Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (53) 2013

Введение

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются одной из лидирующих причин заболеваемости и высокой летальности в мире [1, 2]. Инсульт также является второй по распространенности причиной длительной нетрудоспособности в связи с развитием неврологического дефицита, деменции, эпилепсии и депрессии [3, 4]. Инсульты чаще развиваются у людей в продуктивном возрасте, средний возраст при первом инсульте — 64 года. С целью консолидации усилий в лечении инсульта созданы Всемирная организация борьбы с инсультом (World Stroke Organization) и Европейская организация борьбы с инсультом (European Stroke Organization), которые проводят мероприятия под девизом «Инсульт — катастрофическое заболевание, которое можно лечить и предотвращать» [5, 6].

Существует несколько первоочередных мер, которые применимы для всех больных с инсультом. Они необходимы для оценки улучшения и состояния больного, а также для подготовки к проведению строго определенного лечения:

— рекомендуется немедленный контакт со скорой медицинской помощью и ее приоритетный выезд (класс II, уровень В);

— рекомендуется первоочередная транспортировка с предварительным информированием принимающего стационара (класс III, уровень В);

— пациент с подозрением на инсульт должен быть без промедления доставлен в ближайший стационар с отделением острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта), где оказывается экстренная помощь (класс III, уровень В);

— диспетчеры и выездной персонал скорой медицинской помощи должны быть обучены методикам диагностики инсульта с использованием простых приемов, таких как тест «Лицо — рука — речь» ((Face Arm Speech Test) FAST) (класс IV, GCP);

— рекомендованы немедленная госпитализация в блок интенсивной терапии, клиническое обследование, лабораторные тесты и нейровизуализация, доступность использования необходимых медикаментов в принимающем стационаре (класс III, уровень В) [1].

Концепция «Время — мозг» означает, что помощь при инсульте должна быть экстренной. Соответственно, основной задачей на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи при инсульте является минимизация задержек при транспортировке.

Большое значение имеют начало лечения в первые часы заболевания (период терапевтического окна) и ранняя реабилитация больного. Основные направления патогенетической терапии ишемического инсульта: реперфузия (rtPA), нейропротективная терапия. Проведение активной реперфузионной терапии возможно после нейровизуализирующего исследования (КТ/МРТ головного мозга), позволяющего исключить геморрагический компонент поражения [7, 8]. Это обстоятельство дает преимущество второму направлению терапии — нейропротекции.

В большинстве работ, опубликованных за последние 5–7 лет, имеются рекомендации, в которых уточняются отдельные пункты нейропротекторной терапии, основными направлениями которой являются (В.И. Черний, 2008):

— коррекция энергетического обмена путем снижения повреждающего действия гипоксии и уменьшения энергетической потребности нейронов;

— стимуляция окислительно-восстановительных процессов и утилизации глюкозы;

— уменьшение свободнорадикального и перекисного окисления липидов;

— стимуляция системы нейротрансмиттеров и нейромодуляторов;

— торможение высвобождения возбуждающих медиаторов (глутамат, аспартат), которые имеют эксайтотоксические свойства.

Нейропротективная антиоксидантная терапия направлена на повышение выживания нейронов ишемической полутени. Широко известные препараты со свойствами антиоксидантов в настоящее время применяются в клинической, в том числе неврологической практике. К препаратам с таким действием относятся: аскорбиновая кислота, церулоплазмин, витамин Е, каротин, убихинон, эмоксипин, олифен. Все указанные препараты используются достаточно давно, однако их действие применительно к условиям скорой помощи изучено недостаточно. Интерес представляет отечественный антиоксидант-антигипоксант Никомекс [9, 10].

Никомекс является ингибитором свободнорадикальных процессов, мембранопротектором, оказывает антигипоксическое, стресс-протекторное, ноотропное, противосудорожное и анксиолитическое действие. Механизм действия Никомекса обусловлен его антиоксидантным и мембранопротекторным действием. Препарат модулирует активность мембраносвязанных ферментов (кальцийнезависимой фосфодиэстеразы, аденилатциклазы, ацетилхолинэстеразы), рецепторных комплексов (бензодиазепинового, ГАМК, ацетилхолинового), что усиливает их способность связываться с лигандами, способствует сохранению структурно-функциональной организации биомембран, транспорта нейромедиаторов и улучшению синаптической передачи [11, 12].

Цель исследования: проанализировать влияние отечественного нейропротектора — антиоксиданта Никомекс при оказании неотложной помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения.

Материал и методы

Никомекс используется специализированными неврологическими бригадами скорой медицинской помощи г. Запорожья при лечении больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Выполнено 332 вызова к больным с ОНМК, из них с ишемическим инсультом — 212 (64 %), в ранние сроки его развития (до 6 часов от начала заболевания) госпитализировано 169 человек (51 %).

В исследование вошли 47 больных в возрасте от 51 до 74 лет, у которых наряду с традиционной вазоактивной и ноотропной терапией использовался Никомекс (основная группа пациентов) в дозе до 400 мг в сутки внутривенно. Контрольную группу составили 47 пациентов, не получавших Никомекс. Демографические данные больных приведены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, по основным демографическим данным группы пациентов существенно между собой не различались.

С целью быстрой диагностики использовались алгоритмы распознавания инсульта на догоспитальном этапе, такие как тест Цинциннати и тест «Лицо — рука — речь» (класс 1, уровень доказательности В) (табл. 2, 3).

Уровень нарушения сознания исследуемой группы больных определялся по шкале комы Глазго в баллах. Клиническая трактовка результатов: 15 баллов — ясное сознание, 3 балла — запредельная кома.

В то время как у небольшого количества пациентов с инсультом имеются жизнеугрожающие состояния, у многих возникают значимые физиологические изменения или сочетанная патология. Симптомы и признаки, которые могут прогнозировать последующие сложности, такие как обширный инфаркт миокарда, кровотечение, повторный инсульт, и медицинские проблемы, такие как гипертонические кризы, сочетанный инфаркт миокарда, аспирационная пневмония, сердечная и почечная недостаточность, должны быть распознаны как можно раньше. Тяжесть инсульта должна быть оценена по шкале Национального института здоровья (NIHSS). По данной шкале отсутствие изменений составляет 0 баллов, смерть больного — 55 баллов.

Когнитивные нарушения часто сопутствуют течению инсульта и влияют на качество жизни. Выраженность когнитивных нарушений исследуемой группы больных определяли по крат­кой шкале оценки психического статуса MMSE (Mini-Mental State Examination). Интерпретация результатов: меньше 23 баллов — когнитивные нарушения определенной степени выраженности, более 28 баллов — нет когнитивных нарушений.

Статистическая обработка результатов исследований

Методы описательной статистики включали в себя расчет сpеднего аpифметического (M) и ошибки сpеднего значения (m), указывался объем анализируемой группы (n). Достоверными считали различия при p 0,05. При параметрическом распределении использовался критерий Стьюдента (t-критерий): непарный — для сравнения независимых выборок. Для сравнения двух независимых групп по одному признаку применяли критерий Манна — Уитни (U-критерий). Для статистической обработки данных применялся пакет программ Statistica 6.0 и Excel.

Динамика анализируемых показателей при использовании Никомекса на догоспитальном и раннем госпитальном этапах отражена в табл. 4.

Результаты

Оценивая динамику различных показателей, можно увидеть ряд различий у пациентов основной и контрольной групп (табл. 4). Уровень насыщения гемоглобина кислородом как предиктор улучшения церебральной перфузии при осмотре в динамике после введения Никомекса (через 20 минут) увеличивается с 83,1 ± 1,0 % до 91,4 ± 0,4 % (в контрольной группе при вторичном осмотре отмечаются более низкие показатели сатурации SрO₂ — 83,4 ± 0,6 %).

Уровень сознания по шкале комы Глазго в исследуемой группе больных после введения Никомекса повысился выше критических 8 баллов (с 8,17 ± 0,20 % до 9,21 ± 0,20 %), даже у больных с коморбидной патологией. В контрольной группе на фоне традиционной терапии уровень сознания существенно не изменился, сохранившись на уровне 8,23 ± 0,20 %.

Тяжесть инсульта, оцениваемая по шкале NIHSS, достоверно уменьшилась с 13,4 ± 0,6 до 11,6 ± 0,6 балла, причем у больных контрольной группы отмечается умеренный регресс относительно исходного состояния — 13,5 ± 0,6.

Когнитивные нарушения, определямые по краткой шкале MMSE, были менее выражены у больных после введения Никомекса — 24,8 ± 0,6 балла с улучшением до 27,5 ± 0,4 балла. В контрольной группе — 25,6 ± 0,5 балла.

На раннем госпитальном этапе у пациентов с ишемическим инсультом снижение неврологического дефицита отмечено у 36 % больных в первые сутки применения препарата (в контрольной группе — у 5 % пациентов). У 16 % больных уменьшение неврологического дефицита отмечалась после 2-дневного введения Никомекса, также выявилось положительное воздействие препарата на выраженность общемозговых симптомов и регресс очаговой пирамидной или стволовой симптоматики.

Процентное соотношение пациентов со снижением неврологического дефицита на 1-е и 2-е сутки от начала заболевания в основной и контрольной группах показано на рис. 1.

По материалам медицинской документации, у пациентов, получавших Никомекс на догоспитальном и раннем госпитальном этапах, существенно улучшаются показатели количества койко-дней и летальности. Применение Никомекса на догоспитальном и раннем госпитальном этапе приводит к уменьшению количества койко-дней по сравнению с контрольной группой с 18,6 ± 1,0 до 13,9 ± 3,9 и снижению летальности с 43,29 до 29,30 %. При этом Никомекс хорошо переносился больными и не оказывал значимых побочных эффектов. Препарат целесообразно использовать у больных с ишемическим инсультом как полушарной, так и стволовой локализации.

Выводы

1. Неотложная помощь при острых нарушениях мозгового кровообращения на догоспитальном этапе должна быть экстренной и патогенетически обоснованной.

2. Включение в схему лечения отечественного нейропротектора Никомекс позволяет снизить распространение ишемии головного мозга, способствует улучшению функциональных выходов, уменьшению летальности при лечении больных с острым нарушением мозгового кровообращения в сравнении с контрольной группой.

3. Клиническая эффективность влияния препарата при инфарктах мозга коррелирует со временем начала терапии. Она обратно пропорцио­нальна периоду времени от момента развития мозгового инсульта и является максимальной при начале терапии в сроки 3–6 часов, т.е. в период терапевтического окна.

4. Отечественный нейропротектор Никомекс зарекомендовал себя как препарат, одинаково эффективно действующий в условиях скорой помощи и в условиях стационара, и поэтому он рекомендован к использованию в качестве средства неотложной недифференцированной терапии ОНМК бригадами скорой помощи любого профиля.