Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 3 (том 18) 2013

Одним из часто встречающихся вариантов генитального эндометриоза является аденомиоз, которым страдает до 80 % женщин [1–4]. Женщины с аденомиозом имеют неблагоприятный преморбидный фон, и каждая вторая страдает нейропсихическими и вегетососудистыми нарушениями [4]. Дисфункция гипоталамо­гипофизарно­гонадной системы при аденомиозе в сочетании с хроническим психоэмоциональным напряжением негативно сказывается на менструальной функции женщины, проявляется дисменореей, формированием симптома хронической тазовой боли, диспареунией, бесплодием [5, 6].

Длительное течение, тяжелая симптоматика аденомиоза сопровождаются эмоциональным дистрессом, невротическими расстройствами, снижением работоспособности и качества жизни [1, 3]. Исследования функциональных резервов организма, имеющие значение в оценке вегетативного гомеостаза и позволяющие выявить ранние нарушения адаптационных механизмов больных аденомиозом, единичны и полностью не отражают состояние вопроса. На протяжении многих лет продолжают разрабатываться вопросы хирургического и гормонального лечения, профилактики рецидивов аденомиоза [4–6]. Однако особенности психоэмоционального реагирования на фоне хронизации болевого процесса при аденомиозе остаются без должного внимания. В отечественной и зарубежной литературе дискуссии по этому вопросу велись лишь в единичных работах [4, 9, 10].

Хроническая тазовая боль является общей и потенциально подрывающей здоровье проблемой для женщин как репродуктивного, так и менопаузального возраста [3]. Неуклонный рост числа больных, страдающих хронической тазовой болью, а также низкая эффективность лечения этого страдания привели к тому, что в последние годы значительно увеличился научный интерес к данной проблеме [2].

Исследование, проведенное в Англии [14, 16, 17], показало, что частота хронических тазовых болей у женщин составляет 24 %. По данным исследования американских ученых, хронические тазовые боли испытывают 4,7 % женщин США и 61 % из них не знают причины своего страдания [11, 14, 16]. Амбулаторные визиты по поводу тазовых болей обходятся США в 881,5 млн долларов в год. В 10 % случаев болевой синдром служит поводом для направления больной к гинекологу. В 10–12 % случаев он является показанием к гистерэктомии и в 10–35 % — к лапароскопии [11–13].

Н.М. Подзолкова и О.Л. Глазкова (2005) считают, что хроническая тазовая боль в 73,1 % случаев является симптомом гинекологических заболеваний, в 21,9 % — экстрагенитальных, в 1,1 % — психических нарушений и в 1,5 % имеет самостоятельное нозологическое значение. В последнее время, особенно во франко­ и испаноязычных медицинских кругах, значительно изменился подход к патогенезу, диагностике и лечению заболеваний органов малого таза, осложненных хроническим болевым синдромом.

Прежде всего он стал комплексным или, как говорят в Европе, «мультимодальным» [19], поскольку органы малого таза тесно связаны между собой, часто имеют общую афферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение, мышечно­связочный аппарат, поражение одного органа часто вовлекает в патологический процесс другие [11, 13, 14].

Стандартного определения синдрома хронической тазовой боли не существует, но одним из наиболее приемлемых является следующее: это циклическая или нециклическая боль в нижних отделах живота, в тазу, в поясничном отделе, в ягодицах продолжительностью более 6 месяцев, которая нарушает общее состояние женщины и принуждает ее обратиться за медицинской помощью [3]. При этом хроническая тазовая боль наиболее часто встречается у молодых женщин репродуктивного возраста.

Основными причинами формирования синдрома хронической тазовой боли при различных гинекологических заболеваниях следует считать расстройства регионарной и внутриорганной гемодинамики, нарушение тканевого дыхания с избыточным образованием продуктов клеточного метаболизма, воспалительные, дистрофические и функциональные изменения в периферическом нервном аппарате внутренних половых органов и вегетативных симпатических ганглиях. Очевидно, что стабилизация и усугубление болевых ощущений, т.е., по сути дела, формирование синдрома тазовой боли, происходит при взаимодействии различных факторов, среди которых немаловажное значение имеют тип развития личности женщины, особенности ее образа жизни, уровень интеллекта и т.д. [11–14].

Болевой синдром, формирующийся, как правило, не сразу, а спустя некоторое (иногда достаточно длительное) время от начала действия тех или иных повреждающих факторов, по­видимому, проходит определенные этапы развития.

Первый этап называют органным, для него характерно появление локальной боли в области таза, нижней части живота. Нередко боль сочетается с нарушениями функций половых и соседних с ними органов. Эти явления в значительной мере зависят от расстройств кровообращения (гиперемия, застой крови и т.п.). Для второго — надорганного этапа характерно появление реперкуссионных (отраженных) болей в верхних отделах живота. В ряде наблюдений болевые ощущения окончательно переходят в верхние отделы живота. Таким образом, происходит формирование вторичного очага раздражения в одном из паравертебральных узлов. При исчезновении видимой связи болевого синдрома с половым аппаратом объяснить эти боли обычно бывает очень трудно, и это нередко приводит к диагностическим ошибкам. Для третьего — полисистемного этапа заболевания характерно распространение трофических расстройств как бы в восходящем направлении, с широким вовлечением в патологический процесс различных отделов нервной системы. При этом, как правило, возникают нарушения менструальной, секреторной и половой функций, кишечные расстройства, изменения обмена веществ. Тазовая боль становится интенсивнее, что делает крайне сложной или практически невозможной топическую диагностику заболевания. На этой стадии патологический процесс приобретает полисистемный характер, окончательно исчезает его нозологическая специфичность [22, 23].

Учитывая, что боль — субъективное ощущение, она может быть измерена субъективно. Наиболее приемлемым и хорошо понимаемым методом измерения боли служит оценка болевого ощущения посредством шкалы оценки боли, при этом значение 0 баллов соответствует отсутствию болевого ощущения, а значение 10 баллов — крайней степени боли. Удобна для использования визуальная аналоговая шкала (ВАШ), которая представляет собой линию длиной 10 см с нанесенными вышеуказанными обозначениями. Также можно использовать словесную оценочную шкалу, при этом выделяется 4 степени боли: отсутствие боли; острая боль; умеренная боль; тяжелая боль [22, 23, 33].

На сегодняшний день наиболее дискутабельной и очень актуальной остается проблема лечения, связанная с уменьшением тяжести болевого синдрома при аденомиозе, медикаментозными средствами. Несмотря на большое разнообразие применяемых гормональных препаратов, только три группы лекарственных средств можно отнести к так называемой специфической терапии данного заболевания: агонисты ГнРГ, антигонадотропины и некоторые прогестагены [26–33].

Аденомиоз следует рассматривать как хроническое заболевание, требующее планового лечения в течение всей жизни, цель которого — добиться максимально эффективного использования медикаментозной терапии во избежание радикальных хирургических вмешательств в репродуктивном возрасте [4]. Применение даназола и агонистов ГнРГ ассоциируется с выраженными побочными эффектами, в связи с чем данные препараты не подходят для долгосрочной терапии аденомиоза [5]. Согласно рекомендациям ESHRE, гестагены можно рассматривать в качестве препаратов первого выбора в лечении эндометриоза, т.к. они так же эффективны в борьбе с болевым синдромом, как даназол и агонисты ГнРГ, более дешевы и характеризуются более низкой частотой побочных эффектов [6, 29, 30]. Согласно доказательным данным, прогестагены являются высокоэффективной терапией тазовой боли, связанной с эндометриозом, но при этом она должна осуществляться в непрерывном режиме и в достаточно высоких дозах, на фоне которых развивается аменорея. Такой подход позволяет не только устранить симптомы боли, но и предотвратить развитие новых поражений и осуществить регресс уже имеющихся очагов. Разрешенные для лечения эндометриоза производное 17­гидроксипрогестерона медроксипрогестерона ацетат (МПА) и производное 19­нортестостерона норэтистерона ацетат (НЭТА) обладают остаточным андрогенным эффектом, и их применение может сопровождаться серьезными метаболическими побочными эффектами. Дидрогестерон одобрен для лечения этого заболевания, но должен использоваться в высокой дозе. В одном из обзоров приведены результаты небольшого исследования, в котором пациентки получали 40 или 60 мг дидрогестерона в сутки в течение 6 месяцев, однако низкая статистическая мощность испытания не позволила выявить клинически достоверного различия в купировании боли по сравнению с плацебо, хотя лечение не сопровождалось значимыми побочными эффектами [14–17].

 Диеногест (ДНГ) — прогестаген четвертого поколения с селективной активностью 19­нортестостерона и прогестерона активирует только прогестероновые рецепторы и не имеет андрогенного, эстрогенного или глюкокортикоидного действия. Его отличает мощная прогестагенная активность, уступающая только несторону, а также выраженное антиэстрогенное воздействие на локальном уровне [8, 12, 16]. Диеногест не имеет этинильного радикала и является метаболически нейтральным, что крайне важно для длительной терапии [17–19]. На­дежный антиовуляторный эффект за счет апоптоза гранулезных клеток доминантного фолликула сочетается со слабым центральным эффектом (ингибирование уровня ФСГ и ЛГ) и умеренным снижением уровня системного эстрадиола, что относится к особым преимуществам этого препарата [14, 16, 17]. Зарубежными исследователями показано, что данный препарат снижает уровень выработки яичниками эстрадиола только в пределах терапевтического окна, что не приводит к повышению пролиферации эндометрия, но позволяет избежать развития симптомов дефицита эстрогена (приливы, потеря костной ткани и повышение риска сердечно­сосудистых заболеваний) [7, 9, 11].

Целью исследования явилась оценка клинической эффективности и переносимости прогестагена диеногеста для устранения синдрома хронической тазовой боли при аденомиозе.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находились 44 женщины репродуктивного возраста с установленным диагнозом «аденомиоз» и с синдромом хронической тазовой боли различной степени выраженности. Средний возраст исследуемых составил в среднем 36 ± 2 года, и они получали в течение 6 месяцев терапию диеногестом (визан) в суточной дозе 2 мг.

В момент поступления всем пациенткам для установления диагноза аденомиоза было произведено ультразвуковое исследование органов малого таза трансвагинальным датчиком по стандартной методике на аппарате AcuVista RS880t (Ray Systems) и для эндоскопической верификации и уточнения морфологической картины эндометрия выполняли гистероскопию по традиционной методике на аппарате Karl Stors с последующим раздельным лечебно­диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала. С учетом трудностей объективизации боли, обусловленных субъективным характером ее восприятия индивидуумами и различным порогом болевой чувствительности, для определения характеристики, тяжести, интенсивности боли в количественном выражении мы использовали визуальную аналоговую шкалу, представляющую градации боли от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) баллов. Всем пациенткам предлагали сделать на этой линейке отметку, соответствующую интенсивности испытываемой ими в данный момент боли. Расстояние между началом линии и сделанными больными отметками измеряли в сантиметрах и округляли его до целого, при этом каждый сантиметр соответствовал 1 баллу. Для определения качественных (эмоциональная и сенсорная) характеристик боли использовали болевой опросник Мак­Гилла. Опросник содержит 20 вопросов, сгруппированных в две шкалы, где пациентки сами отмечали ту строку, которая наиболее точно совпадала, по их мнению, с описанием их боли. Вычисленная суммарная картина количественного и качественного значения боли в баллах позволила получить достаточно объективное итоговое представление о характере боли наших пациенток.

Критерием включения в группу являлся установленный диагноз аденомиоза, наличие хронического тазового болевого синдрома, репродуктивный возраст, информированное согласие женщин на проведение данного исследования. Критерием исключения были воспалительные заболевания матки и придатков, миома матки и опухоли яичников, пояснично­крестцовый радикулит и любая патология позвоночника в крестцово­поясничном отделе, наличие полостных операций лапаротомным доступом в анамнезе (для исключения болей, связанных со спаечной болезнью), менопаузальный возраст.

Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с использованием пакета программ Biostatistics (версия 4.03) для Windows.

Результаты и их обсуждение

На основании данных, полученных по результатам проведенных ультразвуковых и гистероскопических исследований, I степень аденомиоза диагностирована у 20 (45,4 %), II — у 16 (36,4 %), III —у 8 (18,2 %) женщин.

Изучение морфологической картины операционных образцов эндометрия показало, что у 18 (40,9 %) женщин наблюдались гиперпластические процессы эндометрия: простая гиперплазия эндометрия без атипии — у 14 (77,8 %) женщин (из них у 5 (35,7 %) выявлена железисто­кистозная гиперплазия эндометрия, у 9 (64,3 %) — железистая гиперплазия эндометрия); комплексная гиперплазия с атипией — у 2 (11,1 %), полип эндометрия — у 2 (11,1 %) больных. На основании изучения качественных и количественных характеристик болевого синдрома по ВАШ и опроснику Мак­Гилла установлено, что болевым синдромом легкой степени страдали 26 (59,1 %)женщин, умеренной степени — 11 (25,0 %), резко выраженный болевой синдром отмечен у 7 (15,9 %) женщин.

Практически у всех женщин имела место комбинация двух и более клинических симптомов. Жалобы на болезненные менструации (дисменорея) предъявляли почти все женщины (42 (99,1 %)). На боли во время полового контакта (диспареуния) жаловались 20 (45,4 %) пациенток. Болезненные ощущения во время акта дефекации (дисхезия) испытывали 8 (18,1 %) больных. Нарушения акта мочеиспускания (дизурия) отмечали 4 (9,9 %) женщины. Психоэмоциональные нарушения в виде эмоциональной лабильности, частой смены настроения зарегистрированы у 12 человек (27,3 %), склонность к депрессии проявлялась у 16 (36,3 %). Более того, мы обратили внимание на то, что показатели сенсорной характеристики боли между собой тоже детально отличались, например: на пульсирующую, схваткообразную, колотящую и долбящую боль внизу живота жаловались 29 (65,9 %) пациенток, на царапающую, пилящую, грызущую боль — 7 (15,9 %), на тупую, постоянно ноющую, раскалывающую боль —8 (18,1 %) пациенток.

Оценка показателей эмоциональной шкалы выявила у 27 (61,3 %) женщин то, что хроническая тазовая боль у них вызывала чувство изматывания, повышенной утомляемости, тревоги и страха, а у 14 (31,8 %) — обессиливание, и боль, как пытка, приводила в отчаяние.

Применение диеногеста вначале смягчало, а в некоторых случаях через месяц устраняло вышеперечисленные симптомы. На фоне шестимесячного курса применения диеногеста наблюдалось достоверное уменьшение болевого синдрома. Так, выраженность хронической тазовой боли, не связанной с менструациями, у женщин с аденомиозом I степени снизилась в 4,1 раза (p < 0,05), II степени — в 3,7 (p < 0,05), III — в 1,2 (p < 0,05). Выраженность дисменореи уменьшилась достоверно в 2,9, дизурии — в 2,4 и диспареунии — в 1,6 раза. Контрольные ультразвуковые показатели эхоструктуры эндометрия не выявили гиперпролиферативных изменений на фоне лечения и через три месяца после отмены препарата.

На фоне терапии мы отметили следующие побочные эффекты: наиболее часто боли в молочных железах — 6 (13,6 %) случаев, аcne vulgaris — 13 (29,5 %), головная боль — 8 (18,1 %). Кроме того, увеличение массы тела наблюдалось у 12 (27,2 %) больных, причем максимальная прибавка составила 3,0 кг. Но, несмотря на данные проявления побочного действия препарата, ни одна пациентка не отказалась от его применения. Полученные нами данные сопоставимы с результатами других исследователей [6, 8, 9, 12].

В заключение хочется подчеркнуть, что на сегодняшний день проблему хронических тазовых болей в клинической практике нельзя считать решенной. Тактика лечения женщин с различными формами эндометриоза, и в частности с хроническими тазовыми болями, не определена и варьирует от радикальной хирургии до лечения психотропными препаратами. Затраты на лечение тазовых болей велики и не всегда оправданны. Следовательно, поиск путей решения проблемы, появление на рынке препаратов нового поколения для лечения синдрома хронической тазовой боли при аденомиозе представляется чрезвычайно актуальным. Трудности при лечении аденомиоза обусловлены многими факторами: не изученным до конца этиопатогенезом, широким разнообразием клинических проявлений, отсутствием надежных неинвазивных диагностических маркеров, резким снижением качества жизни и рабочей производительности, а также ограниченным кругом предложенных на данный момент методов безопасного лечения, рассчитанного на длительную перспективу. Поскольку аденомиоз относят к заболеваниям с персистирующим и рецидивирующим течением, особое внимание при выборе лечения следует уделять не только его эффективности, но также хорошей переносимости, безопасности и возможности долговременного использования.

Выводы

Таким образом, терапия хронической тазовой боли при аденомиозе гестагенами нового поколения, в частности диеногестом в дозе 2 мг в сутки, позволяет достоверно снизить выраженность болевого синдрома и может быть рекомендована с позиции пролонгированной терапии тазовой боли.