Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (53) 2013

Проблема адекватности послеоперационной аналгезии остается актуальной. Число пациентов, испытывающих сильную боль (6–7 баллов), остается недопустимо высоким даже после таких считающихся малотравматичными вмешательств, как аппендэктомия, холецистэктомия, геморроидэктомия и тонзиллэктомия [1]. Применение эпидуральной аналгезии (ЭА) позволяет существенно улучшить послеоперационное обезболивание после объемных хирургических вмешательств [2], но по­прежнему во многих клиниках Украины основу лечения боли после операции составляет применение наркотических аналгетиков (НА).

В большинстве исследований, в которых сравнивают различные методы послеоперационной аналгезии, оцениваются средние показатели между группами без учета их вариабельности внутри каждой группы. Между тем именно индивидуальные особенности пациентов могут во многом определять эффективность послеоперационной аналгезии, поэтому особый интерес представляет сравнительная оценка реакции пациентов на применение различных методов лечения боли после операции.

Целью настоящей работы является оценка индивидуальной реакции пациентов на применение НА и ЭА местными анестетиками после объемных хирургических вмешательств.

Материал и методы

В исследование включено 159 пациентов, оперированных на клинической базе кафедры медицины неотложных состояний и анестезиологии ГУ «КГМУ им. С.И. Георгиевского». Всем пациентам выполнены объемные хирургические вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного пространства (резекции желудка, гастрэктомии, нефрэктомии и т.д.). В зависимости от вида послеоперационной аналгезии пациенты были разделены на 2 группы. В 1­й группе она осуществлялась путем внутримышечного введения промедола, во 2­й группе (n = 79) применялась торакальная ЭА (табл. 1).

В каждой группе послеоперационная аналгезия проводилась по универсальной схеме: в 1­й группе промедол вводился в/м по 20 мг каждые 4–5 часов, во 2­й группе ЭА осуществлялась путем эпидурального введения 0,25% р­ра бупивакаина гидрохлорида по 10–12 мл каждые 2–3 часа. К исходу первых суток после операции пациентов просили охарактеризовать максимальную интенсивность боли за истекший период времени от 0 до 10 баллов.

При оценке интенсивности боли в каждой группе учитывались следующие показатели: среднее значение (mean — М), дисперсия (variance — V), стандартное отклонение (standard deviation — SD), коэффициент вариации (coefficient of variance — CV), максимальное (maximum — Max) и минимальное (minimum — Min) значения, стандартная ошибка средней (m). Различия между группами оценены при помощи t­критерия для независимых выборок и считались статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Оценка качества послеоперационной аналгезии в группах пациентов подтвердила более высокую эффективность ЭА по сравнению с применением НА — максимальная интенсивность боли в 1­е сутки после операции в 1­й группе была значительно выше, чем во 2­й (табл. 2).

Согласно современным рекомендациям после­операционная аналгезия считается адекватной, если интенсивность боли не превышает 3–4 баллов [3]. Анализ полученных данных свидетельствует, что в группе ЭА у всех пациентов аналгезия была эффективной — об этом свидетельствует не только средняя величина интенсивности боли в группе, но и показатели ее максимального и минимального значения. В группе НА наблюдается широкая вариабельность интенсивности боли — от 2 до 10 баллов, поэтому представляет интерес распределение данного показателя среди пациентов (рис. 1).

Видно, что в группе НА аналгезия была адекватной (боль 4 балла) у 39 пациентов (48,7 %), неадекватной (боль > 4 баллов) — у 41 пациента (51,3 %), при этом 31 пациент (38,7 %) испытывал сильную боль (6 баллов). Широкую вариабельность данного признака подтверждают такие показатели, как V, SD, SV, размах вариации (разница между значениями Max и Min), которые были значительно выше в группе НА по сравнению с ЭА. Становится очевидным, что при одинаковой травматичности операций и одном и том же подходе к аналгезии эффективность НА может сильно отличаться, причем часть пациентов почти не ощущают боли (2 балла), а некоторые характеризуют свои ощущения как «нестерпимые» (10 баллов). Причины подобного явления могут быть различны, и их изучение может иметь важное практическое значение, так как позволит заранее выявлять пациентов, у которых аналгезия НА будет неадекватной, и потребуется увеличение дозы препарата или выбор иного метода послеоперационного обезболивания.

Психологическое состояние пациента может сильно влиять на субъективную оценку интенсивности боли после операции. Показано, что в условиях аналгезии НА между уровнем предоперационной тревоги и депрессии и интенсивностью боли после операции существует умеренная прямая корреляция [4]. Имеются также сообщения, что психологический дистресс способствует переходу острого послеоперационного болевого синдрома в хронический [5].

В зависимости от активности изоферментов системы цитохрома Р450 (CYP2D6) скорость метаболизма опиоидов может сильно отличаться. У так называемых ультрабыстрых метаболайзеров (дупликация гена CYP2D6) для достижения адекватной аналгезии после операции требуются меньшие дозы морфина по сравнению с остальными пациентами [6]. Это может быть связано с тем, что метаболит морфина морфин­6­глюкуронид обладает высокой аналгетической активностью и способен эффективно проникать через гематоэнцефалический барьер, а также с тем, что у ультрабыстрых метаболайзеров происходит более интенсивный синтез эндогенных опиатов. Полиморфизм гена CYP2D6 может иметь клиническое значение при применении кодеина и трамадола, так как их метаболиты — морфин и О­десметилтрамадол обладают высокой аналгетической активностью [7].

Различная эффективность НА может быть связана с наличием точечных мутаций в гене, кодирующем структуру опиоидного µ1­рецептора (OPRM1). Так, замена аденина (А) на гуанин (G) в 118­м положении приводит к изменению белковой структуры рецептора (замена аспарагина на аспартат) и снижению аффинитета к экзогенным опиоидам. У гомозиготных носителей OPRM1 118G, число которых в разных странах составляет от 2 до 22 % общей популяции, отмечается увеличение потребности в морфине и частоты тошноты после операции [8]. Через µ1­рецептор реализуется действие не только НА, но и эндогенных опиоидных пептидов, поэтому мутация OPRM1 A118G имеет более широкое значение, в том числе может быть связана с изменениями психологического состояния пациента [9].

Модуляция боли в центральной нервной системе тесно связана с метаболизмом катехоламинов. Генетически детерминированные изменения белковой структуры фермента катехол­О­метилтрансферазы (COMT) сопровождаются выраженными изменениями его активности. Так, гомозиготы COMT 1947A имеют в 3–4 раза более низкую активность фермента по сравнению с гетерозиготами A1947G и гомозиготами 1947G. Данные о влиянии полиморфизма COMT A1947G на эффективность послеоперационной аналгезии НА противоречивы, но этот вопрос продолжает интенсивно изучаться [10].

Результаты настоящей работы свидетельствуют о том, что ответ пациентов на послеоперационную аналгезию НА подвержен выраженным индивидуальным колебаниям. Более высокая эффективность ЭА уже давно ни у кого не вызывает сомнений, но ее проведение требует дополнительных экономических, технических и трудовых ресурсов, поэтому НА еще долго будут составлять основу лечения боли после операции [11]. В связи с этим актуальным является проведение исследований в направлении поиска достоверных предикторов низкой эффективности НА и индивидуализации лечения боли у отдельных пациентов с учетом психологических и генетических факторов.

Выводы

1. После объемных хирургических вмешательств торакальная ЭА местными анестетиками обеспечивает адекватную послеоперационную аналгезию — у всех пациентов интенсивность боли в 1­е сутки после операции не превышала 4 баллов.

2. Системное применение НА с целью послеоперационной аналгезии обладает низкой эффективностью: у 51,3 % она была неадекватной, а 38,7 % пациентов испытывали сильную боль, при этом наблюдается широкая индивидуальная вариабельность интенсивности боли после операции.

3. Необходимо проведение исследований в направлении поиска достоверных предикторов низкой эффективности НА и индивидуализации лечения боли у отдельных пациентов с учетом психологических и генетических факторов.