Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (53) 2013

Лікування травми підшлункової залози є актуальною проблемою хірургії ушкоджень, що обумовлено не тільки ростом травматизму, але й труднощами лікування потерпілих, великою кількістю ускладнень та високою летальністю. Якщо в 70­ті роки ушкодження підшлункової залози становили 1–2 % усіх травм органів черевної порожнини, то сьогодні їх частота збільшилась до 15–20 % [4, 5].

Анатомічні особливості підшлункової залози визначають складність діагностики ушкоджень і тяжкість перебігу патологічного процесу при її травмі [2]. Основним ускладненням ушкодження панкреатичної паренхіми є посттравматичний панкреатит, що найбільш часто виникає на тлі удару органа [6]. За наявними даними, при травмі підшлункової залози він розвивається в 28–100 % спостережень, має різні морфологічні форми й супроводжується ураженням заочеревинної клітковини різного ступеня вираженості [3, 5].

Основними причинами летальності при ушкодженні підшлункової залози, що досягає 50 %, залишаються арозивна кровотеча й поліорганна недостатність, пов’язані із залученням у запальний процес заочеревинного простору та сепсисом [7, 8].

Профілактика посттравматичного панкреатиту проводиться під час втручання і в післяопераційному періоді. Для запобігання його розвитку забезпечується стан функціонального спокою підшлункової залози шляхом виключення патологічного впливу парасимпатичної іннервації. З цією метою проводять обколювання підшлункової залози розчином місцевого анестетика з антибіотиком та антиферментом, внутрішньовенне введення інгібіторів протеаз контрикалу та гордоксу, цитостатика 5­фторурацила, спазмолитиків, постійну аспірацію шлункового вмісту через зонд у післяопераційному періоді, новокаїнові блокади [1, 6].

Незважаючи на існування в сучасній медицині багатьох методів блокади підшлункової залози, вони не завжди забезпечують достатнє знеболювання хворих та профілактику панкреатогенних ускладнень при політравмі.

Метою роботи було визначення ефективності нового способу хірургічного лікування із застосуванням у хворих удосконаленого методу блокади підшлункової залози, ушкодженої при політравмі.

Матеріали та методи дослідження

Дослідження виконано на базі відділення політравми та анестезіології на 12 ліжок інтенсивної терапії для хворих із поєднаною травмою Харківської міської клінічної лікарні швидкої і невідкладної медичної допомоги ім. А.І. Мєщанінова. Проаналізовано 100 випадків травм підшлункової залози за 2002–2012 рр. Основним критерієм включення в дослідження була наявність травми підшлункової залози, верифікована під час оперативного втручання. Умовою відбору пацієнтів для дослідження була відсутність в анамнезі хронічної патології панкреатодуоденобіліарної зони, хвороб крові, обтяженої спадковості, захворювань серцево­судинної системи у стадії декомпенсації, цукрового діабету, алкоголізму. Для визначення тяжкості травми використовували шкалу ISS (Injury Severity Score) [9], ступінь ушкодження підшлункової залози характеризували за класифікацією AIS [1]. Контрольну групу становили 59 хворих, у яких були застосовані стандартні методи лікування. До основної групи було включено 41 хворого, у яких було використано новий метод хірургічного лікування.

Для оцінки репрезентативності основної та контрольної груп зроблено їх порівняння за статтю та тяжкістю ушкодження підшлункової залози з використанням критерію ², за віком та тяжкістю травм — за допомогою критерію Стьюдента. Як видно з даних, наведених у табл. 1, за основними характеристиками основна та контрольна групи не мали статистично значимих відмінностей.

Пацієнтам обох груп залежно від типу ушкодження органів черевної порожнини виконувалися спленектомія, ушивання розривів печінки, великого сальника, нирок, кишечника та його серози з подальшою інтубацією кишечника, холецистостомією, дренуванням сальникової сумки, черевної порожнини. У 6 хворих із повним розривом тіла підшлункової залози була виконана її дистальна резекція.

Постраждалим із травмою опорно­рухового апарату проводилася травматологічна корекція при тяжких ушкодженнях у скороченому обсязі малоінвазивним способом, в інших випадках — металоостеосинтез, накладення апарата Ілізарова, ампутація кінцівок. При наявності торакальної травми — пункція або дренування плевральної порожнини за Бюлау, торакотомія з ушиванням діафрагми та міжреберної артерії. При наявності черепно­мозкової травми — первинне хірургічне оброблення ран.

Запропонований нами спосіб лікування хворих із ушкодженнями підшлункової залози доповнював стандартний метод (виконання холецистектомії, дренування сальникової сумки та черевної порожнини), а також включав двоетапне введення місцевого анестетика, причому перший етап здійснюється інтраопераційно, шляхом інфільтрування парапанкреатичної клітковини розчином місцевого анестетика, а другий — у післяопераційному періоді. На першому етапі уводили 0,75% розчин наропіну 40–60 мл, на другому етапі — 0,75% розчин наропіну 5–10 мл крізь холецистостому протягом 10 діб кожні 12 годин.

Ефективність запропонованого методу оцінювали за його впливом на рівень ускладнень та летальність у хворих із травмами підшлункової залози.

Статистичну обробку отриманих даних проводили з використанням критерію відповідності ².

Результати

Аналіз результатів хірургічного лікування хворих із травмою підшлункової залози показав (табл. 2), що панкреатогенні ускладнення виникли у 69 пацієнтів (69 %), серед яких найбільша кількість (60 %) була обумовлена розвитком посттравматичного панкреатиту, 4 % становили псевдокісти, 2 % — флегмона позаочеревинного простору, 3 % — абсцеси сальникової сумки та піддіафрагмального простору. Летальність, що становила 12 %, була наслідком гострої поліорганної недостатності й статистично не відрізнялася по групах: основна група — 9,7 % (4 пацієнта), контрольна група — 13,6 % (8 пацієнтів).

Застосування нового методу блокади підшлункової залози сприяло вірогідному зниженню рівня посттравматичних панкреатитів порівняно з конт­рольною групою (41,5 % проти 72,9 %). Порівняльний аналіз інших ускладнень (псевдокіста, флегмона, абсцеси) не встановив суттєвої різниці між контрольною та основною групами.

Висновок

Таким чином, застосування у хворих удосконаленого методу блокади підшлункової залози, ушкодженої при політравмі, дозволяє зменшити виникнення післяопераційних панкреатогенних ускладнень, а саме посттравматичного панкреатиту, що є однією з головних причин інвалідизації та смертності хворих.