Украинский журнал хирургии 4(23) 2013

Проблема опущения внутренних половых органов остается актуальной как для гинекологов, так и для врачей смежных специальностей, прежде всего урологов и проктологов. Опущению передней стенки влагалища практически всегда сопутствует цистоцеле. Тесные анатомические связи между мочевым пузырем и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы происходит опущение передней стенки влагалища, которая влечет за собой и стенку мочевого пузыря. Мочевой пузырь становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле. Цистоцеле увеличивается и под влиянием собственного внутреннего давления в мочевом пузыре, в результате чего образуется порочный круг.

Изменение топографии уретры и мочевого пузыря приводит к нарушению функции последнего. В зависимости от степени поражения возникают две формы функциональных расстройств: недержание мочи и затрудненное мочеиспускание. Частота недержания мочи при напряжении (НМПН) у пациенток с пролапсом гениталий, по данным некоторых авторов, не превышает 25–30 % (Савицкий Г.А, 2000; Bates С., 1973; Bergman Н., 1988), по данным нашей клиники, она достигает 65 % (Курбанов Д.Д. с соавт., 2003).

Единственным радикальным методом лечения цистоцеле является хирургический. Для хирургической коррекции цистоцеле традиционно применяются передняя кольпорафия в различных ее модификациях (Shull B.L., 1999). У 80 % больных, требующих комплексного хирургического лечения пролапса, она выполняется одним из этапов операции (Falconer С., 1994). Результаты хирургической интерпозиции мочевого пузыря путем пластики передней стенки влагалища недостаточно эффективны. Согласно имеющимся данным, эффективность передней кольпорафии в течение 3 лет наблюдения колеблется от 45 до 91 % и снижается с течением времени (Bump R.C., 1996; Richardson F.C., 1976; Shull B.L., 1994).

Чрезвычайно важной является проблема рецидивов опущения передней стенки влагалища и цистоцеле. По данным одних авторов, рецидивы цистоцеле возникают в 2,3–4,8 % случаев (Пешев Л.П., 1999), по сведениям других, их частота 24–31 % (Barber M.D., 2001). Возможно, причиной данного осложнения может быть несостоятельность собственных тканей пациентки, связанная с врожденной дисплазией соединительной ткани (Смольнова Т.Ю., 1999; Goldberg R.P., 2001). Для снижения количества возникающих рецидивов и улучшения результатов проводимой коррекции недержания мочи возникла необходимость в оптимизации тактики ведения гинекологических больных с недержанием мочи путем разработки алгоритма диагностики и рационального выбора метода хирургической коррекции.

За период с 2008 по 2010 год было обследовано 199 больных, оперированных в гинекологическом отделении РСНПМЦАГ. Критериями включения пациенток в исследование являлись наличие цистоцеле и жалобы на мочевой дискомфорт как ведущее заболевание, нуждающееся в хирургическом лечении. При этом цистоцеле могло сочетаться с опущением и выпадением матки или другой гинекологической патологией. Критерием исключения из группы исследования послужило отсутствие показаний для хирургической коррекции цистоцеле.

В I группу вошли 112 больных, поступивших в отделение с цистоцеле различной степени выраженности, но без смещения шейки и тела матки; II группу составили 87 женщин, у которых имелось цистоцеле и выпадение матки.

Обследование больных проводили на амбулаторном этапе. Первый этап обследования включал сбор анамнестических данных, оценку жалоб больных и осмотр (общий и гинекологический статус с выполнением функциональных проб), а также лабораторное исследование.

При влагалищном исследовании мы определяли степень изменений всех этажей тазового дна в покое и при натуживании, а также состояние тела, шейки матки и придатков. Оценивали позицию мочевого пузыря, выраженность цистоцеле, гипермобильность, везикализацию уретры, клинические проявления сфинктерной недостаточности. У больных выполнялись функциональные пробы (кашлевая и проба Вальсальвы).

На втором этапе обследования проводилось трансвагинальное и промежностное ультрасонографическое исследование органов малого таза и уретровезикального сегмента с использованием двухмерных технологий реконструкции изображения на ультразвуковом аппарате Philips HD 3 (Голландия) с датчиками 6,0–8,0 МГц. Комплексное обследование каждой пациентки осуществляли в динамике: до оперативного лечения, через 6 месяцев и 2 года после операции. Также выполнялось ультразвуковое исследование структур тазового дна и почек, оценивался кровоток в сосудах малого таза (осуществлялась допплерометрия внутренней подвздошной артерии).

На третьем этапе у пациенток с различными формами недержания мочи проводилось уродинамическое исследование.

Среди обследованных больных 168 (84,5 %) пациенток были в возрасте старше 45 лет (81,4 % — в I группе, 88,5 % — во II), т.е. в периоде пери­ и постменопаузы, когда присоединялись дисгормональные нарушения и развивались различные сопутствующие заболевания. Остальные больные (31 (15,5 %)) были моложе 45 лет, что подтверждает современные тенденции к «омоложению» пролапса гениталий и совпадает с анализом большинства исследователей.

Следует отметить, что средний возраст выявления цистоцеле в I группе составил 46 лет, во II — 44,5 года, а первые признаки опущения и выпадения внутренних половых органов были диагностированы у части наших пациенток уже в возрасте 25 лет. Обращает на себя внимание и тот факт, что у трети больных (33,6 %) длительность существования пролапса гениталий и цистоцеле на момент поступления в клинику превышала 10 лет. Анализ анамнеза подтвердил важную роль в развитии заболевания таких факторов, как характер труда и родов, сопутствующая экстрагенитальная патология.

Помимо опущения и выпадения внутренних половых органов и цистоцеле у 115 (57,8 ) женщин на момент поступления в стационар имелись различные гинекологические заболевания: миома матки выявлена у 35,7 % пациенток I группы и у 37,9 % — II группы, различные формы эндометриоза — у 25,9 и 19,5 % соответственно, доброкачественные опухоли яичников — в 4,5 и 5,7 % случаев, патология шейки матки — у 51,8 и 70,1 % женщин I и II группы.

Несостоятельность мышц тазового дна была выявлена у всех обследованных пациенток: клинически у 193 (97 %) женщин она проявлялась диастазом m. levator ani, а также атрофией указанных мышц. У 6 (3 %) пациенток, перенесших в анамнезе кольпоперинеолеваторопластику, при осмотре выявлена лишь атрофия пучков леваторов. Сочетание цистоцеле с опущением задней стенки влагалища обнаружено у 161 (80,9 %) пациентки, у 97 (48,7 %) — ректоцеле.

Диагностическую ценность имели следующие ультразвуковые критерии: дислокация и гипермобильность уретры, дислокация задней стенки мочевого пузыря в покое и при пробе Вальсальвы ниже уровня нижнего края лона и деформация задней стенки мочевого пузыря в виде остроугольного треугольника.

Основные жалобы пациенток с цистоцеле — нарушение мочеиспускания. В нашем исследовании симптомы недержания мочи отмечены у 145 (72,9 %) пациенток. Стрессовая инконтиненция выявлена более чем у половины (у 111 (55,8 %)) больных, 5 (2,5 %) женщин страдали ургентным недержанием мочи; смешанный тип диагностирован у 29 (14,6 %).

НМПН у пациенток с цистоцеле было обусловлено дислокацией неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента (НМПН I и II типа). При ультрасонографическом исследовании мочевого пузыря патологическая подвижность уретровезикального сегмента отмечена нами практически у всех пациенток: так, дислокация уретры обнаружена у 81,4 % (у 89 из 111) больных, гипермобильность последней — в 92,8 % случаев. Цистоцеле в покое диагностировано у 88 (83 %) обследованных, а при пробе Вальсальвы — в 100 %.

При больших размерах цистоцеле недержание мочи наблюдалось редко, напротив, чаще фиксировали затрудненное мочеиспускание. Симптомы затрудненного мочеиспускания отмечала каждая пятая пациентка с цистоцеле (21,6 %), причем у пациенток с цистоцеле III–IV степени это нарушение встречалось в 6 раз чаще (36,1 % случаев), чем у женщин с цистоцеле I–II степени (5,9 %). Проявление затрудненного мочеиспускания у последних было связано с дополнительным давлением на уретру гениталий, выпадающих за пределы входа во влагалище, что подтверждается и тем, что во второй клинической группе симптомы затрудненного мочеиспускания встречались в 2,5 раза чаще, а 15 (7,5 %) больных указывали на эпизоды острой задержки мочи в анамнезе.

Нарушения эвакуаторной функции мочевого пузыря у пациенток с выраженным цистоцеле подтверждены при уродинамическом исследовании. По данным урофлоуметрии нарушения опорожнения мочевого пузыря диагностированы у 14 (37,8 %) обследованных, что выражалось в снижении скорости мочеиспускания (менее 20 мл/с) и увеличении его времени (от 24 до 41 с). При определении объема остаточной мочи у половины этих пациенток выявлено значительное ее количество (от 60 до 200 мл), а у 7 (18,9 %) женщин была увеличена цистометрическая емкость мочевого пузыря (от 440 до 600 мл), что расценено нами как снижение его чувствительности.

При исследовании средней порции мочи на стерильность у 40 пациенток с выраженным цистоцеле (III–IV степени), предъявлявших жалобы на затрудненное мочеиспускание, бактериурия выявлена в 60 % случаев. Наиболее часто (41,1 % обследованных) выделялась кишечная палочка, реже — эпидермальный стафилококк (29,7 %), фекальный стафилококк (12,5 %) и энтеробактерии (16,7 %).

Единственным радикальным методом лечения цистоцеле является хирургический. Выбор адекватного хирургического метода лечения цистоцеле зависел от анатомического положения тазовых органов и их состояния, определения типа нарушения моче­испускания, в том числе состояния сфинктера уретры, особенно при обструктивном типе мочеиспускания, и выраженности клинических признаков.

Нами применены следующие влагалищные операции:

1. Влагалищная экстирпация матки (или культи шейки матки) — выполнена 43 пациенткам, в 15 случаях — в сочетании с уретропексией свободной синтетической петлей трансобтураторным доступом (TVT­O).

2. Влагалищная экстирпация матки в сочетании с пластикой цистоцеле без дополнения слинговых технологий — 39 пациенток.

3. Пластика передней стенки влагалища по Дадли (верхний угол над уретрой) в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой — 20 больных.

4. Пластика передней стенки влагалища по Дадли в сочетании со слинговыми операциями (TVT или TVT­O) и кольпоперинеолеваторопластикой — 28 женщин со стрессовым недержанием мочи III типа.

5. Передняя и задняя кольпоперинеолеваторопластика — 69 пациенток.

Оценка результатов перенесенных операций произведена нами у 190 пациенток. У 13,5 % (11 из 69) женщин, перенесших переднюю и заднюю кольпоперинеолеваторопластику, через 1 год после операции развился рецидив НМПН. Еще у 5 (7,2 %) данное осложнение развилось в последующие 2 года наблюдения. Таким образом, через 3 года после операции число рецидивов НМПН достигло 16 (20,7 %). Среди пациенток, перенесших влагалищную экстирпацию матки, у 14,8 % (4 из 28) женщин рецидив цистоцеле и НМПН возник через 6 месяцев, еще у 5 (17,8 %) пациенток — в течение 3 лет.

Передняя пластика по Дадли оказалась неэффективной в 2 (7,14 %) случаях у повторно обратившихся через 2 года. Намного успешней оказался результат, где для коррекции цистоцеле и НМПН совместно с обычным оперативным лечением применялись слинговые операции (TVT или TVT­O). В этой группе рецидивов не отмечалось (табл. 1).

Таким образом, эффективность передней кольпорафии и влагалищной экстирпации матки колебалась от 82,6 до 86,5 % и снижалась в течение 3 лет до 60,9–78,4 %. Рецидивы заболевания возникли в 21,6–39,1 % случаев.

Основным принципом хирургического лечения цистоцеле является устранение анатомо­функциональных нарушений тазовой диафрагмы и органов малого таза в целом, наиболее эффективна кольпоперинеолеваторопластика в сочетании с установкой синтетических материалов. Эффективность применения последних при коррекции цистоцеле достигает 90–98 %.