Международный неврологический журнал 6 (60) 2013

Вступ

Суїцидальна поведінка має багатофакторну природу, у якій соціально­психологічні фактори є вагомими [1, 3]. Серед факторів ризику суїцидальних дій виділяють такі, як психосоціальні стреси, безробіття, розлучення, самотність [26], рівень освіти [25], гендерний фактор [24] та депресії [23].

Установлено, що депресивна симптоматика є найбільш суїцидонебезпечною формою патології серед усіх поведінкових розладів [2, 4, 9]. Хворі з депресивною симптоматикою здійснюють суїциди в 30 разів частіше, ніж ті, хто не страждає від депресивних розладів [4, 5, 8]. Особлива велика небезпека суїциду при коморбідності депресії з тривогою [29].

Тісний взаємозв’язок множинного склерозу (МС) з афективними розладами відомий із перших клінічних описів даного захворювання [14]. Нейропсихологічні дослідження, здійснені за різною методологією, показали, що емоційні розлади можуть бути присутні в 95 % хворих на МС [15], найбільше вони представлені депресією — 17,9–79 % випадків [7, 10, 11, 13, 15, 22, 29] та у 34–90 % — тривогою [20, 21, 27].

Походження депресії при МС, імовірно, мультифакторіальне і включає психологічні, соціальні, нейробіологічні, імунологічні та генетичні чинники [19]. Присутність клінічної депресії є найбільш вагомим детермінантом суїцидальних намірів у хворих на МС [16, 28]. За даними літератури, суїцидальні дії у хворих на МС зустрічаються в 7,5 раза частіше, ніж у загальній популяції, причому найчастіше в перші 5 років захворювання у молодих чоловіків із дебютом хвороби до 30 років та в жінок із дебютом захворювання після 30 років [12, 30]. Fredrikson і співавт. у своєму дослідженні вивчення ризику суїциду в госпітальній популяції пацієнтів із МС у Швеції за період 1969–1996 років виявили 1,8 % смертей внаслідок самогубства. Ризик суїциду був особливо високий у перший рік установлення діагнозу серед молодих хворих, переважно чоловіків [18]. Водночас [29] спостерігали протягом 16 років 3126 пацієнтів із МС та виявили 15 % смертей внаслідок самогубства. Суїцидальні думки виявлені у 29,4 % пацієнтів, вони були пов’язані з молодшим віком, раннім перебігом захворювання, низьким рівнем доходів та соціальної підтримки, більш високим рівнем інвалідності та депресією [31].

Авторами [6] при обстеженні 200 хворих на МС у 77 % випадків спостерігалися різноманітні форми суїцидальної поведінки, у структурі якої переважали антивітальні хвилювання (48,1 %) та суїцидальні думки (27,9 %), причому вірогідних відмінностей серед чоловіків та жінок не відмічалось.

Не існує єдиного погляду на причину виникнення суїцидальності у хворих на МС. Фактор соціальної ізоляції часто присутній в історії самогубства [17, 28]. На думку S. Feinstein [16], суїциди виникають після нещодавніх екзацербацій МС. Переважно завершені суїциди спостерігаються в пацієнтів із середнім ступенем інвалідизації [19].

Пошук предикторів суїцидальності при МС робить особливо актуальним питання діагностики та профілактики суїцидів у відповідній когорті хворих.

Мета дослідження — вивчення факторів ризику суїцидальності у хворих на множинний склероз.

Матеріали і методи

Проведено обстеження 182 стаціонарних хворих на МС — 64 чоловіки і 118 жінок віком від 21 до 58 років, їх середній вік — 37,90 ± 5,79 року, тривалість захворювання — 9,44 ± 0,52 року. Критеріями виключення хворих із дослідження були обтяжлива психопатологічна спадковість, коливання настрою та зловживання алкоголем в анамнезі, когнітивне зниження за шкалою MMSE до 26 балів.

Застосовували такі методи дослідження: клініко­неврологічний (ступінь інвалідизації оцінювали за розширеною шкалою Куртцке (EDSS)), психопатологічний із застосуванням клінічних шкал — шкали депресій Бека (BDI), шкали реактивної (РТ) та особистісної тривожності (ОТ) Спілбергера — Ханіна (STAI). Шкала BDI розроблена для кількісної оцінки депресії та складається з 21 пункта, кожний із яких містить декілька тверджень, пороговий рівень ≤ 15 балів: легкий ступінь депресії (16–19 балів), середній (20–25 балів), виражений (> 26 балів). Суїцидальність хворих досліджувалася за пунктом 9 шкали BDI в балах від 0 до 3: 0 — відсутність суїцидальних думок та намірів, 1 — наявність суїцидальних думок та намірів без суїцидальних спроб, 2 — бажання суїциду, 3 бали — наявність суїцидальної тенденції у вигляді задумів та намірів. Рівень тривожності за STAI визначали як легкий (до 30 балів), помірний (31–45 балів) та високий (> 46 балів). Високі показники ОТ як властивості особистості свідчать про особливості реагування хворого на ту чи іншу ситуацію, а високі показники РТ — про наявність актуального особистого стану хворого, що відображає пристосувальні реакції особистості на дію стресових ситуацій.

Статистичний аналіз здійснено за допомогою аналітичної системи SAS 9.1 Level 1 M3 XP Home platform. Вивчення зв’язків окремих факторів ризику наявності суїцидальних тенденцій проводилося за тестом Пірсона для визначення вірогідності різниці декількох відносних величин, що пов’язані між собою та методом максимальної вірогідності для дискретних даних ML. Для великих значень Q_P тест відхиляє нульову гіпотезу, тобто стверджує різну структуру наслідку в основній та контрольній групах пацієнтів. Для великих значень Q_ML тест відхиляє нульову гіпотезу. Статистика Пірсона для таблиці крос­класифікації базується на різницях між спостережуваними й очікуваними частотами, де очікувані частоти розраховуються на основі нульової гіпотези відсутності різниці порівнюваних структур.

Результати дослідження та їх обговорення

Серед 182 обстежених хворих на МС у 29 (основна група, 15,93 %) спостерігалися ознаки суїцидальності: у 22 хворих — наявність суїцидальних думок та намірів без суїцидальних спроб, у 3 — бажання суїциду без суїцидальних спроб, у 4 — наявність суїцидальних тенденцій у вигляді задумів та намірів. За даними катамнестичного спостереження, що проводилось протягом 5 років, виявлено, що у 3 (1,64 %) хворих була спроба самогубства — 2 із них із фатальним наслідком. Конт­рольну групу становили 153 (84,07 %) хворих на МС без суїцидальних тенденцій.

Соціодемографічна характеристика хворих на МС наведена в табл. 1.

Як видно з табл. 1, серед обстежених хворих переважали жінки. Розподіл хворих основної та контрольної груп за статтю був майже однаковим — із суїцидальним змістом мислення — чоловіків 34,48 %, жінок — 65,55 %; без суїцидальних тенденцій — відповідно 35,95 та 64,05 %. За сімейним станом в основній групі хворих переважали самотні (розлучені, холості, вдові — 65,52 %), у контрольній групі — 37,91 %. Дослідження рівня освіти в групі хворих із суїцидальними тенденціями виявило перевагу пацієнтів з вищою освітою – 41,38 %. За соціальним статусом в обох групах наймані працівники та працюючі інваліди були розподілені рівномірно. В основній групі переважали інваліди на утриманні — 58,63 %.

За результатами тестування гіпотези щодо зв’язку соціодемографічних показників із наявністю суїцидальних тенденцій у хворих на МС встановлено, що такі фактори, як стать, вік, місце проживання та соціальний статус хворих, не мають значимих відмінностей між основною та контрольною групами (p > 0,05). Таким чином, дані характеристики є вагомими у формуванні суїцидальності у хворих на МС, тоді як наявність суїцидальних тенденцій вірогідно сприятливіша в самотніх (розлучених) хворих як за тестом QР (р < 0,0001), так і за тестом QML (р < 0,0001) та у хворих із вищою освітою як за тестом QР (р < 0,0001), так і за тестом QML (р < 0,0001).

Клінічна характеристика хворих на МС наведена в табл. 2.

Дані табл. 2 свідчать, що частіше суїцидальні тенденції у хворих на МС припадали на перші 5 років захворювання на МС — 31,04 %. Як в основній, так і контрольній групі переважали хворі з ремітуючо­рецидивуючим типом перебігу — 82,75 та 75,16 % відповідно. Отримані дані свідчать про перевагу хворих із середнім ступенем інвалідизації (EDSS) у досліджених групах. Результати тестування гіпотези зв’язку клінічної характеристики хворих на МС із наявністю суїцидальних тенденцій показали, що тривалість, тип перебігу МС та ступінь інвалідизації статистично вірогідно не впливають на формування суїцидальних тенденцій у хворих на МС (p > 0,05).

 Вивчався вплив депресії та тривоги на формування суїцидальних тенденцій у хворих на МС. На підставі аналізу результатів тестування за BDI у всіх хворих основної групи (n = 29, 100 %) спостерігалися депресивні розлади різного ступеня вираженості: у 4 (13,80 %) хворих — легкий депресивний стан, у 9 (31,0 %) — помірний, у 16 (55,2 %) — високий. У контрольній групі (n = 153) без депресивної симптоматики було 78 (50,98 %) хворих, легка депресія спостерігалась у 39 (25,49 %) пацієнтів, помірна — у 15 (9,80 %), висока — у 21 (13,73 %). За даними шкали самооцінки Спілбергера — Ханіна, серед хворих основної групи низької реактивної та особистісної тривожності не спостерігалося. У хворих основної групи порівняно з контрольною було виявлено помірну РТ у 7 (24,13 %) хворих, помірну ОТ — у 2 (6,90 %). Високий рівень РТ спостерігався у 22 (75,87 %) хворих, ОТ — у 27 (93,10 %). У групі хворих без суїцидальних тенденцій низька реактивна та особистісна тривожність виявлена у 25 (16,33 %) та 19 (12,42 %) хворих відповідно. Високий рівень РТ та ОТ — у 106 (69,29 %) та 103 (67,32 %) хворих.

Результати тестування гіпотези впливу депресії, реактивної та особистісної тривожності на суїцидальні тенденції у хворих на МС засвідчили, що рівень BDI як за тестом Q_Р (Q_Р = 45,12, р < 0,05), так і за тестом Q_ML (Q_ML = 50,65, р < 0,05) вірогідно вищий у пацієнтів із наявністю суїцидальних тенденцій. Установлено високий рівень РТ у пацієнтів із наявністю суїцидальних тенденцій за тестом Q_Р (Q_Р = 6,34,  р < 0,05) та за тестом Q_ML (Q_ML = 10,12, р < 0,05). Статистично доведено, що рівень ОТ вірогідно високий у пацієнтів із наявністю суїцидальних тенденцій як за тестом Q_Р (Q_Р = 8,27, р < 0,05), так і за тестом Q_ML (Q_ML = 11,72, р < 0,05).

Ми також досліджували можливий вплив сексуального збайдужіння на формування суїцидальності у хворих на МС. За даними BDI, серед хворих із наявністю суїцидальних тенденцій 25 (86,20 %) пацієнтів мали різний ступінь сексуальної дисфункції (як за тестом Q_Р = 28,26, р < 0,05, так і за тестом Q_ML = 26,33, р < 0,05). При порівнянні з контрольною групою серед хворих без ознак суїцидальності 81 (52,94%) пацієнт відмітив сексуальне збайдужіння (p > 0,05).

Висновки

1. Суїцидальні тенденції спостерігаються у 15,93 % хворих на МС, 1,64 % хворих із суїцидальними тенденціями скоїли самогубство.

2. Факторами суїцидальності при МС були самотність, вища освіта, високий ступінь депресії та тривожності, сексуальна дисфункція.

3. Своєчасна діагностика та терапевтична корекція депресивних та тривожних розладів не тільки покращать якість життя хворих на МС, але й сприятиме зменшенню ризику вірогідного розвитку суїцидальних тенденцій у даної когорти хворих.

4. Психометричне тестування з метою виявлення депресії (скринінг депресії) для встановлення наявності суїцидальності повинно стати частиною клінічного обстеження хворих на МС.