Украинский журнал хирургии 4(23) 2013

Вступ

Лапароскопічна холецистектомія та ендоскопічне видалення конкрементів жовчних шляхів із трансдуоденального доступу, незважаючи на підвищений ризик специфічних ускладнень, стали золотим стандартом лікування жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ) та її ускладнень завдяки міні­інвазивності — кращому косметичному результату, незначній травмі передньої черевної стінки, скороченню тривалості лікування та непрацездатності. У той же час залишаються не до кінця визначеними діагностична та лікувальна тактика при підозрі на холедохолітіаз, проблема профілактики та лікування ранніх біліарних ускладнень [1–3].

В останні роки з метою передопераційної діагностики холедохолітіазу застосовується ендоскопічна ультрасонографія (ЕУС), при якій УЗ­датчик притискається до холедоха через стінку дванадцятипалої кишки, що дозволяє розрізняти утворення від 1 мм в його просвіті. ЕУС має високу чутливість, що перевищує таку ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ), при рівні ускладнень, як при звичайній ФЕГДС [4]. У середині 90­х років минулого століття Страсберг [5] запропонував техніку дисекції елементів трикутника Кало, що включає циркулярну мобілізацію лійки жовчного міхура від печінки, щоб упевнитися, що тільки дві структури — міхурова артерія та протока — підходять до жовчного міхура. Це, на його думку, запобігатиме випадковим біліарним та судинним ураженням унаслідок рідкісних аномалій, небезпечної зупинки кровотечі чи незрозумілої анатомії. Упровадження в клінічну практику нових діагностичних методик (ЕУС) на передопераційному етапі, застосування запропонованої Страсбергом безпечної оперативної техніки дисекції елементів трикутника Кало дозволяє інтенсифікувати лікувально­діагностичні підходи при міні­інвазивному лікуванні ЖКХ та суттєво зменшити рівень інтра­ та післяопераційних ускладнень.

Матеріал та методи

За період з січня 2009 по вересень 2013 року у відділі лапароскопічної хірургії та холелітіазу Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України лапароскопічна холецистектомія виконана в 4880 хворих. Жінок було 3786 (77,6 %), чоловіків — 1094 (22,4 %), середній вік — 48,9 ± 25,0 року (16–87 років). Холецистектомія виконана з приводу хронічного холециститу у 4387 (89,9 %) хворих, гострого холециститу — у 444 (9,1 %), поліпів жовчного міхура — у 37 (0,8 %), хронічного безкам’яного холециститу — у 12 (0,2 %).

Пацієнти були поділені на 2 групи. У першу ввійшли 3036 хворих, яких оперували за традиційно прийнятою методикою із застосуванням інфундибулярної (ІН) техніки дисекції трикутника Кало. При обстеженні всім хворим окрім рутинного клініко­лабораторного обстеження виконували УЗД та при наявності чи підозрі на конкременти загальної жовчної протоки (ЗЖП) виконували ЕРХПГ та літоекстракцію при наявності конкрементів.

У другу групу ввійшли 1844 пацієнти, у яких при виділенні трубчастих елементів трикутника Кало застосовували методику критичного погляду безпеки (КПБ, critical view of safety), запропоновану Страсбергом [5] у середині 90­х років минулого століття. Крім того, у хворих II групи після впровадження сучасних діагностичних методик дещо змінилася тактика передопераційного обстеження. З метою уникнення діагностичної ЕРХПГ почали застосовувати ЕУС, що виконана у хворих із підозрою на холедохолітіаз, у яких конкременти холедоха не були діагностовані при трансабдомінальному УЗД. У цю групу ввійшли хворі, які мали приступи болю, жовтяниці в анамнезі та/чи розширений холедох (> 7 мм при традиційному УЗД) та/чи підвищені показники АлАТ, лужної фосфатази (більше ніж у 2 рази). ЕУС виконана електронним конвексним ехоендоскопом GF­UCT 140 із частотою 6–12 MHz, що приєднаний до УЗ­центра Olympus
EU­ME1. Конкременти визначалися як рухливі гіперехогенні плями з акустичною тінню чи без неї (рис. 1).

При підтвердженні холедохолітіазу хворим проводили ендоскопічне видалення конкрементів із транспапілярного доступу. За відсутності візуалізації конкрементів у ЗЖП за даними ЕУС хворим виконувалася лапароскопічна холецистектомія (ЛХЕ) без подальшого обстеження.

Для успішного виконання лапароскопічної холецистектомії необхідно ретельно дотримуватися всіх етапів операції. Пневмоперитонеум створювали за допомогою голки Вереша. У хворих із післяопераційними рубцями використовували УЗД для локалізації вільної від злук ділянки передньої черевної стінки або вводили перший порт за Хассеном.

Хворі обох груп не мали суттєвих відмінностей за формою запального процесу у жовчному міхурі, віком, статтю та загальним станом. У хворих основної групи застосовували техніку КПБ, у хворих контрольної групи — інфундибулярну техніку.

При техніці КПБ цефалічна тракція за дно міхура виконується затискачем через 4­й порт, разом із латеральною тракцією шийки та лійки міхура затискачем через 3­й порт.

Методика передбачає дисекцію вздовж стінки міхура для циркулярної мобілізації шийки та лійки жовчного міхура та відділення її від печінки. При цьому треба впевнитися, що дві й тільки дві структури підходять до міхура — міхурова протока та артерія. Виконується повне розсічення очеревини як на медіальній, так і на латеральній стороні шийки та дистальній частини тіла міхура, продовжуючи доверху майже до дна. Розсічення медіального листка очеревини виконується над вертикальною лінією, що контурується у жировій клітковині — звичайно, вона відноситься до міхурової артерії чи її передньої гілки. Медіальна мобілізація міхурової артерії виконується за допомогою електротермічного гачка шляхом відділення її від стінки міхура. Коагуляція дрібних судин у трикутнику Кало відкриває доступ до безпечного трикутника, що розташовується між стінкою жовчного міхура справа, міхуровою протокою знизу та міхуровою артерією зліва. Повне очищення цього трикутника від жирової клітковини та циркулярна мобілізація лійки (дистальної частини) міхура дозволяє візуалізувати поверхню печінки через цей трикутник, вище від борозни Рувьера (Ruviers’ sulcus), як описано Страсбергом та співавт. [5]. Важливим є виділення не тільки переходу міхурової протоки в шийку з одного чи двох боків, а всієї дистальної частини міхура (його лійки) з усіх боків (360 %), щоб упевнитися, що вище шийки від нього не відходить іноді спаяна з ним дистальна частина загальної печінкової протоки (ЗПП). Тобто при досягненні виду критичного погляду безпеки від міхура повинні відходити тільки дві структури — міхурова протока та артерія.

Кліпування та пересічення протоки та артерії та ретроградна дисекція жовчного міхура завершує операцію. При цьому вважається недоцільною мобілізація міхурової протоки до місця злиття із ЗПП, що запобігає можливій термічній травмі холедоха, враховуючи, що у 25 % випадків це злиття є низьким. При розширеній міхуровій протоці більш надійним вважали її перев’язку. При відділенні міхура від ложа слід виявляти дрібні печінково­міхурові протоки та кліпувати їх, що можливе завдяки збільшенню відеокамери та наближенню її до операційного поля.

При ІН­техніці після тракції міхура затискачем через 4­й порт та латеральної тракції за кишеню Гартмана очеревина розсікається паралельно міхуровій протоці та артерії, над шийкою міхура, таким чином проводиться виділення міхурових протоки та артерії та відкриття трикутника Кало. Необхідно впевнитися, що міхурова протока переходить у шийку міхура. Після ідентифікації 2 структур, що проходять через вільний від жирової клітковини трикутник, вони пересікаються між кліпсами та завершується ретроградне видалення міхура.

Пастка ІН­техніки полягає в тому, що при вираженому запаленні та наступному зморщенні дистальна частина ЗПП настільки щільно прилягає до шийки жовчного міхура, що це майже непомітно і потовщення в місці їх з’єднання сприймається як лійка міхура. Хірург, який застосовує інфундибулярну техніку, побачивши, що він досяг бажаного виду лійки, помилково впевнюється, що від неї відходить міхурова протока. Таким чином, хірург дещо мобілізує переплутаний з міхуровою протокою холедох донизу та, коли отримує достатню для накладення кліпс ділянку, пересікає та кліпує протоку (рис. 2).

Дренаж у підпечінковому просторі залишали вибірково при наявності деструктивного холециститу. Будь­які відхилення від рівного перебігу післяопераційного періоду слугували підставами для повторного лабораторного та інструментального обстеження. При виявленні вільної рідини (жовчі) в черевній порожнині проводили пункцію або дренування під контролем УЗД. Якщо дебіт за дренажем поступово не зменшувався або перевищував 200 мл, виконували ЕРХПГ та магнітно­резонансну томографію для візуалізації джерела жовчотечі. При значній кількості рідини чи наявності перитонеальних ознак проводили релапароскопію, аспірацію рідини та пошук джерела жовчотечі. В більшості випадків джерелом жовчотечі є кукса міхурової протоки, а також невеликі протоки ложа жовчного міхура та додаткові жовчні протоки. При знаходженні джерела жовчотечі проводиться його лігування — прошивання чи кліпування з подальшим дренуванням підпечінкового простору. Якщо неможливо знайти джерело жовчотечі, проводиться санація черевної порожнини та дренування підпечінкового простору. При виявленні великого пошкодження жовчних шляхів виконували конверсію та реконструктивну операцію — гепатикоєюностомію при ранніх строках (до 3 діб) та зовнішне дренування жовчних проток при пізньому виявленні та виражених запальних змінах із подальшою відстроченою реконструкцією. При явищах біліарної гіпертензії/механічної жовтяниці виконували діагностичну ЕРХПГ чи МРХПГ в останні роки, при наявності конкрементів їх ендоскопічно видаляли, при травмі жовчних проток проводили реконструктивне втручання.

При визначенні статистичної значущості в одновимірному аналізі був використаний критерій Стьюдента. Було обчислено час операцій залежно від техніки як непрямої міри легкості та надійності оперативної техніки, що може бути рекомендована як ідеальний підхід у навчальних цілях.

Результати та обговорення

Великі пошкодження жовчних проток відзначені у 2 хворих (0,06 %) першої групи, не відзначені в другій групі. В одному випадку причиною були виражені запальні зміни в ділянці шийки міхура, пошкодження діагностовано в післяопераційному періоді, хворій виконана лапаротомія та зовнішнє дренування жовчних проток та гепатикоєюностомія за Ру через 1,5 міс. В іншому випадку пошкодження відбулося при синдромі Міріззі, було діагностовано інтраопераційно та накладений гепатикоєюноанастомоз за Ру. Обидві хворі мають задовільний стан та нормальні результати лабораторного та УЗ обстеження при спостереженні. Жовчотечі внаслідок малих пошкоджень жовчних проток спостерігали у 13 хворих (0,42 %) першої групи та у 5 (0,27 %) — другої. У першій групі джерелами були неспроможність кукси міхурової протоки (НКМП) — у 7 хворих, субвезикальні протоки ложа міхура у 4 та додаткові жовчні протоки у 2 хворих. У другій групі джерелом жовчотечі були протоки ложа міхура у 4 хворих та додаткова протока в 1 хворого. У 4 із 18 хворих жовчотеча по встановленому дренажу припинилася за 2–5 днів, у 3 хворих без дренажу проведене черезшкірне дренування, жовчотеча самостійно припинилася за 3–8 днів. У 5 хворих виконали релапароскопію, лаваж, кліпування джерела жовчотечі та встановлення підпечінкового дренажу. ЕРХПГ та літоекстракція була виконана 5 хворим, що призвело до припинення жовчотечі по дренажу. Тобто ми відмітили зниження жовчотеч унаслідок малих пошкоджень жовчних проток, особливо відсутність НКМП. Це пояснюється покращеною завдяки ЕУС діагностиці холедохолітіазу, який є основною причиною НКМП. Резидуальний холедохолітіаз діагностований у 18 хворих першої групи та не відмічений у хворих другої групи. Два випадки внутрішньоочеревинної кровотечі спостерігали у першій групі та 1 випадок — у другій групі. Джерелами були міхурова артерія та її гілки, у всіх випадках виконали релапароскопію та кліпування судин, що кровоточили, дренування підпечінкового простору. Спостерігали один летальний випадок (0,02 %) внаслідок інфаркту міокарда у хворої 76 років із першої групи з деструктивним холециститом. Ускладнення наведені в таблиці 1.

При проведенні УЗД у 1880 хворих у 165 (8,9 %) визначені конкременти холедоха. В інших 122 (6,5 %) хворих, які входили до групи проміжного ризику холедохолітіазу, але не мали підтвердження наявності конкрементів при УЗД, була застосована ЕУС. При цьому позитивні результати ЕУС відмічені в 57 (46,7 %) хворих (рис. 2), негативні результати — у 65 (53,3 %) хворих. У всіх 57 хворих із позитивними результатами ЕУС виконана ЕРХПГ із ревізією проток та літоекстракцією. При цьому в 55 хворих виявлені конкременти холедоха, у 2 хворих результат ЕРХПГ та ревізії холедоха негативний. У 65 хворих із негативними результатами ЕУС виконана ЛХЕ, при спостереженні та лабораторному контролі протягом 6–12 міс. не встановлено ознак холедохолітіазу, що вважали підтвердженням його відсутності. Тобто при ЕУС мали місце 2 хибнопозитивні результати. Таким чином, чутливість, специфічність, точність ЕУС у нашому дослідженні становить 100,0; 97,0; 98,4 % відповідно.

Таким чином, ЕУС дала змогу у 65 із 122 (51,5 %) хворих уникнути проведення діагностичної ЕРХПГ.

Наявність ЕРХПГ­пов’язаних ускладнень призвела до поступового заміщення ЕРХПГ менш інвазивними методами, такими як МРХПГ та ЕУС при діагностиці біліарної патології. Таким чином, ЕРХПГ, як правило, зарезервована тільки для терапевтичних втручань.

У пацієнтів із помірним ризиком холедохолітіазу та нормальним УЗД результати нашого дослідження підтверджують доцільність виконання ЕУС із метою виключення наявності дрібних конкрементів, тому що ЕУС дозволяє виявити значну кількість пацієнтів із холедохолітіазом, не встановленим при УЗД.

Таким чином, ЕУС є безпечним та високоефективним методом дослідження пацієнтів із підозрою на захворювання жовчних шляхів та дозволяє виявити значну кількість пацієнтів із холедохолітіазом, не встановленим при традиційному транскутанному УЗД. Якісне обстеження жовчних проток гарантує від ускладнень у післяопераційному періоді — жовчотеч, механічної жовтяниці, біліарного панкреатиту. Ці дані показують, що за допомогою ЕУС можна покращити результати діагностики та лікування у близько половини обстежених пацієнтів із підозрою на холедохолітіаз та виключити потребу в діагностичній ЕРХПГ.

Крім того, при ЕУС може бути діагностована інша патологія (хронічний панкреатит або виразкова хвороба), що може викликати тотожні симптоми в цих пацієнтів. Таким чином, необхідно враховувати її включення в повсякденну клінічну практику.

Не було відзначено суттєвих відмінностей в інтенсивності болю, частоті інфекційних ускладнень післяопераційних ран, часу початку ентерального харчування, тривалості госпіталізації між обома групами. Не використовували інтраопераційну холангіографію з метою визначення анатомії та профілактики пошкодження жовчних шляхів. Середній операційний час був обчислений у 100 хворих кожної групи. Були відзначені відмінності в часі виконання оперативного втручання (табл. 2).

Як середній час операцій у двох групах, так і середній час залежно від морфологічного типу запалення був менший у другій групі, де застосовувалася техніка КПБ. Різниця була статистично вірогідною. Скорочення часу виконання операцій із застосуванням КПБ­техніки, на наш погляд, досягається за рахунок більш точного та чіткого виділення елементів шийки міхура при більш впевненій дисекції, яку може собі дозволити хірург у безпечній зоні. Це більш важливо при гострому холециститі, але також запобігає випадковим хірургічним помилкам і при хронічному холециститі.

Методика ідентифікації елементів шийки жовчного міхура має першорядне значення для запобігання травмам. Відомі три стандартні методики. Найбільш ранньою та найбільш поширеною є інфундибулярна техніка. При класичній дисекції трикутника Кало може спотворюватися хід судин та жовчних проток, які часто розташовані в медіальній частині цієї ділянки, що може привести до помилки. Страсберг визначив, як уникнути пастки помилок при інфундибулярній техніці, при якій загальна печінкова протока може бути помилково прийнята за стінку жовчного міхура в умовах вираженого запалення та зморщення [6] (рис. 2).

Була запропонована дисекція протоки міхура до злиття з загальною печінковою протокою, щоб виконати так звану візуальну холангіографію. Інший спосіб запобігання травмам, що частіше здійснюється у відкритій хірургії (але також описаний при ЛХЕ), є техніка від дна, що часто пропонується при гострому холециститі. Пастка цієї техніки (за Страсбергом) полягає у можливих травмах правої печінкової артерії, що може бути втягнута в інфільтрат зі жовчним міхуром при вираженому запаленні [6]. На жаль, інтраопераційна холангіографія (ІОХ) не запобігає травмам жовчних проток, навіть якщо допомагає з їх негайною ідентифікацією [7]. ІОХ виявилася неефективною при зниженні частоти жовчних пошкоджень, що було підтверджено у великих багатоцентрових дослідженнях [8, 9]. У жодній нашій групі не було необхідності для ІОХ.

Після застосування запропонованої Страсбергом техніки КПБ вона отримала добрі відгуки від спеціалістів зі всього світу, які застосовували її і при гострому запаленні, і при однопортовій холецистектомії.

Безпечна техніка холецистектомії особливо важлива для стажистів і молодих хірургів, які мають обмежений досвід спостереження варіантів жовчної анатомії і ризикують викликати тяжкі травми в ургентних ситуаціях (інтраопераційні кровотечі, складна анатомія, тяжке запалення).

Висновки

Ретельне обстеження хворих на ЖКХ перед ЛХЕ, застосування ЕУС у хворих з підозрою на холедохолітіаз, застосування та точне слідування всім етапам техніки критичного погляду безпеки при ЛХЕ, активне спостереження хворих та післяопераційний контроль, міні­інвазивні методики при виявленні ускладнень (пункція білом, релапароскопія) дають змогу значно поліпшити результати міні­інвазивного лікування ЖКХ та зробити ЛХЕ безпечною операцією.