Журнал «Здоровье ребенка» 7 (50) 2013

На сьогодні підвищений рівень захворюваності дитячого віку переважно реалізується групою дітей, які часто і тривало хворіють на респіраторні інфекції.

Кількість таких дітей в Україні залежно від віку, регіону та соціально­побутових умов коливається від 15 до 75 %. Несприятливий вплив на стан здоров’я дітей, необхідність більш частого звернення до лікаря­педіатра, тривале стаціонарне лікування визначають не тільки економічний аспект даної проблеми, а й її велику медико­соціальну значущість [2]. У групі дітей, які часто і тривало хворіють, рівень захворюваності лор­органів збільшується переважно за рахунок хронічного тонзиліту: кожен другий з них страждає від цього захворювання [3, 7, 8].

Проблема хронічного тонзиліту протягом багатьох десятиріч залишається актуальною в практиці педіатрів, що пов’язано з недостатньою зрілістю імунної системи, особливо лімфоїдного апарату в дитячому віці, а також імовірністю розвитку тонзилогенних ускладнень та хронічних захворювань інших органів та систем [3, 4]. Так, в Україні частота хронічного тонзиліту у дітей віком 3 роки становить 2–3 %, 5–6 років — 6–7 %, а до 12 років досягає 12 % [5, 6].

За даними Міжнародної класифікації хвороб ­10­го перегляду, хронічний тонзиліт є захворюванням інфекційно­алергічного характеру з місцевими проявами у вигляді стійкої запальної реакції піднебінних мигдаликів, що морфологічно виражається альтерацією, ексудацією та проліферацією [9].

На сьогодні не підлягає сумніву, що піднебінні мигдалики в дитячому віці відіграють захисну роль — знешкоджують мікробну флору завдяки фагоцитозу, сприяють виробленню антитіл — імуноглобулінів А, М і G тощо. Мигдалики з сучасних позицій розглядають як імунокомпетентний орган, що відповідає за формування захисного бар’єра слизової оболонки дихальних шляхів та адекватність імунної відповіді на рівні макроорганізму. Особливість розташування лімфаденоїдного глоткового кільця дозволяє антигенам безпосередньо впливати на тканини мигдаликів та активувати імунну відповідь. Таким чином, лімфаденоїдне глоткове кільце є аванпостом імунної системи, з якого починається реалізація реакцій клітинного та гуморального імунітету [3, 8].

У захисті мигдаликів, ротової порожнини, носоглотки від заселення патогенною мікрофлорою має значення стан колонізаційної резистентності, який значно порушується у хворих на гострий або хронічний тонзиліт. Стрептококова та інша флора зумовлює запальний процес у порожнині носа, глотці, порушує нормальну функцію мигдаликів [4, 5].

Значну роль у підвищенні імунологічної реактивності й загальної неспецифічної резистентності дитячого організму відіграють представники нормальної індигенної мікрофлори (лакто­ та біфідобактерії), які є важливою складовою частиною захисного бар’єра кишечника, що здійснює регулювання імунної системи на локальному та системному рівнях [10–12].

Так, зміни складу нормальної мікрофлори шлунково­кишкового тракту на фоні хронічного тонзиліту в дітей призводять до порушення імунітету проти патогенних і умовно­патогенних мікроорганізмів, зниження біодоступності та всмоктування вітамінів, макро­, мікроелементів, що пригнічує загальну резистентність макроорганізму, сприяє виникненню частих загострень хронічного тонзиліту та тонзилогенних уражень інших органів і систем дитячого організму [4, 6].

З огляду на вищезазначене актуальним питанням сьогодення залишається проблема лікування дітей, хворих на хронічний тонзиліт, з урахуванням порушень кишкової мікроекології.

Метою нашого дослідження було вивчення впливу препарату Ацидолак Юніор на кишкову мікрофлору дітей підліткового віку, хворих на хронічний тонзиліт та вторинну кардіопатію.

На сучасному етапі особлива увага приділяється використанню пробіотичних препаратів, які сприяють активації імунних факторів макроорганізму. Найбільш ефективними з пробіотичних бактерій є біфідумбактерії та лактобацили. Лактобактерії захищають слизову оболонку кишечника від патогенів, сприяють збільшенню корисних бактерій, наприклад, біфідобактерій, стимулюють специфічну й неспецифічну імунну відповідь, забезпечують бар’єрну функцію кишечника, знижують ризик проникнення антигенів у внутрішнє середовище людини. Біфідобактерії виробляють кислоти, лізоцим, бактеріоцити, спирти, які перешкоджають проникненню мікробів у верхні відділи шлунково­кишкового тракту. Біфідобактерії та лактобактерії підтримують та регулюють фізіологічну рівновагу кишкової мікрофлори й забезпечують її фізіологічні функції: створюють несприятливі умови для розмноження та життєдіяльності патогенних мікроорганізмів. Отже, багато з авторів рекомендують при виборі пробіотичного препарату перевагу надавати тому, який містить саме лакто­ та біфідобактерії [13–16].

Необхідно відзначити, що ефективність та безпечність пробіотиків є строго штамоспецифічною. У цьому контексті на особливу увагу заслуговує препарат Ацидолак Юніор, який містить запатентований штам HOWARUTM Protect — комплекс Lactobacillus acidophilus NCFM і Bifidobacterium lactis Bi07 у загальній кількості 2 · 10⁹ КУО. Безпечність використання даних штамів була доведена в багатьох дослідженнях. Серйозна доказова база досліджень із добрими результатами дозволила Федеральному управлінню лікарських препаратів і продуктів харчування США (FDA — Food and Drug Administration) присвоїти Lactobacillus acidophilus NCFM і Bifidobacterium lactis Bi07 статус GRAS (generally recognized as safe), тобто характеризувати їх як безперечно безпечні при застосуванні [18]. Препарат випускається у формі жувальних таблеток зі смаком білого шоколаду, які містять по 1 млрд Lactobacillus acidophilus NCFM та Bifidobacterium lactis Bi07 та пребіотик — фруктоолігосахариди. Ацидолак Юніор може застосовуватися в дітей віком понад 3 роки (по 1 таблетці 2 рази на добу) протягом 2–3 тижнів [17].

Наявність у складі препарату Ацидолак Юніор пребіотика (фруктоолігосахаридів) вибірково стимулює та регулює ріст пробіотичних компонентів, подовжує час життя бактерій та полегшує колонізацію кишечника, що дозволяє отримати більш швидкий та тривалий результат порівняно з моновикористанням пробіотиків чи пребіотиків.

Матеріали та методи дослідження

Нами було обстежено 123 дитини, хворих на хронічний тонзиліт, віком від 13 до 17 років, які перебували на лікуванні в Сумській міській дитячій клінічній лікарні ім. Св. Зінаїди. І групу становили 63 пацієнти з діагнозом «хронічний тонзиліт без ураження серцево­судинної системи», ІІ групу — 60 хворих на хронічний тонзиліт із вторинною кардіопатією. Залежно від проведеного лікування всі діти були поділені на підгрупи. Іа та ІІа підгрупи становили пацієнти з хронічним тонзилітом, які отримували терапію відповідно до чинних методичних рекомендацій лікування хронічного тонзиліту [9], Іб та ІІб підгрупи — респонденти, до лікування яких було додано Ацидолак Юніор за схемою, що зазначена в інструкції, а саме по 1 таблетці 2 рази на добу.

Оцінка особливостей мікробіоценозу товстої кишки була проведена у 123 хворих на хронічний тонзиліт (І та ІІ групи) до лікування, у 33 пацієнтів — на 12–14­й день стандартного лікування (підгрупи Іа та ІІа) та у 34 — на 12–14­й день терапії із включенням симбіотичного препарату (підгрупи Іб та ІІб).

Контрольну групу становили 39 практично здорових дітей відповідного віку та статі, які перебували під наглядом дільничних педіатрів у Сумській міській дитячій поліклініці № 1.

Для вивчення особливостей мікробіоценозу товстої кишки проводили мікробіологічні дослідження фекалій із визначенням видового складу та популяційного рівня мікрофлори за методикою Р.Б. Епштейн­Літвак (1977) [18].

Дослідження калу проводилося на першу добу госпіталізації (1–2­й день госпіталізації) та на 12–14­й день лікування у стаціонарі.

Статистична обробка отриманих результатів проводилась за допомогою стандартної статистичної комп’ютерної системи Microsoft Excel (2007), адаптованої для медико­біологічних досліджень.

Дослідження стану кишкової мікрофлори у дітей, хворих на хронічний тонзиліт обох груп, у перші дні госпіталізації показало порушення якісного та/чи кількісного складу анаеробних та аеробних представників у 78 (63,41 ± 4,36 %) пацієнтів. Порівняно з показниками практично здорових дітей у хворих на хронічний тонзиліт зміни кишкового мікробного пейзажу проявлялися зниженням кількості біфідобактерій до 5,61 ± 0,70 lgКУО/г та 4,30 ± 0,18 lgКУО/г у І та ІІ групі відповідно (р < 0,01), лактобактерій до (6,10 ± 0,17) lgКУО/г та (4,50 ± 0,17) lgКУО/г (р < 0,001) відповідно, кишкової палички з нормальною ферментативною активністю до (5,40 ± 0,14) lgКУО/г та (5,00 ± 0,15) lgКУО/г відповідно (р < 0,001), а також збільшенням вмісту дріжджоподібних грибів ((2,72 ± 0,11) lgКУО/г та (3,15 ± 0,14) lgКУО/г відповідно) (р < 0,01), стафілококів ((1,03 ± 0,20) lgКУО/г та (1,40 ± 0,22) lgКУО/г відповідно) (р < 0,001) та інших представників умовно­патогенної флори ((3,11 ± 0,22) lgКУО/г та (3,60 ± 0,22) lgКУО/г відповідно) (р < 0,001). Проте зміни мікробіоценозу в дітей з тонзилогенними ураженнями серця були більш значними порівняно з даними хворих І групи та характеризувалися вірогідно меншою кількістю лактобактерій (р < 0,001) та більшою кількістю грибів роду Candida (р < 0,05).

При вивченні ефективності препарату Ацидолак Юніор у дітей з хронічним тонзилітом було встановлено, що у хворих, які отримували цей препарат, значно покращувався стан мікробіоценозу порівняно з даними до лікування та показниками пацієнтів, які лікувалися за стандартною схемою (табл. 1).

Так, у пацієнтів з хронічним тонзилітом без кардіальної патології, які в динаміці захворювання отримували стандартне лікування (підгрупа Іа), рівень облігатних фізіологічно корисних біфідобактерій та лактобактерій вірогідно не змінювався та становив (5,74 ± 0,32) lgКУО/г і (6,20 ± 0,24) lgКУО/г відповідно (р > 0,05). Тоді як у дітей після терапії пробіотичним препаратом (підгрупа Іб) мало місце вірогідне підвищення кількості біфідобактерій до (7,10 ± 0,23) lgКУО/г (р < 0,05) та лактобактерій до (7,15 ± 0,22) lgКУО/г (р < 0,001) порівняно з показниками до лікування.

У хворих на хронічний тонзиліт без ураження серця (підгрупа Іа) на 12–14­й день стандартної терапії спостерігалась лише тенденція до підвищення кількості кишкової палички з нормальною ферментативною активністю (5,70 ± 0,19 lgКУО/г; р > 0,05), а в підгрупі дітей з хронічним тонзилітом, які отримували симбіотичний препарат (підгрупа Іб), її рівень після лікування становив 6,25 ± 0,12 lgКУО/г, що вірогідно більше, ніж при госпіталізації (р < 0,05). Після проведення стандартного лікування в Іа підгрупі рівні УПМ та грибів роду Сandida зменшувались невірогідно (3,11 ± 0,22 lgКУО/г та 2,63 ± 0,20 lgКУО/г відповідно; р > 0,05), тоді як у Іб підгрупі їх рівні на 12–14­й день терапії становили 2,00 ± 0,35 lgКУО/г та 1,76 ± 0,22 lgКУО/г відповідно), що статистично відрізнялися від даних у перші дні госпіталізації (р < 0,01) та майже досягали показників практично здорових осіб (р > 0,05). Порівняно з даними до лікування у респондентів Іа підгрупи вірогідно високим залишався вміст стафілококів (1,02 ± 0,28 lgКУО/г; р > 0,05), а у пацієнтів Іб підгрупи він знижувався до 0,45 ± 0,21 lgКУО/г (р < 0,001), проте показників практично здорових осіб не досягав (р < 0,05).

Аналізуючи вміст мікробіоти кишечника залежно від терапії у дітей із незапальними захворюваннями серцево­судинної системи на фоні хронічного тонзиліту, ми виявили значні порушення мікробіоценозу в перші дні госпіталізації та покращання стану після проведення лікування з уведенням симбіотичного препарату (табл. 2).

Так, у респондентів із хронічним тонзилітом та вторинною кардіопатією в динаміці стандартного лікування (ІІа підгрупа) при дослідженні динаміки кількості біфідо­ та лактобактерій встановлено, що їх рівень вірогідно не відрізнявся від показників у перші дні госпіталізації (р > 0,05) і становив 5,74 ± 0,32 lgКУО/г та 6,20 ± 0,24 lgКУО/г відповідно. Навпаки, у хворих на хронічний тонзиліт з ураженням серця, які отримували терапію з уведенням симбіотика (підгрупа ІІб), вміст фізіологічно корисних біфідобактерій збільшився до 6,21 ± 0,22 lgКУО/г та лактобактерій до 6,66 ± 0,21 lgКУО/г порівняно з даними до лікування (р < 0,001). Рівень кишкової палички з нормальною ферментативною активністю після стандартного лікування майже не змінювався (р > 0,05), тоді як після терапії симбіотичним препаратом вірогідно підвищувався та становив 5,80 ± 0,19 lgКУО/г (р < 0,001). Подібні зміни відбувались і з динамікою УПМ та грибів роду Сandida, титр яких знижувався в підгрупі дітей із введенням пробіотика до 2,47 ± 0,25 lgКУО/г та 2,41 ± 0,17 lgКУО/г відповідно (р < 0,01), а у респондентів, які отримували стандартне лікування (підгрупа ІІа), залишався на високому рівні (р > 0,05).

Після проведення стандартної терапії хворих на тонзилогенну кардіопатію кількість стафілококів не відрізнялась від даних у перші дні госпіталізації (р > 0,05), причому в підгрупі дітей, які отримували симбіотичний препарат, спостерігалась тенденція до їх зниження (1,18 ± 0,27) lgКУО/г (р > 0,05), але зберігалась вірогідна різниця з даними практично здорових дітей (р < 0,001).

Висновки

1. У дітей, хворих на хронічний тонзиліт, у всіх групах порушення мікробіоценозу кишечника при госпіталізації проявлялися якісними та кількісними змінами нормальної мікрофлори у вигляді зниження кількості біфідобактерій, лактобактерій, кишкової палички з нормальною ферментативною активністю та збільшення числа дріжджоподібних грибів, золотистих та/чи гемолізуючих стафілококів, представників умовно­патогенної флори (протей, ентеробактер, цитробактер). Проте зміни складу кишкової мікробіоти в дітей із тонзилогенними ураженнями серця були більш значними порівняно з даними хворих на хронічний тонзиліт без ураження серця та характеризувалися вірогідно меншою кількістю лактобактерій та більшою кількістю грибів роду Candida.

2. У пацієнтів із хронічним тонзилітом без кардіальної патології введення до терапії симбіотичного препарату Ацидолак Юніор сприяло нормалізації складу кишкової мікрофлори, що проявлялось у вірогідному підвищенні кількості біфідобактерій, лактобактерій та кишкової палички з нормальною ферментативною активністю, а також зниженні УПМ та грибів роду Candida. Мало місце вірогідне зменшення вмісту стафілококів у хворих на хронічний тонзиліт без ураження серця, які отримували симбіотичний препарат (Іб підгрупа), але нормалізації цього показника не відмічалося.

3. При доповненні лікування симбіотичним препаратом Ацидолак Юніор у респондентів із вторинною кардіопатією на фоні хронічного тонзиліту спостерігалась поступова нормалізація показників кишкової мікрофлори порівняно з даними до лікування у вигляді вірогідного збільшення вмісту біфідобактерій, лактобактерій та кишкової палички з нормальною ферментативною активністю, а також зниження кількості УПМ та грибів роду Candida, проте значень практично здорових дітей не досягали. Це, найімовірніше, зумовлено більш стійкими порушеннями кишкової мікроекології у хворих з ураженнями серцево­судинної системи тонзилогенного генезу, які розвинулись унаслідок більш частих загострень хронічного тонзиліту в цій групі пацієнтів, виражених порушень імунологічного статусу та частішого використання лікарських засобів, що відповідно негативно вплинули на склад мікрофлори товстої кишки.