Газета «Новости медицины и фармации» 17(224) 2007

Полноценное послеоперационное обезболивание – важный фактор сохранения стабильности гомеостаза, профилактики послеоперационных осложнений, обострения хронических сопутствующих заболеваний.

Привычная тактика применения опиатов для послеоперационного обезболивания по принципу «болит — значит, пора обезболивать» на современном уровне знаний не может быть признана правильной по многим причинам. Пациент постоянно находится в ожидании очередной боли, испытывает дискомфорт и страх. Возвращаясь, боль сопровождается патологическими реакциями всех систем организма и может вызвать срыв в наиболее слабых их звеньях, особенно при наличии сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, аритмии сердца, гипергликемия при диабете и др.). Поскольку боль у оперированного пациента неизбежно усиливается при движениях, она приводит к его иммобилизации, ограничению дыхательных движений, особенно после операций абдоминальным и торакальным доступом. Результатом этого являются гиповентиляция легких, нередко пневмония, резко возрастает опасность тромбоэмболических осложнений.

При устранении боли с помощью опиатов положение улучшается только частично: наступает обезболивание (как правило, неполное), улучшается психическое состояние пациента, уменьшаются стрессовые реакции, связанные с болью, но развиваются новые нежелательные процессы, осложняющие состояние оперированного пациента, связанные с побочными свойствами опиатов. Несмотря на устранение или ослабление боли, пациент остается адинамичным, развиваются седация (сонливость), депрессия дыхания с гиповентиляцией легких, нарушается моторика желудка и кишечника (спазм привратника и сегментарные спазмы кишечника при общем снижении тонуса гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта). Аналогичные процессы происходят под действием опиатов в моче- и желчевыводящих путях. Результатом являются дискинезии всех этих систем (нарушение перистальтики, запоры, задержка мочи).

Предпринимались разные попытки оптимизации техники введения опиатов (чаще всего морфина) с целью уменьшения их побочных эффектов: эпидурально в чистом виде и в сочетании с местными анестетиками, внутривенно с помощью инфузоматов, методом контролируемой пациентом анальгезии, однако исследования показали, что центральные и периферические (на уровне внутренних гладкомышечных органов) побочные эффекты опиатов проявляются, как и анальгезия, независимо от способа их введения. В связи с этим продолжаются поиск оптимальных компонентов и разработка эффективных и безопасных методов послеоперационного обезболивания.

Разные болевые синдромы имеют определенные различия в механизмах развития, в интенсивности и длительности, поэтому сейчас существует много направлений фундаментального и клинического исследования разнообразных болевых синдромов, в том числе острых, к которым принадлежит и послеоперационный. Среди других острых болевых синдромов (суставных, корешковых, ишемических, спастических и др.) послеоперационный болевой синдром (ПОБС) занимает особое место, поскольку связан с острым повреждением тканей и органов пациента разной степени выраженности, сопровождающимся нарушением их функций. Это, а также другие возможные нарушения, связанные с хирургической операцией и анестезией (последствия кровопотери, гемодинамические расстройства, гипоксические состояния), нередкие в большой хирургии, утяжеляют общее состояние пациента, нуждающегося в обезболивании, что требует особенно тщательного подхода к выбору анальгетических средств и тактики обезболивания в целом.

Основная тенденция клинических исследований последних лет в этой области – использование принципа мультимодальности защиты от боли с акцентом на профилактическую (до нанесения травмы и появления боли) защиту.

Опиоидный компонент остается как основа защиты от боли на центральном (сегментарном и надсегментарном) уровне. Исследования развиваются в направлении поиска оптимальных средств для комбинации с опиоидами и определения наилучших представителей опиоидов для послеоперационной анальгезии при операциях разной травматичности.

Перспективен профилактический подход к лечению послеоперационной боли, основанный на патогенетической комплексной профилактике болевой импульсации на всех уровнях. В наших работах показана важная роль анальгетических средств периферического уровня действия: антипростагландиновых и антикининовых средств, применение которых начинается перед и продолжается во время и после операции. Это резко снижает интенсивность боли и потребность в анальгетиках центрального действия, позволяет полностью отказаться от истинных наркотиков, заменив их более безопасными опиоидами последнего поколения в умеренных дозах.

На сегментарном уровне профилактика и лечение ПОБС успешно осуществляются с помощью регионарных блокад, которые, однако, применимы не во всех случаях из-за известных ограничений к ним у пациентов с некоторыми локализациями зоны оперативного вмешательства и анатомическими особенностями. Кроме того, объективные исследователи справедливо замечают, что применение эпидуральной анестезии для послеоперационного обезболивания всегда сопряжено с определенным риском. Поэтому системная фармакотерапия ПОБС, на наш взгляд, продолжает занимать ведущее место.

На основании данных литературы и собственного опыта применения разнообразных анальгетических средств периферического и центрального действия приводим краткую характеристику наиболее эффективных из них с акцентом на главные их преимущества и недостатки.

Средства периферического действия

Операционная травма тканей сопровождается выделением химических медиаторов боли – простагландина Е₂ (ПГЕ₂), сенсибилизирующего болевые рецепторы, и брадикинина, непосредственно взаимодействующего с рецепторами и возбуждающего их (детекция боли), поэтому антиноцицептивную защиту организма целесообразно начинать на предоперационном этапе с применения ингибиторов вышеуказанных медиаторов боли. Эту тактику мы успешно используем в нашей работе уже более 10 лет (табл. 1).

Ингибиторы синтеза простагландинов

Наиболее эффективными ингибиторами синтеза ПГ являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), из которых особого внимания заслуживают диклофенак натрия, кетопрофен, кеторолак трометамин и водорастворимые препараты ацетилсалициловой кислоты (АСК) для внутривенного введения. Механизм действия НПВП связан с ингибированием в тканях фермента циклооксигеназы (ЦОГ), ответственной за синтез ПГ. Известно два вида ЦОГ: ЦОГ-1, ответственная за продукцию ПГ, регулирующих многие физиологические функции, и ЦОГ-2, продуцируемая в условиях воспаления и индуцирующая синтез ПГЕ₂. ПГЕ₂ участвует в развитии воспаления, отека и боли. Все перечисленные выше НПВП, известные как наиболее эффективные, относятся к неизбирательным (неселективным) ингибиторам ЦОГ, т.е. ингибируют как ЦОГ-2 ( индуцируемую воспалением), так и ЦОГ-1 (физиологическую), поэтому наряду с основными лечебными свойствами (анальгетическое, противовоспалительное, противоотечное) они могут оказывать побочные действия: раздражение слизистой оболочки желудка, снижение почечного кровотока и агрегационной способности тромбоцитов с возможностью геморрагических проявлений. НПВП все шире применяются в анестезиологии как в послеоперационном периоде, так и начиная с предоперационного этапа в целях профилактического снижения чувствительности сенсорных нервов к болевым стимулам и воспалительному ответу, ассоциированному с гиперальгезией.

Диклофенак – это один из наиболее употребимых НПВС, хорошо себя зарекомендовавший в разных областях медицины, в том числе в хирургии. Применяются калиевая и натриевая соли диклофенака.

Широкий спектр лекарственных форм – раствор для инъекций в ампулах (3 мл – 75 мг), таблетки (50 мг), таблетки продленного действия (100 мг), свечи (50 мг) позволяет выбрать удобную форму у больных, перенесших оперативные вмешательства любой локализации. Быстрый и мощный анальгетический эффект (15–30 мин после введения препарата), длительная эффективная анальгезия (до 12 ч) являются основой того, что его достаточно широко используют для послеоперационного обезболивания.

Разумное применение этого препарата с учетом известных для НПВП ограничений позволяет значительно облегчить достижение полноценного послеоперационного обезболивания при исключении или резком уменьшении доз наркотиков.

Опыт нашей рутинной работы с этим анальгетиком показал, что особенно эффективно профилактическое применение диклофенака, вводимого в составе премедикации (50–75 мг внутримышечно или 50 мг в виде свечи).

Это позволяет в дальнейшем поддерживать эффективное послеоперационное обезболивание диклофенаком, не прибегая к морфиноподобным препаратам и дополняя его безопасным опиоидом меньшей мощности типа трамала или небольшими дозами более мощного опиоида бупренорфина. Эффективность диклофенака как средства «preemptive analgesia» отмечают и другие исследователи.

Кетопрофен – один из наиболее эффективных препаратов группы неселективных НПВП. Представлен в разных формах: раствор для внутримышечных инъекций в ампулах (100 мг в 2 мл), капсулы 50 мг, таблетки ретард 150 мг, таблетки форте 100 мг, свечи 100 мг. В практике послеоперационного обезболивания обычно вводится парентерально, а при операциях, не затрагивающих желудочно-кишечный тракт и не предполагающих послеоперационное голодание, по нашим данным, дает хороший анальгетический эффект прием таблеток-ретард. В нашей практике кетопрофен является препаратом предпочтения среди других НПВП благодаря высокой эффективности и хорошей переносимости. Наш опыт применения кетопрофена для послеоперационного обезболивания (преимущественно с использованием профилактического принципа) превышает 800 наблюдений. Кетопрофен оказывает быстрый (25–30 мин) и мощный анальгетический эффект продолжительностью в среднем 6 ч. Благодаря короткому периоду полувыведения (1,5–2 ч) исключается кумуляция; кетопрофен не угнетает кроветворение, имеет более низкую ульцерогенность, чем у многих известных НПВП; более безопасен у пожилых пациентов. Разовые дозы в послеоперационном периоде обычно составляют 100 мг, суточные — 200–300 мг в зависимости от масштабов хирургического вмешательства. Хорошая переносимость кетопрофена подтверждается нашим положительным опытом по его применению для длительного (до 3 мес.) лечения хронической боли у более 100 инкурабельных онкологических больных без существенных побочных симптомов (единственный случай крапивницы).

Кеторолак трометамин — HПBП, обладающий мощной анальгетической активностью. По силе анальгетического эффекта превосходит НПВП предыдущего поколения. Согласно нашим данным, начало обезболивающего действия отмечается через 30 мин после внутримышечного введения, а его максимальный уровень достигается через 1–2 ч. Продолжительность анальгетического действия – около 6 ч. Выпускается в виде раствора для инъекций (ампулы 30 мг) и в виде таблеток (10 мг). Суточная доза не должна превышать 90 мг.

Ульцерогенное действие кеторолака, по данным специального сравнительного исследования, выше, чем у других НПВП, и возрастает с увеличением дозы, поэтому принято применять этот препарат не более нескольких дней. Учитывая высокую анальгетическую активность и временные ограничения терапии, он наиболее показан как средство послеоперационного обезболивания, в том числе с профилактической целью. Известно об успешном интраоперационном применении кеторолака в сочетании с местной инфильтрационной анестезией во время лапароскопических операций, что позволило значительно снизить дозы опиоидов и ограничиться ненаркотическим послеоперационным обезболиванием, ускорить выписку больных из клиники.

Водорастворимые препараты АСК для парентерального введения (аспизол, ацелизин). Основной механизм действия ацелизина, как и других препаратов АСК, связан с ингибированием синтеза ПГЕ, причем считают, что в малых дозах (100–300 мг) АСК проявляет свойства ингибитора ЦОГ-1, вызывая торможение образования тромбоксана, повышающего агрегацию тромбоцитов, а в более высоких дозах действует как ингибитор ЦОГ-2, вызывая анальгезию. Ацелизин обладает всеми свойствами АСК – анальгетическими, противовоспалительными, антиагрегационными, жаропонижающими. Аспизол отличается хорошей переносимостью. Он обычно не вызывает аллергических реакций и раздражения тканей в месте введения.

В то время как интраоперационное применение АСК обычно не практикуется, в послеоперационном периоде показания к нему достаточно весомы, хотя работ по его использованию для послеоперационной анальгезии практически нет. Ограничения к применению аспизола те же, что для других НПВП.

Проведенный нами научный анализ применения аспизола и ацелизина для послеоперационного обезболивания у 315 онкологических больных, перенесших радикальные торакальные и абдоминальные онкологические операции, указывает на ряд положительных свойств этого препарата.

Внутривенную инфузию аспизола можно начинать уже спустя 1 ч после окончания операции при условии отсутствия массивной операционной кровопотери и повышенного геморрагического отделяемого по дренажам. 1,0 г аспизола (0,5 г – в расчете на АСК) разводят в 100–200 мл изотонического раствора глюкозы или хлорида натрия и вводят внутривенно капельно со скоростью 60 капель в 1 мин (2–3 раза в сутки). Суточная доза аспизола для обезболивания составляет 2,0–3,0 г (1,0–1,5 г АСК).

Дополнительным преимуществом АСК является улучшение реологических свойств крови за счет присущей ей способности уменьшать адгезивные свойства и агрегацию тромбоцитов.

Водорастворимые препараты АСК более эффективны в профилактике микрососудистых тромбозов во время и после операции, чем гепарин. Наряду с указанными преимуществами аспизола следует отметить и его главные недостатки по сравнению с другими рассмотренными НПВП: стоимость его значительно выше, технология введения в организм больного сложнее и дороже.

С учетом собственного опыта и данных литературы целесообразную схему использования разных НПВП можно представить следующим образом (табл. 1).

Применение кеторолака не должно превышать 5 сут., другие НПВП при отсутствии побочных эффектов могут вводиться дольше.

Анальгетики периферического действия других групп, не относящихся к НПВП, менее патогномоничны как средства послеоперационного обезболивания, чем НПВП, обладающие, кроме анальгезии, другими полезными свойствами (противоотечное, противовоспалительное, улучшение реологических свойств крови).

В нашей стране продолжают достаточно широко применяться, в том числе для послеоперационного обезболивания, метамизол и разные сложные препараты на его основе (баралгин и др.). Метамизол дает хороший анальгетический эффект, сопоставимый с эффектом диклофенака и кетопрофена, но имеет слабое противовоспалительное действие и сильное жаропонижающее. Такой набор свойств менее выгоден для оперированного больного, чем у НПВП, которые наряду с анальгезией оказывают модулирующее действие на течение воспалительного процесса в ране. Кроме того, метамизол обладает выраженными токсическими свойствами, среди которых основным является способность вызывать агранулоцитоз. Описаны случаи смерти от агранулоцитоза, ассоциированного с приемом метамизола. Учитывая, что для послеоперационного обезболивания анальгетики периферического действия применяются в полных разовых и суточных дозах в течение, как правило, не менее недели, опасность агранулоцитоза существует. Снижение уровня лейкоцитов для ослабленного после хирургической операции пациента крайне неблагоприятно, может повлечь за собой снижение общих защитных сил организма и разнообразные послеоперационные осложнения. Токсичность метамизола явилась причиной того, что в большинстве стран с хорошо развитой системой контроля за переносимостью и побочными действиями лекарств метамизол запрещен к применению.

Производное парааминофенола парацетамол уступает НПВП и метамизолу по анальгетическому эффекту и не оказывает противовоспалительного действия, поэтому сам по себе обычно не применяется для послеоперационного обезболивания, но есть сведения по сочетанному использованию парацетамола и НПВП. Например, проведено исследование у 4 групп пациентов после грыжесечения, получавших послеоперационное обезболивание только парацетамолом (1 г), только кетопрофеном (50 мг), их сочетанием в указанных дозах или плацебо. Установлено, что качество обезболивания было наилучшим в группе сочетанного применения препаратов, при этом потребность в морфине сократилась в 1-й группе до 50 %, а во 2-й и 3-й группах — до 25 % по сравнению с 4-й группой (плацебо). Это исследование еще раз подчеркивает важную роль НПВП как средства послеоперационного обезболивания. Вместе с тем при наличии определенных ограничений или противопоказаний к использованию НПВП (язвенная болезнь, бронхиальная астма, гипокоагуляция) вместо них целесообразно назначать периферические анальгетики других групп.

Ингибиторы кининогенеза

Апротинин представляет собой инактиватор калликреина – предшественника кининов, в норме образующихся в организме в незначительных количествах, необходимых для осуществления регуляции ряда физиологических функций.

Апротинин препятствует развитию отека и боли, улучшает капиллярный кровоток и является эффективным средством лечения последствий операционной кровопотери, поскольку активирует процесс коагуляции и препятствует фибринолизу. Важными для большой хирургии являются противошоковые свойства апротинина, проявляющиеся поддержанием органного кровотока, уменьшением интерстициального отека, т.е. апротинин тормозит развитие так называемых шоковых органов при различных видах шока – геморрагическом, токсическом, травматическом.

Учитывая многочисленные полезные свойства ингибиторов кининогенеза, их следует использовать как компонент интра- и послеоперационного обезболивания и интенсивной терапии при больших хирургических операциях для предотвращения вышеуказанных серьезных нарушений гомеостаза, связанных с операционной травмой, избыточным кининообразованием и кровопотерей, что подтверждает и наш многолетний опыт.

С целью профилактики послеоперационных осложнений и ПОБС введение апротинина мы начинаем непосредственно перед началом операции в дозе 10 000–20 000 ЕД контрикала (гордокс 200 000 ЕД) внутривенно капельно с изотоническим раствором глюкозы или хлорида натрия. При неосложненном течении операций на легких, пищеводе, желудке и других внутренних органах ингибитор вводят интраоперационно в той же дозе еще дважды: на основном этапе и в конце операции. При осложняющих обстоятельствах (большая кровопотеря, манипуляции на поджелудочной железе) интраоперационные дозы ингибитора увеличиваются в 2–3 раза. В послеоперационном периоде для профилактики послеоперационных осложнений и улучшения течения раневого процесса контрикал целесообразно вводить внутривенно капельно по 10000 ЕД каждые 3–6 ч в течение 2–3 сут.

Реакции непереносимости ингибиторов кининогенеза очень редки. При их появлении введение ингибитора следует прекратить и провести лечение антигистаминными препаратами, при необходимости – вазопрессорами и кортикостероидами.

Несмотря на все описанные преимущества ингибиторов кининогенеза в анестезиологии и хирургии, их широкое применение сдерживается относительно высокой стоимостью. Однако эти затраты оправдываются благодаря предотвращению многих осложнений за счет многогранных корригирующих влияний этих препаратов, в том числе их анальгетического действия. В нашем институте понимают роль ингибиторов кининогенеза и предусматривают затраты на них.

Средства центрального действия

Считаем целесообразным начать характеристику анальгетических средств центрального действия с группы их неопиоидных представителей, чтобы привлечь к ним внимание и подчеркнуть их значение как важных компонентов повышения эффективности опиоидной анальгезии.

Дефекты опиатной моноанальгезии связаны с отсутствием прямого влияния наркотиков на спинальные и супраспинальные неопиоидные механизмы боли. Главное значение в регуляции боли среди центральных неопиоидных систем принадлежит адренергическим структурам мозга, через которые реализуются связанные с болью гемодинамические реакции и которые косвенно участвуют в развитии опиоидной анальгезии. Доказано, что фармакологическое воздействие на центральные норадренергические механизмы с помощью агонистов α₂-адренорецепторов при их системном введении приводит к развитию определенной степени анальгезии, значительному потенцированию действия наркотических и ненаркотических анальгетиков и полному устранению связанных с болью гемодинамических реакций благодаря синергическим взаимоотношениям двух антиноцицептивных эндогенных систем – опиоидной и адренергической.

Агонисты α₂-адренорецепторов представлены прежде всего наиболее широко изученным клонидином.

Клонидин является производным имидазолина и относится к антигипертензивным средствам. Механизм действия клонидина связан преимущественно с активацией центральных α₂-адренорецепторов. Доказано, что клонидин обладает самостоятельным анальгетическим эффектом и способен значительно потенцировать анальгетический эффект опиатов и общих анестетиков, а также устранять связанные с болью гемодинамические реакции, не поддающиеся действию анестетиков и анальгетиков. В связи с этим клонидин можно рассматривать как ценный специальный компонент обезболивания в хирургии.

Это позволяет применять клонидин как один из компонентов интра- и послеоперационного обезболивания, уменьшать суточную дозу опиоидов и тем самым сводить к минимуму их побочные эффекты. Применение клонидина начинают с этапа премедикации, а у больных с гипертонической болезнью, а также с наркотической или алкогольной зависимостью – за несколько дней до операции. При этом ранее применявшиеся пациентом антигипертензивные средства, особенно препараты раувольфии, исключают и заменяют клонидином. Для создания психоэмоциональной и вегетативной стабильности в непосредственном преднаркозном периоде и улучшения условий развития общей анестезии используют сочетание транквилизатора и клонидина, обеспечивающее полноценный седативный эффект, вегетативную стабилизацию, определенный уровень анальгезии, потенцирование эффекта общих анестетиков и опиоидных анальгетиков. Включение терапевтических доз клонидина в схему общей анестезии (так называемая адренергическая анестезия) позволяет улучшить течение анестезии и ближайшего послеоперационного периода. Выход больных из адренергической анестезии происходит спокойно, без гипердинамических реакций, мышечного гиперкинеза и метаболического ацидоза. Посленаркозная анальгезия сохраняется в течение нескольких часов. Послеоперационное обезболивание осуществляют также с использованием клонидина. В 1–2-е сутки после операции негипертоникам вводят клонидин по 0,05–0,1 мг подкожно 2–3 раза в сутки в сочетании с НПВП и/или одним из опиоидных анальгетиков. С 3-х суток начинают постепенно снижать дозу клонидина (во избежание синдрома отмены, сопровождающегося повышением АД) и к 5–7-м суткам после операции прекращают его введение. К этому времени обычно прекращают и применение опиоидных анальгетиков, сохраняя по показаниям дотации ненаркотических анальгетиков. У гипертоников дозы и длительность терапии клонидином определяются индивидуально. У отдельных больных после адренергической анестезии может сохраняться стойкая длительная анальгезия, позволяющая не применять никаких анальгетиков или использовать их в минимальных дозах.

Побочные эффекты клонидина как компонента интра- и послеоперационного обезболивания проявляются редко. Артериальная гипотензия может развиться у больных с гиповолемией, поэтому восполнение дефицита объема циркулирующей крови является необходимым условием применения этого препарата. На фоне применения клонидина, обладающего ваготропными свойствами, возможна тенденция к брадикардии, поддающейся коррекции атропином, метоклопрамидом или микродозой адреномиметика (адреналин, изадрин).

Таким образом, клонидин следует рассматривать как специальный компонент общей анестезии и послеоперационного обезболивания, значительно повышающий эффективность антистрессовой защиты больного, уменьшающий расстройства гомеостаза, связанные с операционной травмой, снижающий потребность в центральных анальгетиках, а следовательно, и связанные с ними побочные эффекты.

Гуанфацин – адреномиметик центрального действия, аналог гуанидина, который обладает более высоким сродством к α₂-адренорецепторам ЦНС, чем клонидин. Препарат в силу ряда физико-химических особенностей, и в частности высокой липоидотропности, дает значительно больший по продолжительности, чем клонидин, фармакологический эффект. Экспериментальная оценка гуанфацина выявила наличие дозозависимого анальгетического эффекта. При этом он практически не влияет на фоновые показатели АД, а анальгетическое и вегетостабилизирующее действие сохраняется более 6 ч. Первый предварительный опыт показывает, что применение гуанфацина для послеоперационного обезболивания при энтеральном введении в дозе 2 мг (2 таблетки) вызывает длительную анальгезию (около 8 ч), не влияет на АД у пациентов-нормотоников, но вызывает умеренное снижение исходно повышенного АД у гипертоников.

Антагонисты кальция (нимодипин, верапамил) в последнее время применяются в клинике для лечения болевых синдромов, поскольку экспериментальные исследования показали значение перенасыщения кальцием ноцицептивных нейронов в развитии центральной сенситизации, поддерживающей труднокупируемую сильную боль. Установлено, что антагонисты кальция усиливают действие опиоидных и неопиоидных анальгетиков и могут быть эффективным дополнительным анальгетическим компонентом общей анестезии, одновременно обеспечивающим стабильность гемодинамики во время и после операции, в том числе у гериатрического контингента больных с артериальной гипертензией.

Антагонисты возбуждающих аминокислот (BAK). При недостаточной анестезиологической защите пациента происходит активация центральных неопиоидных механизмов боли, ответственных за перевозбуждение всей болевой системы и последующее развитие трудно купируемого ПОБС. Одним из этих механизмов наряду с повышением концентрации ионов кальция в ноцицептивных нейронах считают гиперпродукцию ВАК, которые поддерживают центральную сенситизацию. Свойствами антагониста ВАК обладает кетамин в микродозах (0,1–0,8 мг/кг), который при применении в процессе общей анестезии способствует предотвращению гиперпродукции ВАК, что подтверждает ряд клинических исследований, указывающих на снижение интенсивности ПОБС и снижение потребности в морфине при интра- и послеоперационном применении микродоз кетамина.

Опиоидные анальгетики. Опиоиды являются самыми мощными из всех существующих анальгетических средств. Они, как известно, подразделяются на классы в зависимости от характера их взаимодействия с разными типами опиоидных рецепторов (агонисты, агонисты-антагонисты разных рецепторов), чем обусловлено их различие в силе и длительности анальгезии, характере побочных эффектов. Наша задача в рамках данной статьи – выбрать оптимальные опиоиды как основу послеоперационной анальгезии. На основании собственного опыта клинического применения и исследования разнообразных опиоидных анальгетиков (препараты морфина, бупренорфин, трамадол, просидол, буторфанол, налбуфин) у более 5000 пациентов нами определены и применяются в повседневной практике лучшие, с нашей точки зрения, опиоиды для послеоперационного обезболивания при операциях умеренной и высокой травматичности: трамадол и бупренорфин, которые и будут рассмотрены подробнее, чем другие опиоидные анальгетики, уступающие избранным нами прежде всего по переносимости терапии и выраженности побочных эффектов.

Трамадол гидрохлорид является опиоидным агонистом средней анальгетической потенции (1/5–1/10 потенциала морфина) и имеет второй неопиоидный механизм действия, блокируя обратный захват норадреналина и серотонина. Препарат представлен в различных лекарственных формах: раствор для инъекций в ампулах (50 мг в 1 мл), капсулы (50 мг), капли (20 капель соответствуют 50 мг), свечи (100 мг), таблетки продленного действия 100, 150 и 200 мг. Трамадол в анальгетических дозах не вызывает угнетения дыхания и кровообращения, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта и мочевых путей, при длительном применении не приводит к развитию лекарственной зависимости, чем выгодно отличается от истинных наркотических анальгетиков.

Побочные эффекты трамадола неопасны (головокружение, тошнота, редко рвота, легкая седация) и быстро нивелируются в процессе терапии.

При послеоперационном обезболивании эффективность трамадола зависит от масштабов оперативного вмешательства. Введение трамадола можно начинать сразу по окончании операции до появления боли или при первых ее признаках, не опасаясь угнетения жизненно важных функций. Трамадол оптимизирует выход больного из анестезии: устраняет гипердинамическую реакцию кровообращения, озноб, периферический вазоспазм, делает период пробуждения больного более спокойным, не вызывая депрессии дыхания.

Разовая доза трамадола составляет 50–100 мг, суточная – 200–400 мг внутримышечно, внутривенно, ректально или внутрь. У больных, способных принимать препарат через рот, со 2-х суток после операции можно переходить с внутримышечных инъекций трамадола на прием капсул, капель или таблеток продленного действия. Послеоперационное обезболивание на основе трамадола особенно показано больным пожилого и старческого возраста, которые хорошо переносят препарат, не оказывающий нежелательного воздействия на основные функции стареющего организма.

В нашей практике трамадол является основным опиоидным компонентом послеоперационного обезболивания при операциях средней травматичности (экстирпация матки с придатками, дистальная резекция желудка, тиреоидэктомия, радикальная мастэктомия и др.).

Бупренорфин гидрохлорид. Бупренорфин – полусинтетический анальгетик (дериват тебаина), являющийся частичным агонистом опиоидных мю- и антагонистом каппа-рецепторов. По анальгетической активности в 20–40 раз превосходит морфин и близок к нему по уровню вызываемой анальгезии. Выпускается в растворе для инъекций (ампулы 0,3 мг в 1 мл) и в виде сублингвальных таблеток (0,2 мг). Анальгетический эффект препарата при внутривенном и сублингвальном введении развивается через 15–20 мин, при внутримышечном – через 30 мин. Длительность анальгезии при внутривенном введении – 4 ч, при внутримышечном – 6 ч. Депрессивное действие на ЦНС менее выражено, чем у морфина и его аналогов. Бупренорфин не оказывает существенного влияния на кровообращение. Депрессия дыхания при использовании анальгетических доз бупренорфина незначительно выражена. Побочные эффекты чаще проявляются седацией, тошнотой. Бупренорфин в отличие от морфина мало влияет на моторику желудочно-кишечного тракта, моче- и желчевыводящих путей.

В отличие от морфина при длительной терапии болевых синдромов бупренорфином пристрастие не выражено, физическая зависимость развивается редко и в случае прекращения введения препарата симптомы отмены проявляются в слабой форме. Это указывает на значительно более низкий наркогенный потенциал бупренорфина по сравнению с морфином.

Благодаря мощному анальгетическому эффекту и весьма умеренным побочным свойствам бупренорфин следует рассматривать как альтернативный морфину анальгетический компонент послеоперационного обезболивания при обширных торакальных и абдоминальных, в том числе онкологических, операциях, что подтверждает наша многолетняя практика успешного применения бупренорфина после операций данного объема. Морфин в своей работе не используем (кроме инкурабельных больных с тяжелым хроническим болевым синдромом). Следует подчеркнуть, что бупренорфин, как и другие опиоиды, всегда применяется для послеоперационного обезболивания в сочетании с анальгетиками периферического действия и при необходимости со средствами снижения интенсивности ПОБС центрального действия.

Буторфанол тартрат является агонистом каппа- и слабым антагонистом опиатных мю-рецепторов. Следствием взаимодействия с каппа-рецепторами являются анальгезия и седация, а в результате антагонистического действия на мю-рецепторы буторфанол способен частично устранять основные эффекты морфиноподобных анальгетиков, в частности анальгезию и депрессию дыхания. По своему анальгетическому эффекту буторфанол уступает морфину и бупренорфину, но превосходит петидин.

В отличие от традиционных опиатов буторфанол не оказывает существенного угнетающего влияния на дыхание, не вызывает спазма гладкой мускулатуры пищеварительного тракта, мочевого пузыря и желчевыводящих путей. Побочным свойством буторфанола является активирующее действие на сердечно-сосудистую систему в виде повышения АД в малом круге кровообращения, что ограничивает его применение у больных с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, гипертензией в системе малого круга кровообращения. Наиболее частыми побочными эффектами являются седация разной степени выраженности, тошнота, потливость. Возможны головная боль, головокружение, дисфория, галлюцинации.

Буторфанол применяется в виде раствора для инъекций (ампула 2 мг в 1 мл) и вводится внутривенно (для анестезии) или внутримышечно (для послеоперационного обезболивания).

По данным нашего опыта, послеоперационное обезболивание буторфанолом в чистом виде нецелесообразно из-за выраженной седации, сопутствующей анальгезии. По степени седации буторфанол превосходит более мощный опиоид бупренорфин, поэтому мы отдаем предпочтение последнему. Вызываемые буторфанолом вялость, сонливость затрудняют адекватную активизацию оперированного больного.

К преимуществам буторфанола перед истинными опиоидными анальгетиками следует отнести отсутствие влияния на моторику желудочно-кишечного тракта, а также принадлежность этого опиоида к ненаркотическим средствам.

При применении буторфанола необходимо помнить о его антагонистических свойствах по отношению к морфиноподобным анальгетикам. Нельзя использовать для обезболивания сочетание буторфанола с опиатными агонистами (фентанилом, морфином, промедолом и др.), что приведет к устранению или ослаблению вызываемой ими анальгезии.

Налбуфин , как и буторфанол, принадлежит к классу агонистов-антагонистов (агонист каппа- и частичный антагонист мю-опиатных рецепторов) и не относится к списку наркотических средств. По силе анальгезии налбуфин уступает бупренорфину, морфину, буторфанолу и превосходит трамадол.

Налбуфин представлен в растворе для инъекций (ампула 10 мг в 1 мл). Действие наступает через 2–3 мин после внутривенного и через 15 мин после внутримышечного введения препарата. Длительность действия – около 4 ч. Налбуфин не дает существенных гемодинамических и респираторных эффектов. Головокружение, тошнота, рвота, задержка мочи не выражены, но препарат вызывает сонливость, а в больших дозах – брадикардию, эйфорию.

Наш опыт показывает, что послеоперационное обезболивание налбуфином в чистом виде в суточной дозе 40–60 мг достаточно эффективно и безопасно у пациентов, перенесших небольшие по объему преимущественно неполостные операции (мастэктомия, резекция щитовидной железы и др.). После больших внутриполостных операций моноанальгезия налбуфином нецелесообразна, так как суточная анальгетическая доза при этом достигает 80–100 мг, что сопровождается нежелательными побочными симптомами: прежде всего чрезмерной седацией, а также тошнотой, рвотой, задержкой мочи. Налбуфину, как и буторфанолу, присущи антагонистические взаимоотношения с морфиноподобными анальгетиками, поэтому их одновременное назначение недопустимо.

В заключение следует подчеркнуть, что основной задачей врача является подбор средств эффективного и безопасного послеоперационного обезболивания для конкретного пациента с учетом характера оперативного вмешательства, объема операционной травмы, соматических и психологических особенностей больного. Общим принципом следует считать применение комплексного подхода (использование анальгетических средств, действующих на все уровни развития болевой реакции). Благодаря взаимному синергизму или потенцированию при этом можно достичь максимальной эффективности анальгезии без ущерба безопасности, без использования высших доз анальгетиков, при которых максимально проявляются побочные эффекты. Нецелесообразно и опасно назначать пациентам моноанальгезию сильными опиоидами после малых операций. Многокомпонентная непрерывная защита пациента от боли с использованием изложенного выше профилактического подхода позволяет уменьшить риск развития послеоперационных осложнений, обеспечивает стабильность гомеостаза больного даже после высокотравматичных операций.