Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (53) 2013

Вступ

Гострі шлунково-кишкові кровотечі (ГШКК) можуть бути ускладненням цілого ряду захворювань, за даними різних авторів, їх частота становить 50–150 випадків на 100 тис. населення в рік. Наприклад, у США ГШКК щорік стають причиною більше 300 тис. випадків госпіталізації [1, 2].

У чоловіків ГШКК зустрічаються удвічі частіше, ніж у жінок. Залежно від ступеня клінічних проявів ГШКК бувають явними або прихованими, з урахуванням відмінностей, що стосуються діагностичної і лікувальної тактики, прийнято виділяти кровотечі з верхніх і нижніх відділів шлунково-кишкового такту (ШКТ). Кровотечі з верхніх відділів ШКТ становлять приблизно 90% всіх випадків шлунково-кишкових кровотеч. Впродовж останніх років стійко зберігаються високі показники летальності при цих кровотечах — на рівні 8–10 % [3].

Кровотеча з нижніх відділів ШКТ трапляється рідше і становить приблизно 10–20 % усіх кровотеч із гастроінтестинального тракту, частіше виникає в чоловіків і є переважно патологією осіб літнього віку. У США кровотечі з нижніх відділів ШКТ, що вимагають госпіталізації, реєструють із частотою 20 випадків на 100 тис. населення на рік [4].

Діагностичні заходи й інтенсивну терапію у хворих із ГШКК необхідно проводити паралельно.

У даний час у більшості випадків ГШКК вдається лікувати консервативно або малоінвазивними методами — за допомогою фармакологічного й ендоскопічного гемостазу. При досягненні успішного гемостазу призначають специфічну протирецидивну терапію. При ГШКК, що продовжується, розглядається питання про проведення операції, показання до хірургічного втручання визначають індивідуально.

Заходи комплексної інтенсивної (консервативної) терапії досить ефективні й у переважній більшості випадків дають ефект у вигляді зупинки ГШКК. Але досить часто на це витрачається багато часу, при цьому рівень крововтрати перевищує бажані об’єми, мають місце значні гемодинамічні порушення (геморагічний шок), розвивається коагулопатія, що, у свою чергу, може призвести до значних вторинних ушкоджень унаслідок тканинної гіпоксії.

Відтак первинний гемостаз у зоні кровотечі, а саме утворення стійкого згустку, який унеможливлює подальшу крововтрату і є бажаним результатом інтенсивної терапії, спрямованої на зупинку ГШКК, створює умови для подальшої етіопатогенетичної терапії захворювання.

Мета. У зв’язку з вищевказаним ми поставили перед собою задачу зменшення крововтрати завдяки найшвидшому консервативному неспецифічному гемостазу та припинення кровотечі в результаті утворення стійкого згустку при ГШКК.

Матеріали і методи

На базі відділення політравми Харківської міської клінічної лікарні швидкої невідкладної медичної допомоги нами був розроблений та вперше використаний спосіб невідкладного консервативного гемостазу. Проведено патентний пошук, після чого подана заявка та отриманий патент на корисну модель «Спосіб невідкладного консервативного гемостазу та зупинки кровотечі у хворих з гострою шлунково-кишковою кровотечею з верхніх та нижніх відділів шлунково-кишкового такту».

Задача, яку покладено в основу винаходу, вирішується таким чином: введення гемостатичної губки, а саме ліофілізованої плазми людини з додаванням хлориду кальцію та амінокапронової кислоти у вигляді водної бовтушки, здійснюється шляхом перорального прийому, крізь гастральний або ректальний зонд. Спосіб виконання — на фоні комплексного обстеження та терапії ГШКК.

Спосіб заснований на знанні про анатомічне положення джерел крововтрати при кровотечі з верхніх або нижніх відділів ШКТ; на фармакологічних властивостях гемостатичної губки, можливості її введення у вказані відділи ШКТ у вигляді водної бовтушки.

Позитивний ефект способу полягає в наступному: можливість використання практично в усіх хворих із ГШКК у зв’язку з простотою виконання, малоінвазивністю, відсутністю ускладнень, пов’язаних із технікою виконання [5].

Отримані результати і їх обговорення

Спосіб показав себе ефективним та простим у виконанні. З середини 2012 року почато його впровадження на базі ДУ «ІЗНХ АМН України». Тому наведені дані можна вважати попередніми.

Спосіб був використаний нами на тлі комплекс­ної інтенсивної терапії в 16 клінічних ситуаціях (13 — ГШКК з верхніх відділів: 6 — гострі виразки шлунка, 3 — ерозивний гастрит, 4 — виразкова хвороба дванадцятипалої кишки; 3 — з нижніх відділів ШКТ — ерозивний коліт).

У всіх хворих на тлі його використання в комплексній інтенсивній терапії ГШКК вдалося припинити маніфестацію кровотечі. При проведенні надалі ендоскопічних досліджень була діагностована зупинка кровотечі завдяки утворенню стійких геморагічних згустків. Надалі хворі продовжували отримувати комплексну інтенсивну терапію з урахуванням особливостей перебігу захворювання.

Спосіб ілюструють такі приклади

Приклад 1. Хворий, С., 38 років, історія хвороби № 3835, надійшов у відділення політравми з діагнозом: закрита черепно-мозкова травма. Забій головного мозку. Забиті рани голови. Закрита травма грудної клітки. Перелом правої ключиці. Перелом 4–7-го ребер справа. Забій правої легені. Забій перед­ньої черевної стінки. Травматична ампутація правої нижньої кінцівки на рівні верхньої третини гомілки, лівої нижньої кінцівки на рівні середньої третини стегна. Декомпенсований травматичний шок.

В операційній були проведені такі заходи:

1. Лапароцентез.

2. Первинна хірургічна обробка за типом ампутації верхньої третини правої гомілки.

3. Первинна хірургічна обробка за типом ампутації середньої третини правого стегна.

На 5-ту добу у хворого маніфестувала профузна кровотеча з нижніх відділів ШКТ, одноразово з прямої кишки виділилося понад 1000 мл свіжої крові зі згустками, була проведена ректороманоскопія, що не дозволила з’ясувати джерело кровотечі, яка мала місце з більш проксимальних відділів товстої кишки, проведення колоноскопії на момент маніфестації кровотечі було неможливе.

Хворому був уведений м’який еластичний зонд через анус у товсту кишку до спадних відділів попереково-ободової кишки, у який було введено 100 мл водної бовтушки гемостатичної губки (100 мл дистильованої води та 1 г саме губки).

Після застосування способу подовжена кровотеча вщухла, через шість годин проведена колоноскопія, при якій у спадному відділі попереково-ободової кишки слизова оболонка була вкрита стійкими геморагічними згустками, подовженої кровотечі немає. Надалі хворий продовжував отримувати комплексну інтенсивну терапію тяжкої травматичної хвороби. За час, проведений хворим у відділенні політравми маніфестації кровотечі з нижніх відділів ШКТ більше не було. Через 31 добу з моменту отримання травми хворий переведений для подальшого лікування та проведення ортопедичної корекції у травматологічне відділення лікарні.

Приклад 2. Хворий Т., 47 років, історія хвороби № 22862, надійшов у відділення політравми з діагнозом: забої м’яких тканин обличчя. Закрита травма живота. Розриви печінки, селезінки, лівої нирки. Позачеревна гематома зліва. Гемоперитонеум ­2–3-го ступеня. Компенсований зворотний травматичний шок. Цироз печінки. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки. Стан після операції з приводу перфорації виразки дванадцятипалої кишки. Спайкова хвороба брижі.

В операційній були проведені такі заходи:

1. Лапароцентез.

2. Лапаротомія, ревізія органів черевної порожнини. Спленектомія. Ушивання розриву печінки в ділянці міжчасткової борозни. Ушивання розривів лівої нирки. Трансназальна інкубація тонкого кишечника. Дренування черевної порожнини, паранефральної ділянки зліва.

Наприкінці першої доби після операції у хворого маніфестувала кровотеча з верхніх відділів ШКТ, одноразово по трансназальному зонду виділилося до 400 мл «кавової гущі». Була проведена ургентна фіброгастроскопія, але вона не дозволила з’ясувати джерело кровотечі у зв’язку з наявністю великої кількості крові та її згустків.

Хворому через м’який назогастральний еластичний зонд у шлунок було введено 100 мл водної бовтушки гемостатичної губки.

Після проведення способу маніфестація кровотечі припинилася; через шість годин хворому було проведено повторне ендоскопічне дослідження, діагностовано: зупинена кровотеча з виразкового дефекту дванадцятипалої кишки зі стійким згустком.

Надалі хворий продовжував отримувати комплексну інтенсивну терапію тяжкої травматичної хвороби, що включала специфічну протирецидивну терапію. За час, проведений хворим у відділенні політравми, маніфестації кровотечі з верхніх відділів ШКТ більше не було.

Через два тижні з моменту отримання травми хворий у задовільному стані був виписаний для подальшого амбулаторного лікування за місцем проживання.

Висновки

1. Запропонований спосіб може використовуватися на тлі комплексного лікування гострої шлунково-кишкової кровотечі з верхніх та нижніх відділів шлунково-кишкового такту.

2. Своєчасне застосування способу є етіопатогенетичним і може бути основою для адекватного невідкладного консервативного гемостазу у хворих із ГШКК з верхніх та нижніх відділів ШКТ.

3. Метод неінвазивний, простий у виконанні, що, у свою чергу, дозволяє уникнути ускладнень, пов’язаних із технікою його виконання.