Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (53) 2013

Вступ

Одним зі складних і остаточно не вирішених питань сучасної анестезіології та інтенсивної терапії залишається адекватна корекція волемічного статусу при гострому панкреатиті (ГП), особливо при його тяжких формах, коли інфузійна терапія проводиться в умовах синдрому системної запальної відповіді, формування синдрому «капілярного витоку» та органної дисфункції [4, 6].

Значні волемічні розлади у хворих із ГП диктують необхідність якомога більш швидкого відновлення гемодинамічних порушень, перфузії підшлункової залози (ПЗ), збереження її вітальних функцій та зниження ризику пізніх ускладнень некротизуючого ГП [2–5, 7]. Впродовж кількох десятиліть, базуючись на загальносвітових тенденціях і рекомендаціях провідних експертів України, лікування пацієнтів із тяжким ГП включало агресивну інфузійну терапію. Проте дані останніх досліджень та наші власні результати лікування показали, що в умовах органної дисфункції/недостатності, що формується на основі тяжкого ГП, швидке усунення гіповолемії за рахунок внутрішньовенного введення рідини поглиблює наявні органні порушення та погіршує прогноз захворювання [10]. У цих умовах, на нашу думку, більш виправданим є застосування рестриктивного режиму інфузійної внутрішньовенної терапії в комбінації з внутрішньоартеріальним (у черевний стовбур) введенням інфузійних засобів [11].

Метою нашого дослідження стало визначення у хворих з ГП тяжкого ступеня змін показників центральної та регіонарної гемодинаміки при різній тактиці інфузійної терапії.

Матеріал і методи

Обстежено 134 пацієнти з тяжким ГП (95 чоловіків, 39 жінок), які лікувались у ВАІТ Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова з 2004 по 2012 р. Діагноз ГП встановлювали на основі даних клініко-лабораторного, інструментального (УЗД, КТ, МРТ) методів дослідження та формулювали згідно з класифікацією Atlanta Symposium (1992). Вік пацієнтів становив від 19 до 78 років (у середньому — 47,42 ± 15,21 року; М ± StD). Критеріями включення в дослідження були: вік від 18 років; стартова оцінка тяжкості стану за шкалою ­АРАСНЕ ІІ  8 балів; наявність органної дисфункції або недостатності (2 бали за шкалою SOFA); інформована згода на участь у дослідженні.

Тривалість періоду від появи перших клінічних ознак ГП до початку дослідження склала в середньому 43,6 ± 5,2 години (від 24 до 72 годин).

Після відбору в дослідження пацієнти були розподілені на 2 клінічні групи. Пацієнтам, які були включені в контрольну групу (n = 81), для проведення інфузійної терапії був застосований винятково внутрішньовенний судинний доступ. Пацієнтам основної групи (n = 53), крім внутрішньовенного судинного доступу, використовувався внутрішньоартеріальний (у черевний стовбур) шлях введення інфузійних середників впродовж 7–10 діб [11]. Сформовані групи на момент включення в дослідження були порівнянні за статтю, віком, масою тіла, стартовою оцінкою тяжкості стану ­(АРАСНЕ ІІ), структурою та тяжкістю органної дисфункції/недостатності (SOFA).

Об’єм, темп та послідовність інфузійної терапії, а також її кількісний склад контролювали з урахуванням показників гемодинаміки, спірометрії, осмолярності плазми та сечі, колоїдно-онкотичного тиску, кількості електролітів, концентраційних показників та об’єму виділеної сечі. Рентгенологічно підтверджені ураження легень діагностовано у 66 (49,2 %) обстежених у формі РДС та/або ексудативного плевриту.

Для оцінки та аналізу стану ПЗ і регіонарної гемодинаміки проводили комплексне ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини в В-режимі та кольорове допплерівське сканування кровообігу апаратом SDU-2000 (Shimadzu, Японія) за стандартною методикою [1]. Для оцінки показників центральної гемодинаміки використовували ехокардіографію в М-режимі за допомогою ультразвукових сканерів HDI-5000 SonoCT (Philips, Нідерланди).

Етапи дослідження: І етап — при надходженні; ІІ — через 24 години; ІІІ — через 48 годин; ІV — через 72 години; V — через 4–5 діб від надходження у ВАІТ.

Статистичну обробку даних виконували у статистичному пакеті SPSS 13 (©SPSS Inc.).

Результати та їх обговорення

В обстежених хворих із тяжким ГП діагностовано підвищення вихідних показників загального периферичного судинного опору (ЗПСО), що, очевидно, є наслідком перфузійних порушень на фоні високої активності симпатикоадреналової системи. На наявність останньої також вказують збільшення частоти серцевих скорочень (ЧСС) та зниження показників діурезу < 50 мл/год.

Результати проведених обстежень свідчать про розвиток у досліджуваних хворих симптоматики кардіальної дисфункції/недостатності зі зниженням скорочувальної здатності міокарда, що проявляється зростанням ЦВТ, тиску наповнення лівого шлуночка (ТНЛШ) та тиску в легеневій артерії (ТЛА) (табл. 1). Так, при аналізі одержаних даних у 85,8 % з 134 хворих показники ТНЛШ були рівні або перевищували 18–20 мм рт.ст., а у 30,4 % пацієнтів виявлено легеневу артеріальну гіпертензію (ТЛА > 30 мм рт.ст.). Це свідчить про розвиток серцево-легеневої недостатності та потребує обмеження традиційно використовуваних об’ємів внутрішньовенної інфузії. Але тоді постає проблема підтримки достатнього спланхнічного та органного кровообігу в умовах застосування рестриктивних режимів інфузійної терапії. На наш погляд, найбільш оптимальним шляхом вирішення проблеми припинення прогресування кардіореспіраторних порушень та корекції розладів спланхнічної гемодинаміки є комбіноване використання внутрішньовенної та реґіонарної внутрішньоартеріальної (в черевний стовбур) інфузійної терапії, що також використовується для підведення лікарських середників до вогнища запалення/некрозу при тяжких формах ГП [8, 9].

Як видно з табл. 1, моніторування показників центральної гемодинаміки у хворих контрольної групи з тяжким ГП виявило, що у більшості пацієнтів була тенденція до зниження продуктивності серця, зокрема серцевого індексу (СІ), та прогресивне зростання таких показників: ЦВТ у середньому до 15,91 ± 2,68 см вод.ст., ТНЛШ до 22,16 ± 2,41 мм рт.ст., кінцевого діастолічного об’єму (КДО) до 170,51 ± 43,12 мл та ТЛА до 34,58 ± 2,86 мм рт.ст. Звертає увагу, що порівняно з пацієнтами основної групи у контрольній діагностовано вірогідно нижчий СІ при високих цифрах ЦВТ, ТНЛШ, ТЛА і зниженні ЗПСО (р < 0,05).

Водночас у хворих основної групи впродовж найближчих діб показник ЦВТ становив 5–6 см вод.ст. Цей рівень ЦВТ асоціювався з найбільш прийнятними показниками продуктивності серця, що ілюструє зіставлення показників СІ та рівнів ЦВТ у досліджуваних хворих (рис. 1).

У хворих основної групи порівняно з групою контролю вірогідно швидше усувалася тахікардія. На ІІІ та ІV етапах дослідження ЧСС в основній групі становила 87,05 ± 12,32 та 81,2 ± 10,79 за 1 хв проти 93,97 ± 13,24 та 85,84 ± 13,57 за 1 хв у конт­рольній (р = 0,004 та р = 0,038 відповідно) (табл. 1). До ІV етапу дослідження, що відповідав 3-й добі від надходження у ВАІТ, у хворих основної групи нормалізувалися показники ЧСС, на 16,7 % порівняно з вихідними показниками збільшився СІ (р < 0,001), на 38 % знизився ЗПСО (р < 0,001), на 12,2 % — ТНЛШ (р < 0,001), на 8,4 % — КДО (р = 0,042), на 22,4 % — ТЛА (р < 0,001) (табл. 1) та покращились параметри спланхнічного кровообігу (рис. 2, 3).

На 1-шу — 2-гу добу перебування в стаціонарі дослідження кровообігу в непарних вісцеральних гілках черевного відділу аорти з використанням імпульсно-хвильової допплерографії було інформативним у 102 (76,1 %) хворих. В інших 32 випадках (у 27 хворих контрольної, 5 хворих основної групи) візуалізація підшлункової залози та судин панкреатодуоденальної ділянки була утруднена через метеоризм і виражений набряк.

Про наявність початкових значних розладів спланхнічного кровообігу та «перфузійного» блоку ПЗ свідчать зниження пікової систолічної швидкості кровотоку та збільшення індексу резистентності за даними імпульсно-хвильової допплерографії непарних вісцеральних гілок черевного відділу аорти (табл. 2).

Застосування внутрішньоартеріального (в систему черевного стовбура) введення інфузійних засобів покращує кровообіг у спланхнічній зоні та зменшує явища ішемії та некрозу в підшлунковій залозі. Ситуацію ілюструють результати зіставлення показників пікової систолічної швидкості кровообігу в групах порівняння, що наведені на рис. 2 і 3.

У хворих контрольної групи зберігались значні розлади реґіонарного кровообігу, тоді як у 40 з 48 хворих основної групи відмічено більш раннє (на 4–5-ту добу лікування) відновлення перфузії підшлункової залози з нормалізацією швидкісних та об’ємних показників кровообігу в досліджуваних артеріях та зниженням індексу резистивності (рис. 2, 3).

Таким чином, проведення комплексу інтенсивної терапії з адекватною внутрішньоартеріальною інфузією впродовж перших 24–48 годин від надходження у ВАІТ призвело до ліквідації перфузійного блоку та стабілізації стану у 36 з 53 хворих (67,9 % ) основної групи.

При аналізі летальності у хворих обох груп виявлено, що на 7-му добу дослідження в контрольній групі вона становила 32,9 %, в основній — 13,2 % (р = 0,018).

Висновки

1. Проведення внутрішньоартеріальної (у черевний стовбур) інфузійної терапії дозволяє зменшити ступінь серцево-легеневої дисфункції: СІ збільшувався на 16,7 % (р < 0,001), зменшувались ЗПСО на 38 % (р < 0,001), ТНЛШ на 12,2 % (р < 0,001), КДО на 8,4 % (р = 0,042,001), ТЛА на 22,4 % (р < 0,001).

2. Застосування внутрішньоартеріального введення інфузійних засобів покращує кровообіг в спланхнічній зоні та сприяє ліквідації перфузійного блоку в більшості хворих, про що свідчить збільшення пікової систолічної швидкості кровообігу на 10,8 % та зниження індексу резистивності на 18,7 % (р < 0,001) непарних вісцеральних гілок черевного відділу аорти за даними імпульсно-хвильової допплерографії.

3. Застосування комбінації внутрішньоартеріального (в черевний стовбур) та внутрішньовенного шляхів проведення інфузійної терапії в комплексній терапії тяжкого ГП вірогідно знижує летальність з 32,9 до 13,2 % (р = 0,018).