется для купирования гемодинамически стабильной или нестабильной желудочковой тахикардии, кратковременной профилактики рецидивов желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, а также во время реанимации при внезапной смерти.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Если АД на фоне пароксизма желудочковой тахикардии превышает 90 мм рт.ст., для купирования данного нарушения ритма возможно применение Кордарона, причем для устранения и профилактики рецидивов требуется суточная доза препарата 1000 мг. Начинают купирование пароксизма желудочковой тахикардии с нагрузочной дозы 150 мг, которую вводят в течение 10 мин. Затем 900 мг Кордарона разводят в 500 мл 5% глюкозы, в течение 6 часов вводят со скоростью 1 мг/мин (10–11 капель в 1 мин), затем продолжают инфузию препарата в дозе 0,5 мг/мин до 24 часов (Н.Н. Безюк, 2004).

Реанимация при внезапной смерти. Кордарон является единственным антиаритмическим препаратом с доказанной способностью повышать эффективность реанимации. Кордарон не только повышает порог фибрилляции желудочков, в отличие от лидокаина, бретилия тозилата, бета-адреноблокаторов, новокаинамида он не повышает порога дефибрилляции. Результаты рандомизированного исследования ARREST (P. Kudenchuk et al., 1999) доказали, что внутривенное струйное введение Кордарона после трех безуспешных попыток ЭИТ приводит к увеличению на 26 % числа успешных реанимаций. Результаты данного исследования были включены в последние международные рекомендации по реанимации (2000), согласно которым после трех безуспешных дефибрилляций следует ввести в периферическую или центральную вену 300 мг Кордарона, после чего дефибрилляцию необходимо повторить.

Пароксизмальные нарушения ритма при синдромах преэкситации

Наиболее частым синдромом преэкситации является синдром WPW, при котором пароксизмальная тахикардия может проявляться суправентрикулярной тахикардией с узкими комплексами QRS, широкими комплексами QRS, а также в виде пароксизма фибрилляции/трепетания предсердий. Кордарон применяется при всех видах пароксизмальных нарушений ритма сердца при синдромах предвозбуждения (Е. Митченко и соавт., 2000).

Пароксизм суправентрикулярной тахикардии с узкими комплексами QRS. Кордарон вводится при неэффективности вагусных проб в дозе 150 мг струйно, 150 мг внутривенно капельно.

Пароксизм суправентрикулярной тахикардии с широкими комплексами QRS. Кордарон является препаратом выбора и вводится в дозе 5–10 мг/кг внутривенно в течение 20–30 мин.

Пароксизм фибрилляции/трепетания предсердий. Кордарон применяется при ЧСС менее 200 уд./мин или при ЧСС более 200 уд./мин в случае невозможности провести ЭИТ в следующем режиме: 150 мг внутривенно струйно, затем 300 мг внутривенно капельно с последующей противорецидивной терапией.

Необходимо признать, что наибольшие сложности вызывает трактовка ЭКГ в сложных случаях. Это прежде всего касается тахикардий с широким комплексом QRS. Диагностировать в такой ситуации тахикардии на фоне синдрома предвозбуждения с ортодромным или антидромным проведением или предсердные тахикардии на фоне внутрижелудочковых блокад крайне сложно. В таких случаях введение некоторых антиаритмических средств может привести к фатальным последствиям. Так, применение лидокаина при тахикардии с широким комплексом QRS на фоне синдрома WPW может завершиться фибрилляцией желудочков. Учитывая, что Кордарон при пароксизмальных тахикардиях, по сути, является универсальным антиаритмическим препаратом и противопоказан только при веретенообразных двунаправленных желудочковых тахикардиях, в диагностически неясных случаях его применение является наиболее целесообразным.