Журнал «Здоровье ребенка» 6 (49) 2013

Вступ

В Україні протягом останніх 10 років відзначено зростання захворюваності у дітей та підлітків на патологію органів травлення на 21,8 %, у структурі якої близько однієї третини займають хвороби жовчного міхура та жовчовивідних шляхів. Серед захворювань жовчовивідних шляхів у дітей найчастіше верифікуються дискінезія (функціональний розлад жовчного міхура), спазм сфінктера Одді та хронічні холецистит, холангіт [3, 4, 10, 12, 18, 24, 26, 29].

Значна поширеність поєднаних уражень різних органів травної системи, схильність до затяжного, рецидивуючого перебігу вказаної нозології зумовлюють медико-соціальний характер цієї проблеми. Супутнє ураження печінки у межах травної системи визначає пошук нових удосконалених підходів діагностики та лікування захворювань гепатобіліарного тракту в дітей [10, 14, 22, 25, 27, 30].

Печінка є найбільшим органом, що виконує метаболічні, екзо- та ендокринні функції, серед яких вироблення жовчі, метаболізм складових живлення організму, детоксикація, регуляція рівня глюкози завдяки накопиченню глікогену і контроль гомео­стазу організму через секрецію факторів згортання і білків крові. Гепатоцити, що забезпечують ці функції, становлять понад 70 % маси печінки [2–4, 17].

Важливим та до кінця не з’ясованим є процес активації репаративних властивостей гепатоцитів під впливом різноманітних схем терапії, до складу яких входять цитопротектори та ангіопротектори. Регуляторні механізми активних цитокінів постійно вивчаються, різноманітність їх впливів повністю не досліджено.

Фактор росту гепатоцитів (HGF, Hepatocyte growth factor) — новий ідентифікований цитокін, потужний мітоген гепатоцитів, із біологічними морфогенними та антиапоптотичними реакціями в різних клітинах [15, 20–23, 27].

Фактор росту гепатоцитів є білком, що складається з двох поліпептидних ланцюгів із молекулярною масою 69 і 34 кд. Хімічна формула — C₁₃H₁₇F₃N₄O₄, (синоніми — 2,4-динітро-N3,N3-дипропіл-6-(трифлюорометил)-1,3-бензендіамін (9CI); 2,6-динітро-N,N-дипролін-4-трифлюорометил)-1,3-бензолдіамін; 2,6-динітро-N,N-дипролін-4-(трифлюорометил)бензол-1,3-діамін; 1,3-бензендіамін, 2,4-динітро-N3,N3-дипролін-6-(трифлюорометин). Молекулярна маса — 350,2937 нг, щільність — 1,384 г/см³, температура кипіння — 433 °C при тиску 760 мм рт.ст., температура спалаху — 215,7 °C [21].

У публікаціях авторів W.G. Jiang та S. Hiscox фактор росту гепатоцитів по-іншому називають фактор, що розсіює (SF, Scatter factor), у зв’язку з доведеним широким спектром його впливу. Фактор, що розсіює, має більший діапазон біологічних функцій щодо різних типів клітин [20, 27].

За останні кілька років структура, функції та шляхи передачі сигналів від HGF/SF до клітинних рецепторів стали більш зрозумілими. Фактор росту гепатоцитів є плейотропним фактором росту. В первинних наукових медичних публікаціях висвітлювалися результати, що свідчили про його участь тільки в мітозі гепатоцитів. Подальші дослідження довели мітогенну активність фактора росту гепатоцитів для широкого кола епітеліальних, мезенхімальних, ендотеліальних клітин. Його «поведінка» як стимулятора мітогенезу в самостійних незалежних дослідженнях різних науковців зводилася до найменування його як фактора, що розсіює [21].

У ґрунтовних дослідженнях R. Madonna і спів­авторів доведено роль фактора росту гепатоцитів у регуляції ангіогенезу [22]. Було доведено, що HGF/SF належить до кандидатів розвитку та регуляції регенерації печінки, проте концентрація фактора в сироватці крові різко підвищувалася на ранній стадії інфаркту міокарда і серцевої недостатності. Досліджуваний фактор активно задіяний в антиапоптотичній діяльності ангіоцитів і сприяє ангіонеогенезу. Негативним впливом фактора в онкогенезі є формування нових кровоносних судин, що забезпечують пухлини поживними речовинами та сприяють поширенню ракових клітин в інші органи [22, 23].

Підтверджено зворотні механізми арегенераторних впливів при відсутності фактора росту гепатоцитів [25]. Так, за результатами дослідження групи авторів кафедри клінічної біохімії клініки Шишлі в Стамбулі [24], доведено взаємозв’язок розвитку тяжких тканинних некротичних ушкоджень печінки з переходом у цироз та фіброз при низьких концентраціях фактора росту гепатоцитів [21, 30].

Іншим із універсальних факторів ушкодження печінки є протизапальний цитокін — фактор некрозу пухлини aльфа (TNF), що індукує процес апо­птозу та залежить від антиоксидантного потенціалу клітин [3]. При експериментальному дослідженні введення ліпоєвої кислоти в культуру клітин, яка попередньо була оброблена TNF, спостерігалася протекція мітохондрій, зниження активності серинових протеаз, цитохрому С і попередження загибелі клітин [13, 19, 29].

Хронічна запальна реакція виникає внаслідок дії великого спектра прозапальних медіаторів, сприяє формуванню основних морфологічних проявів захворювання [8]. TNF володіє пірогенністю, активує запальні процеси клітини, синтез білків гострої фази, стимулює експресію молекул адгезії [7].

J.R. Bradley вважає, що TNF спричиняє клітинну деструкцію, внаслідок якої розвивається апоптоз і настає загибель клітин-мішеней [14]. Водночас є відомості стосовно пригнічення апоптозу при експресії чинників, що стимулюють пухлинний ріст [11].

Дослідження концентрацій ростостимулюючих та апоптотичних цитокінів у сироватці крові дітей шкільного віку при порушенні функціонального стану печінки в дітей із хронічним холецистохолангітом дозволить оцінити регенераторний потенціал гепатоцитів та їх резервні можливості.

Мета дослідження — дослідити ефективність запропонованих удосконалених схем комплексної терапії порушення функціонального стану печінки у дітей із хронічним холецистохолангітом.

Матеріал та методи

Робота проводилася на базі ендокринологічного відділення з гастроентерологічними ліжками обласної дитячої клінічної лікарні м. Івано-Франківська. Для досягнення мети та виконання поставлених завдань проведено детальне комплексне обстеження 120 дітей, хворих на хронічний холецистохолангіт віком 7–18 років, які лікувалися в стаціонарі протягом 2008–2012 років і проживали в м. Івано-Франківську та Івано-Франківській області.

Методом рандомізації діти, хворі на хронічний холецистохолангіт, були розподілені на три групи. До І групи ввійшли 40 дітей, хворих на хронічний холецистохолангіт, які отримували стандартну терапію згідно з протоколами лікування МОЗ України; II група включала 42 хворих на хронічний холецистохолангіт із сповільненим внутрішньопечінковим кровотоком, які отримували стандартну терапію + аскорутин (діючі речовини — рутозид 50 мг та аскорбінова кислота 50 мг) по 1 таблетці 2 рази на день, через 30 хв після їди; III група в кількості 38 дітей — це хворі на хронічний холецистохолангіт із порушенням функціонального стану печінки, які отримували стандартну терапію + тіотриазолін 100 мг по 1 таблетці 2 рази на день до їди. Як групу порівняння обстежено 30 практично здорових дітей аналогічного віку, в яких встановлені нормальні величини лабораторних та інструментальних показників.

Хворим дітям проводилося комплексне обстеження: ретельне вивчення анамнезу захворювання та життя; фізикальне обстеження; здійснено загальноклінічні, біохімічні, імуноферментні та інструментальні дослідження.

Дослідження цитокінів фактора росту гепатоцитів та фактора некрозу пухлини альфа проводилося за допомогою реагентних наборів фірми-виробника ELISA Kit (Фінляндія) номер за каталогом: TNF 021, Human і КAC2211. Цей тест заснований на методі твердофазного імуноферментного аналізу. Мікропланшет покривається специфічними моноклональними антитілами до hHGF та TNF. Отримані результати рівнів факторів росту гепатоцитів і фактора некрозу пухлини альфа було піддано статистичному аналізу із розрахунком показників середніх величин та надійного інтервалу. Нами запропоновано інформативний індекс апоптозно-регенеративної реактивності гепатоцитів, подано заявку на оформлення патенту України на корисну модель «Спосіб визначення індексу апоптозно-регенераторної реактивності гепатоцитів у дітей».

Результати та обговорення

Зрушення в системі мітогенних цитокінів є невід’ємною складовою типових патологічних процесів, що лежать в основі багатьох захворювань. У першу чергу це стосується органів гепатобіліарної системи, де дисбаланс факторів регуляції апоптозу в подальшому може призвести до негативного розвитку — склерозу, фіброзу чи некрозу гепатоцитів.

Результати зміни стану антиапоптотичного ангіо­генезрегулюючого цитокіну (фактора росту гепатоцитів) у обстежених дітей під впливом різних схем лікування наведені на рис. 1.

Вивчення впливу включених до дослідження медикаментозних технологій на рівень фактора росту гепатоцитів у дітей із хронічним холецистохолангітом показало можливість його ефективної корекції під впливом поєднання стандартної терапії із включенням до комплексу аскорутину та тіотриазоліну. Встановлено вірогідну тенденцію до нормалізації концентрації фактора росту гепатоцитів у сироватці крові, особливо у групі дітей, які в комплексній терапії отримували аскорутин. Так, рівень HGF у дітей II групи до лікування становив 948,94 ± 257,29 пмоль/л, а після лікування аскорутином — 554,74 ± 53,20 пмоль/л (р < 0,05) (проти здорових — 458,57 ± 59,73 пмоль/л (р > 0,05) відповідно). У дітей III групи, які отримували тіотриазолін у комплексі стандартної терапії, також відмічено позитивну тенденцію до зниження рівня HGF, проте вона мала більш повільний характер. Концентрація HGF у сироватці крові даної групи дітей була вищою і становила 1115,77 ± 320,27 пмоль/л до лікування та 753,27 ± 47,85 пмоль/л після лікування (р < 0,05). Згідно з результатами дослідження, рівень концентрації HGF у дітей І групи, які отримували тільки стандартну терапію, був вірогідно підвищений після лікування і становив 833,88 ± 149,52 пмоль/л у порівнянні з концентрацією на початку лікування — 1006,82 ± 78,68 пмоль/л (р < 0,05). У порівнянні з групою здорових дітей даний показник становив 458,57 ± 59,73 пмоль/л і був вищий у два рази.

Для оцінки ефективності лікування щодо корекції апоптотичної активності гепатоцитів, притаманної дітям із вираженими функціональними змінами печінки при хронічному холецистохолангіті, проведений аналіз динаміки рівня TNF в результаті застосування обраних для дослідження медикаментозних технологій (рис. 2). Встановлено, що після проведення медикаментозної терапії в кожній із груп обстежених спостерігалося зниження рівня TNF. Найбільш вагомої позитивної динаміки вдалося досягнути шляхом застосування стандартної терапії із включенням тіотриазоліну.

Так, показник TNF становив до лікування 740,63 ± 179,30 пмоль/мл, а після завершення курсу терапії із тіотриазоліном — 357,99 ± 92,02 пмоль/мл (р < 0,05), при цьому тенденційно наближаючись до відповідного рівня у здорових (р_N > 0,05). Застосування стандартної терапії із включенням аскорутину також призвело до зниження показника TNF (р > 0,05). Утім, отримані в результаті такого лікування показники все ще перевищували аналогічні, визначені у дітей групи порівняння (р_N > 0,01). Позитивна динаміка стабілізації показника TNF в результаті застосування стандартної терапії була вірогідною (р < 0,05), однак відмічалася більш повільніша тенденція щодо зниження його рівня.

При значеннях індексу апоптозно-регенеративної реактивності гепатоцитів (ІАРРГ) від 0,85 до 0,97 напруженість апоптозу і регенерації гепатоцитів знаходиться в межах норми, і прогноз сприятливий; при ІАРРГ від 0,39 до 0,56 відбуваються переважно процеси регенерації гепатоцитів, і прогноз також сприятливий; а при ІАРРГ від 0,971 до 2,43 відбуваються процеси апоптозу та переродження клітинної маси в сполучну тканину при гепатиті, і прогноз не сприятливий щодо функціонування та життєздатності гепатоцитів.

Застосування курсу стандартної терапії та стандартної терапії із тіотриазоліном у дітей із хронічним холецистохолангітом призвело до зростання рівня індексу апоптозно-регенеративної реактивності гепатоцитів (рис. 3). Відмічали індуковану зазначеною терапією стабілізацію сироваткових факторів росту гепатоцитів та некрозу пухлини альфа. Динаміка показника індексу апоптозно-регенеративної реактивності гепатоцитів була лише тенденційною (р > 0,05), і отримати вірогідної нормалізації рівнів показників у дітей групи порівняння не вдалося.

Застосування стандартної терапії із тіотриазоліном супроводжувалося зростанням регенераторної активності гепатоцитів печінкової тканини та зниженням рівнів активності TNF, при цьому значення ІАРРГ зростало до рівня 0,59 ± 0,10 і мало найбільш позитивну динаміку з наближенням до відповідних значень у здорових дітей (р_N > 0,05).

Висновки

1. Знижений рівень фактора росту гепатоцитів у дітей ІІ групи в порівнянні з І та ІІІ групами може свідчити про подальший розвиток змін функціонального стану печінки та зниженої регенеративної активності гепатоцитів.

2. Індекс апоптозно-регенеративної реактивності гепатоцитів відіграє роль раннього маркера оцінки функціонального стану печінки, зниження рівня якого зумовлено зростанням регенераторної здатності печінкових клітин до мітозу і сповільненням процесів апоптозу, що встановлено у дітей ІІ групи дослідження.

3. Застосування в лікуванні схем із аскорутином і тіотриазоліном призводить до вірогідної стабілізації значення рівня HGF, що, на нашу думку, зумовлено цитопротекторним та капіляростабілізуючим ефектами на ендотеліоцити синусоїдів та гепатоцитів у цілому.

4. При застосуванні у комплексній терапії тіотриазоліну відбувається стабілізація показника TNF, що зумовлено його цитопротекторним та антиоксидантним ефектами.