Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 3 (том 18) 2013

До настоящего времени в Украине сохраняется демографический кризис, поэтому важной задачей со­временного акушерства является борьба за сохранение каждой заложенной жизни [1]. Приоритетным направлением в улучшении демографических показателей может стать профилактика преждевременных родов. Частота этого осложнения беременности остается неизменной, а по некоторым данным, имеет тенденцию к увеличению [3, 7, 8, 10]. В развитых странах прежде­временными родами завершается 7,5–12 % беременностей [3, 7, 8, 10]. По данным российских ученых, на долю третьего триместра гестации приходится от 25,6 до 30,0 % невынашивания [6].

Увеличение частоты преждевременных родов в развитых странах объясняют широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), особенно при наличии многоплодия [3].

В Украине частота недонашивания беременности в разных регионах колеблется от 4,6 до 15 %, что свидетельствует о несовершенстве статистической отчетности [2].

Известно, что преждевременные роды — главная причина репродуктивных потерь, так как именно они определяют уровень перинатальной заболеваемости и смертности. Высокий уровень заболеваемости недоношенных детей сопряжен с частой инвалидизацией (до 50 %) [3].

Особую актуальность предупреждение преждевременных родов приобретает среди женщин с беременностью, наступившей после восстановления фертильности, у которых недонашивание регистрируется в 13–38 % случаев [4, 6]. В то же время осложненное течение гестации, характерное для таких пациенток, способствует различным нарушениям родового процесса и имеет негативное влияние на завершение родов.

Патогенез преждевременных родов до конца не изучен. В то же время известно, что существует несколько механизмов, активирующих сократительную деятельность матки. К таковым относят: запуск иммунологических реакций «трансплантат против хозяина», нарушение баланса между уровнями эстрогенового и прогестеронового влияния на матку в сторону избытка эстрогенов (за счет дефицита локального или системного выделения прогестерона, повышенного синтеза эстрогенов или усиленного их влияния), увеличение секреции дегидроэпиандростендиона, продуцируемого надпочечниками плода и матери, являющегося субстратом для плацентарного эстрогена, повышение биосинтеза простагландинов в матке, избыточное выделение окситоцина (плодового или материнского) и количества рецепторов окситоцина в миометрии и отпадающей оболочке, снижение уровня ингибиторов простагландинов, активация инфекционных факторов [6].

Несмотря на усовершенствование знаний о патогенезе, не существует единого мнения относительно ведущего регуляторного механизма в активации сократительной функции матки. Направления терапевтического воздействия разнообразны и содержат: коррекцию гормональных нарушений с учетом коэффициента прогестерон/эстрадиол, стабилизацию метаболических окислительно­восстановительных процессов; улучшение функции эндотелия; нормализацию состава микрофлоры влагалищного биоценоза и санацию других очагов хронической инфекции; токолитическое воздействие на матку [6].

Лечение преждевременных родов зависит от срока беременности, состояния женщины и плода, наличия плацентарных нарушений, характера сократительной деятельности матки, степени изменений шейки матки. Несомненно, предотвращение преждевременного прерывания беременности будет возможным только в случае учета всех патологических процессов, приводящих к недонашиванию, при ранней диагностике угрозы преждевременных родов или их продромальных признаков и своевременной госпитализации беременной в акушерский стационар для предоставления всесторонней помощи, включая интенсивное неонатальное наблюдение.

Диагностика преждевременных родов традиционно основана на жалобах женщин на боли в нижней части живота и пояснице, регистрации сократительной деятельности матки, оценке структурных и анатомических параметров шейки матки (консистенции, длины, открытия внутреннего и наружного зева), наличии пролабирования плодных оболочек. Повышенная маточная активность является неспецифичным симптомом и не всегда приводит к преждевременным родам. Согласно проведенным мегаисследованиям получены данные, что 40 % пациенток с жалобами на боли родили в срок доношенной беременности [6]. Но игнорировать эти симптомы также не представляется возможным, так как запоздалая диагностика может привести к неэффективности применяемой терапии, когда происходит критическое раскрытие шейки матки или преждевременно изливаются околоплодные воды и беременность завершается досрочными родами.

В настоящее время появилась возможность у беременных, угрожаемых по развитию преждевременных родов, найти объективные подтверждения и установить этот диагноз. Такими маркерами являются: оценка параметров шейки матки по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и определение ее готовности к родам с помощью теста Actim Partus.

Цель: оценить эффективность диагностических и лечебных возможностей практического акушерства, направленных на снижение частоты преждевременных родов и улучшение перинатальных исходов.

Материал и методы

Под нашим наблюдением в Донецком региональном центре охраны материнства и детства с 2008 по 2012 год находилось 704 женщины с восстановленной фертильностью, которые были разделены на две репрезентативные группы. Группу сравнения составили 398 пациенток с беременностью, наступившей в результате восстановления фертильности разными методами, диагностические и лечебно­профилактические мероприятия которым выполнялись согласно приказам МЗ Украины. В основную группу вошли 306 женщин, ведение которых осуществлялось по разработанной нами системе. Оценка эффективности последней проводилась при сопоставлении с группой сравнения.

Учитывая, что метод лечения инфертильности влияет на течение гестации и ее завершение, женщины были разделены на подгруппы: после индукции овуляции и коррекции лютеиновой фазы — 180 пациенток группы сравнения и 153 основной группы; после оперативного лечения — 76 и 54; после вспомогательных репродуктивных технологий — 142 и 99 женщин соответственно.

Течение и завершение родов были оценены у 302 исследуемых группы сравнения и у 261 из основной группы. Также проанализировано состояние новорожденных детей. С учетом многоплодности, случаев невынашивания беременности и мертворождения количество живых детей в группе сравнения составило 400, в основной группе — 342.

Угрозу преждевременных родов диагностировали благодаря экспресс­тесту Actim Partus фирмы Medix Biochemica (Финляндия), позволяющему определять готовность шейки матки к родам. С помощью теста в слизи цервикального канала выявляли фосфорилированную форму протеина­1, связывающего инсулиноподобный фактор роста, и при его концентрации больше предельного значения (10 мкг/л) в тестовом поле появлялась голубая полоска (положительный результат), которая свидетельствует об угрозе преждевременных родов.

При УЗИ определяли следующие параметры шейки матки: длину цервикального канала, его форму (T­, V­, U­ и Y­образный) и измеряли раскрытие внутреннего зева.

Вариабельность длины шейки матки при физиологичной беременности составляет 35–50 мм в 18 недель, 27–42 мм — в 24 недели, 26–41 мм — в 28 недель. Вторым показателем, который оценивался, является состояние внутреннего зева шейки матки. При неосложненном течении беременности он закрыт или не превышает 5 мм. Существует мнение, что открытие внутреннего зева до 6 мм после 30 недель гестации является нормальным состоянием шейки матки [9].

В соответствии с существующими документами в Украине антенатальная помощь беременным с преждевременными родами предоставляется в следующих направлениях: предотвращение или задержка наступления преждевременных родов для проведения профилактики респираторного дистресс­синдрома плода и осуществления транспортировки в стационар с возможным предоставлением интенсивной неонатальной помощи.

Согласно разработанной нами системе, профилактику преждевременных родов у женщин основной группы начинали с момента наступления беременности и осуществляли по индивидуально разработанной программе, особенности которой определяются патогенетическими формами бесплодия и методом его лечения [5].

Для лечения угрозы преждевременных родов у 62 беременных из основной группы начиная с 22­й недели незамедлительно проводилось внутривенное введение атосибана (трактоцила) сначала в концентрации 7,5 мг/мл в 0,9 мл раствора струйно в течение 1–3 минут, после чего выполнялась капельная инфузия 100 мл раствора той же концентрации в течение трех часов. Для обеспечения поддерживающего эффекта осуществлялось повторное введение такого же раствора до 45 часов.

В фармакологическом отношении трактоцил — это селективный антагонист рецепторов окситоцина, который обладает специфическим cродством только к рецепторам матки и подавляет сократительную способность миометрия, обеспечивая, таким образом, патогенетический подход к лечению преждевременных родов. Приоритетная роль данного токолитика определяется его высокой эффективностью вместе с хорошей переносимостью.

Для достижения точного дозирования препарата и соблюдения долгосрочного режима введения нами использовалась не общерекомендованная камера для внутривенной микрокапельной инфузии (инфузомат), которая имеет высокую стоимость, а устройство для внутривенного введения Exadrop фирмы Braun (Германия). Эта система обеспечивает удобный диапазон скорости инфузии в пределах рекомендованных доз атосибана и является во много раз более дешевой.

В группе сравнения у 106 пациенток с угрозой преждевременных родов применялись β­адреномиметики.

Результаты исследований и их обсуждение

По нашим данным, в случае угрозы недонашивания беременности начиная с 16–17­й недели наблюдалось укорочение шейки матки менее 25 мм, которое могло сопровождаться открытием внутреннего зева более чем на 5 мм с возможным изменением формы цервикального канала на V­, U­ и Y­подобную за счет пролабирования плодных оболочек.

У первородящих достоверным признаком угрозы преждевременных родов было укорочение шейки матки с увеличением срока беременности, тогда как у повторнородящих таким признаком было открытие внутреннего зева больше чем на 6 мм.

Угроза преждевременных родов у женщин основной группы диагностирована в 62 (20,3 %) случаях, в группе сравнения — в 106 (26,6 %). У беременных после ВРТ такое осложнение наблюдалось значительно чаще (основная группа — 37 (37,4 %); группа сравнения — 58 (40,8 %)), чем после консервативного (19 (12,4 %) и 38 (21,1 %)) и оперативного лечения бесплодия (6 (11,1 %) и 10 (13,2 %) соответственно).

Установлено, что тест Actim Partus был положительным у 61 (98,4 %) из 62 женщин с таким акушерским осложнением, в одном случае он был ошибочно отрицательным (1,6 %). Согласно нашим наблюдениям, для определения угрозы преждевременных родов тест Actim Partus можно использовать начиная с 24–25­й недели.

Всем женщинам основной группы с угрозой преждевременных родов назначался трактоцил, кроме того, в 11 случаях возникла необходимость в повторном его использовании, применение этого токолитика трижды — у трех беременных. В группе сравнения использовали β­адреномиметики.

Внедрение в медицинскую практику маркеров риска развития преждевременных родов и лечения с применением внутривенного введения трактоцила способствовало снижению частоты преждевременных родов в 1,5 раза (с 36,4 до 23,8 %, p < 0,05). Необходимо также указать, что недонашивание беременности в сроках с 22­й до 27­й недели удалось сократить с 5,6 до 1,6 % (p < 0,05), а в поздний фетальный период (с 28­й до 36­й недели) — с 30,8 до 21,8 % (p < 0,05) (рис. 1).

Оценивая мероприятия, проведенные на этапе восстановления репродукции, следует отметить превалирование недонашивания гестационного процесса среди пациенток, которым проводилась стимуляция овуляции, и как результат — чаще наблюдалось многоплодие. Давно известно, что многоплодные беременности сопряжены с повышенным риском преждевременных родов. При наличии двух плодов преждевременными родами заканчивается 60 % беременностей, а при большем количестве плодов — почти все беременности [3]. Учитывая это, мы посчитали возможным использовать трактоцил у 28 женщин, которые вынашивали двойни, и у 2 пациенток с тройнями. Кроме того, введение данного токолитика нами применено в 4 (6,5 %) случаях при аномальном (низком) прикреплении плаценты. Обращаем внимание на отсутствие нарушений функции печени в основной группе в отличие от группы сравнения, где назначались β­адреномиметики. Кроме того, нами не регистрировались случаи с повышенной послеродовой кровопотерей у родильниц, которым при беременности применялся трактоцил.

Также частоту недонашивания беременности удалось сократить при использовании предложенных диагностических и лечебных мероприятий в сравнении с традиционным подходом в зависимости от метода лечения бесплодия: после ВРТ — с 57,8 до 36,5 %, (p < 0,05); после консервативного лечения — с 34,9 до 22,2 %, (p < 0,05); после оперативных вмешательств — с 10,6 до 9,6 % (p < 0,05).

Процент физиологических родов при предложенном подходе соответственно увеличился почти вдвое в подгруппах после консервативного (с 20,5 до 36,3 %, p < 0,05) и оперативного лечения (с 27,3 до 46,2 %, p < 0,05). У беременных после ВРТ, несмотря на положительные результаты клинических и гомеостазиологических показателей, абсолютное большинство родов (93,2 %) были осложненными из­за высокого процента кесаревых сечений в связи с экстракорпоральным оплодотворением и многоплодием.

Предложенный подход способствовал значительному улучшению перинатальных исходов. Дети у матерей основной группы достоверно чаще, чем в группе сравнения, имели удовлетворительное состояние при рождении (соответственно 77,3 и 60,8 %, p < 0,05), в том числе благодаря снижению числа недоношенных (44,8 и 33,6 %, p < 0,05), реже требовали проведения реанимационных мероприятий (23,4 и 39,3 %, p < 0,05), в постнатальном периоде имели более высокие адаптационные возможности.

Следует подчеркнуть, что при использовании разработанных мероприятий в сравнении с традиционными процент детей, рожденных в удовлетворительном состоянии, в подгруппах после ВРТ увеличился с 37,7 до 63,6 % (p < 0,05), после консервативного лечения — с 65,1 до 77,3 % (p < 0,05). Относительное число недоношенных новорожденных в этих подгруппах соответственно уменьшилось с 66,2 до 46,7 % (p < 0,05) и с 45,2 до 32,6 % (p < 0,05). Частота асфиксии у детей в подгруппе после ВРТ снизилась с 62,3 до 36,4 % (p < 0,05), после консервативного лечения — с 34,9 до 22,7 % (p < 0,05), после оперативного — с 13,1 до 3,2 % (p < 0,05).

О положительном результате разработанной системы свидетельствует сокращение перинатальных потерь в 2,5 раза (с 122,6 до 49,0 ‰, p < 0,05), в том числе ранней неонатальной смертности (с 87,5 до 35,1 ‰, p < 0,05).

Главным достижением данной работы явилось то, что ведение беременности и родов при предложенном подходе в сравнении с традиционным позволило увеличить количество женщин с восстановленной фертильностью, у которых беременность завершилась выпиской новорожденных домой, с 69,6 до 84,6 %.

Выводы

1. Наблюдение за женщинами с восстановленной фертильностью необходимо начинать с момента наступления у них беременности.

2. В случае подозрения на угрозу преждевременных родов для оптимизации их диагностики целесообразно учитывать маркеры риска их развития: оценку состояния шейки матки с помощью ультразвукового исследования и экспресс­теста Actim Partus фирмы Medix Biochemica, определяющего готовность шейки матки к родам.

3. Использование трактоцила у женщин с угрозой преждевременных родов в сравнении с традиционным подходом позволяет снизить частоту преждевременных родов с 36,4 до 23,8 % (p < 0,05), рождение недоношенных детей — с 33,6 до 44,8 % (p < 0,05) и перинатальных потерь — с 122,6 до 49,0 ‰ (p < 0,05).

4. У женщин с многоплодной беременностью после постановки диагноза «угроза преждевременных родов» рекомендуем применять трактоцил, не теряя времени.

5. Относительно внутривенного введения трактоцила экономически выгодным является использование устройства Exadrop фирмы Braun (Германия), которая обеспечивает необходимый диапазон скорости инфузии в пределах рекомендованных доз препарата.