Газета «Новости медицины и фармации» Антимикробная терапия (223) 2007 (тематический номер)

Определение понятий

Гнойный менингит — воспаление мягких мозговых оболочек, проявляющееся симптомами внутричерепной гипертензии и нейтрофильным цитозом в ликворе.

Гнойный менингоэнцефалит — воспаление мягких мозговых оболочек с вовле чением вещества головного мозга, проявляюще еся общемозговой симптоматикой и стойкими поражениями черепно-мозговых нервов.

Менингококцемия (менингококковый сепсис) — генерализованная форма менингококковой инфекции, проявляющаяся выраженной интоксикацией и геморрагической сыпью.

Этиология гнойных менингитов значительно варьирует в зависимости от возраста:

— до 1 месяца — Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp., Salmonella spp.;

— от 1 до 3 месяцев — S.agalactiae, E.coli, L.monocytogenes, Н aemophilus influenzae, S.pneumoniae, Neisseria meningitidis;

— от 3 месяцев до 18 лет — H.influenzae, N.meningitidis, S.pneumoniae;

— от 18 до 50 лет — S.pneumoniae, N.meningitidis;

— старше 50 лет — S.pneumoniae, N.meningitidis, L.monocytogenes.

Клинические формы менингококковой инфекции

I. Локализованные формы:

1) носительство менингококка;

2) острый назофарингит.

II. Генерализованные формы:

1) менингококцемия;

2) менингит;

3) менингоэнцефалит;

4) смешанная форма (менингококцемия + + менингит).

III. Редкие формы:

1) эндокардит;

2) полиартрит;

3) пневмония;

4) иридоциклит.

Критерии клинической диагностики

Острый назофарингит:

— сухой насморк;

— першение в горле;

— гнездная гиперплазия лимфоидных фолликулов задней стенки глотки;

— умеренная интоксикация.

Менингит

Клинические особенности менингита

Как результат повышения внутричерепного давления у больного появляются менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др. У грудных детей отмечается напряженность или выбухание большого родничка. Следует отметить, что для больных менингитом характерна так называемая менингеальная поза. В этом случае пациент лежит на боку с запрокинутой назад головой и ногами, подтянутыми к животу. Типичными признаками менингита являются фотофобия, гиперестезия, гиперакузия. Однако в некоторых случаях (чаще у пожилых лиц или ослабленных грудных детей) менингеальные симптомы могут отсутствовать или не определяться врачом.

При подозрении на менингит показана люмбальная пункция.

Менингококковый менингит у взрослых и подростков:

— сильная головная боль, не снимающаяся обычными анальгетиками;

— рвота без предшествующей тошноты, не приносящая больному облегчения;

— внезапное повышение температуры среди полного здоровья или на фоне назофарингита.

Менингококковый менингит у детей 4–24 месяцев:

— рвота, не приносящая видимого облегчения, без выраженной диареи;

— гипертермия, возникающая внезапно, среди полного здоровья;

— выраженный синдром интоксикации (быстро нарастает);

— вялость, адинамия, иногда — судороги или беспокойство.

У детей до 2 лет наибольшее клиническое значение имеет появление рвоты неясного генеза (без выраженной диареи) на фоне интоксикации. Быстро нарастают вялость, адинамия, сопор. Следует обратить внимание на напряженность большого родничка и позу более старших детей (менингеальная поза).

Критерии тяжести менингококкового менингита:

— расстройство сознания;

— дыхательные расстройства;

— расстройства сердечной деятельности (появление аритмии, блокады, центральной брадикардии).

Смерть больного наступает от отека головного мозга и вклинения ствола в большое затылочное отверстие.

Менингококковый менингоэнцефалит

— стойкая общемозговая симптоматика;

— стойкая симптоматика поражения черепно-мозговых нервов.

Менингококцемия

Клинические особенности менингококцемии

Менингококцемия начинается остро, внезапно на фоне полного здоровья. Основными проявлениями являются высокая интоксикация и появление сыпи с геморрагическим компонентом (или первично-геморрагическая сыпь). Любой больной с явлениями выраженной интоксикации (например, подозрение на острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ)/грипп без явных катаральных симптомов у ребенка или подростка с явлениями интоксикации) должен быть осмотрен на наличие сыпи. За высоколихорадящим больным с неясным диагнозом важно установить динамическое наблюдение с обязательным осмотром кожных покровов. Осложнениями являются инфекционно-токсический шок и полиорганная недостаточность.

Критерии клинической диагностики менингококцемии

— высокая степень интоксикации;

— возникает остро, с подъема температуры, как правило, на фоне полного здоровья;

— через 8–24 часа от начала заболевания появляется пятнисто-папулезная сыпь, которая через 2–3 часа превращается в геморрагическую.

Особенности сыпи при менингококцемии:

— розеолезная с геморрагическим компонентом в некоторых элементах;

— звездчатая, пятнистая, геморрагическая;

— облаковидная, распространенная, геморрагическая.

Сыпь чаще располагается на нижней половине туловища, ногах, мошонке, ягодицах, но может иметь любую локализацию, всегда склонна к слиянию и распространению. Заболевание быстро прогрессирует.

Осложнения менингококцемии:

— инфекционно-токсический (септический) шок (ИТШ);

— полиорганная недостаточность;

— синдром Уотерхауса — Фридериксена.

При тяжелой форме менингококцемии всегда значительно выражен синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).

Критерии тяжести при менингококцемии

— расстройства гемодинамики (прежде всего гипотония);

— нарастающий тромбогеморрагический синдром;

— декомпенсированный ацидоз;

— кровоточивость слизистых оболочек;

— одышка, анурия.

Клинико-лабораторные критерии ИТШ

— гипотония, проявляющаяся снижением артериального систолического давления ниже 90 мм рт.ст. или более чем на 40 мм рт.ст. у лиц, страдающих артериальной гипертензией, по сравнению с обычными показателями;

— расстройства микроциркуляции, на которые указывает длительное (более 3 секунд) сохранение белого пятна, появляющегося при надавливании пальцем на кожу больного;

— признаки декомпенсированного метаболического ацидоза и тканевой гипоксии;

— выраженная тахикардия, отсутствие пульса на периферии или снижение его свойств;

— лабораторные и клинические признаки ДВС-синдрома 2-й и 3-й стадии.

Сочетанная форма «менингококцемия + менингит»

В 2/3 случаев генерализация менингококковой инфекции проявляется сочетанным течением менингококцемии и менингита. При такой форме заболевания у пациента имеют место как признаки менингита (головная боль, рвота, менингеальные симптомы), так и признаки менингококцемии (высокая интоксикация, геморрагическая сыпь, расстройства гемодинамики). В тяжелых случаях такое течение заболевания вызывает дополнительные трудности в отношении тактики лечения, так как врачу приходится сочетать противошоковые мероприятия с противоотечной терапией. Иногда менингококцемия проявляется в виде артрита, кровоизлияния в слизистые оболочки, увеита.

Специфическая диагностика менингококковой инфекции

Для подтверждения диагноза при локализованных формах менингококковой инфекции используют бактериологическое исследование слизи из носоглотки.

Техника забора и транспортировки материала

Носоглоточную слизь берут натощак стерильным тампоном до начала антибактериальной терапии. Взятый материал должен храниться при температуре 37 °С не более 1 часа, а транспортироваться при температуре 37 °С (грелка, переносной термостат), так как возбудитель крайне неустойчив во внешней среде. В связи с этим посевы следует производить у постели больного, а забор материала на носительство лучше всего осуществлять в лаборатории. Стерильный тампон, укрепленный на изогнутой проволоке, направляется концом вверх и подводится под мягкое небо в носоглотку. Обязательно следует надавливать штапелем на корень языка. При извлечении тампона он не должен касаться зубов, щек и языка. Отрицательные результаты бактериологического и бактериоскопического исследований не исключают менингококковую этиологию заболевания.

При менингококцемии выполняется еще и посев крови, а также ее бактериоскопическое исследование.

При менингите в дополнение к исследованиям носоглоточной слизи и крови проводятся посевы и бактериоскопия ликвора.

Показания к госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации

I. Клинические:

— быстрая отрицательная динамика заболевания;

— уровень комы ≤ 7 баллов по шкале Глазго;

— неадекватный моторный ответ на раздражения;

— нарушение функции черепных нервов;

— судорожный синдром;

— признаки отека-набухания головного мозга (артериальная гипертензия, брадикардия, нарушение самостоятельного дыхания или его патологический тип);

— шок;

— геморрагический синдром;

— клинико-рентгенологические признаки отека легких, в том числе респираторный дистресс-синдром у взрослых;

— появление других витальных осложнений;

— принадлежность больного к группе риска (онкологические заболевания, хронические гематологические заболевания, дистрофии различного генеза, наркомания, хронический алкоголизм, эндокринная патология, иммунодефицит различного генеза, в том числе ВИЧ-инфекция, наследственные болезни);

— наличие у больного факторов риска (госпитализация позже 3-х суток, неадекватная неотложная терапия на догоспитальном этапе или отсутствие вообще таковой, острые или хронические заболевания легких).

II. Лабораторные:

— ацидоз (метаболический или респираторный);

— гипоксемия;

— прогрессирующая тромбоцитопения;

— изменения коагулограммы (ДВС-синдром);

— значительное повышение уровня креатинина и мочевины в крови;

— гипонатриемия, гипокалиемия.

Этиотропная терапия

Основным антимикробным препаратом для лечения генерализованных форм менингококковой инфекции остается пенициллин. Пенициллин назначается в суточной дозе 200–300 тыс. ЕД на кг веса в сутки. Доза обычно делится на 6 приемов и вводится внутримышечно, хотя в тяжелых и запущенных случаях можно начинать с внутривенного введения препаратов.

Ампициллин назначается в суточной дозе 200–300 мг на кг веса в сутки. Вводится в 4–6 приемов.

Цефтриаксон назначается детям в зависимости от возраста по 50–80 мг/кг/сутки в 2 приема, взрослым — по 2 г 2 раза в сутки.

Цефотаксим назначается в суточной дозе 200 мг/кг/сутки, разделенной на 4 приема.

В случае непереносимости бета-лактамных антибиотиков альтернативным препаратом может быть хлорамфеникол в дозе 80–100 мг/кг в сутки, разделенной на 3 приема (не более 4 г в сутки для взрослых пациентов).

Препаратом резерва для лечения гнойных менингитов является меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза — 6 г, разделенная на 3 приема).

Принципы патогенетической терапии гнойного менингита

— обеспечение адекватного дыхания — своевременный перевод на режим искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

— дегидратация — эффект достигается использованием осмодиуретиков, прежде всего маннита в дозе 0,5–1,0 г/кг сухого вещества в сутки, или салуретиков;

— умеренная дезинтоксикация под контролем центрального венозного давления (ЦВД), диуреза, физиологических потребностей и патологических потерь. Введение излишних объемов приводит к усугублению отека мозга;

— введение глюкокортикостероидов (предпочтительно дексаметазона 0,5 мг/кг в сутки) или преднизолона 2–4 мг/кг в сутки. Препараты этой группы могут вводиться в первые двое суток лечения;

— симптоматическая терапия — борьба с судорогами, гипертермией, головной болью.

Принципы патогенетической терапии менингококцемии

— дезинтоксикационная терапия (стартовые растворы — реополиглюкин, коллоидные и кристаллоидные растворы; свежезамороженная плазма не вводится в качестве стартового раствора);

— глюкокортикостероиды в среднетерапевтических дозировках в первые дни лечения;

— коррекция кислотно-щелочного состояния;

— коррекция электролитного баланса;

— симптоматическая терапия.

Принципы патогенетической терапии септического шока

— инфузионная терапия — реополиглюкин, солевые, кристаллоидные растворы под контролем ЦВД;

— дофамин 10–30 мкг/кг/мин (внутривенная инфузия), норадреналин 2–10 мкг/мин;

— при повышении ЦВД выше 140 мм водного столба — добутамин 5–15 (до 40) мкг/кг/мин;

— глюкокортикостероиды — преднизолон (5–30 и более мг/кг веса в сутки);

— коррекция кислотно-щелочного состояния;

— коррекция электролитного баланса;

— коррекция ДВС-синдрома.

Особенности осмотра больных с предполагаемыми бактериальными гнойными менингитами

— наличие, размеры, характер и локализация сыпи;

— наличие эндокардита и пневмонии;

— наличие других очагов инфекции — отит, синусит, остеомиелит, пневмония.

Оценка результатов бактериоскопического исследования ликвора

— грамотрицательные палочки: наиболее вероятный возбудитель — H.influenzae;

— грамположительные палочки: наиболее вероятный возбудитель — L.monocytogene s;

— грамположительные кокки: наиболее вероятные возбудители — S.pneumoniae, реже S.aureus и S.epidermidis;

— грамотрицательные кокки: наиболее вероятный возбудитель — N.meningitidis.

Антибиотики выбора при гнойных менингитах известной этиологии:

— H.influenzae — цефтриаксон (цефотаксим), меропенем;

— L.monocytogenes — ампициллин, меропенем;

— S.pneumoniae — цефтриаксон (цефотаксим), меропенем;

— S.aureus и S.epidermidis — цефтриаксон (цефотаксим), меропенем;

— метициллинорезистентные штаммы S.aureus и S.epidermidis — ванкомицин.

Антибиотики вводятся в максимально допустимых дозировках внутривенно или внутримышечно для создания лечебной концентрации в спинномозговой жидкости.

Для лечения гнойных менингитов, требующих быстрого создания высоких концентраций антибиотика в ликворе, целесообразно использование оригинальных форм антибактериальных средств, а не генериков.