Журнал «Травма» Том 14, №5, 2013

Переломи дистального метаепіфіза плечової кістки (ДМПК) становлять 0,5–5,0 % серед усіх переломів опорно­рухового апарату і близько 30,0 % серед переломів у ділянці ліктьового суглоба (ЛС) у дорослих. Ускладнення й незадовільні результати лікування розвиваються в 18,0–85,0 % випадків, а 29,9 % потерпілих мають ознаки стійкої інвалідності, що створює переломам ДМПК репутацію пошкоджень із поганим прогнозом для відновлення функції. Відмінні й добрі результати лікування вдається одержати тільки при ізольованих переломах виростка плечової кістки в 79,0 % хворих. Від 10,0 до 18,0 % ускладнень при переломах ДМПК обумовлено необхідністю тривалої іммобілізації ЛС, через яку в 15,2–20,5 % розвиваються контрактури, анкілози та параартикулярні осифікати [1, 2].

Мета: поліпшити результати лікування хворих із переломами ДМПК шляхом розробки диференційованої тактики лікування й удосконалення фіксуючих конструкцій з урахуванням біомеханічних характеристик пошкоджених анатомічних структур.

Матеріали й методи

Робота заснована на результатах лікування 194 хворих із закритими переломами ДМПК, середній вік — 50,2 року (від 19 до 89 років). Чоловіків було 75 (38,7 %), жінок — 119 (61,3 %) (табл. 1).

Залежно від способу лікування хворі були розподілені на дві клінічні групи: І — оперативного і ІІ — консервативного лікування. Кожна група клінічного спостереження складалася з основної й контрольної підгрупи (рис. 1).

Для розподілу хворих залежно від типу перелому використана класифікація AO/ASIF. Хворих із позасуглобовими переломами типу 13А було 15 (7,7 %), із частково внутрішньосуглобовими переломами типу 13В — 40 (20,7 %) і з повними внутрішньосуглобовими переломами типу 13С — 139 (71,6 %).

Способами лікування в I групі були: металоостеосинтез (МОС) шпицями — у 10 (7,1 %) пацієнтів, черезкістковий компресійно­дистракційний остеосинтез (ЧКДО) — у 10 (7,1 %) хворих, МОС гвинтами — у 17 (12,2 %) пацієнтів, комбінований МОС — у 49 (35,0 %) осіб та МОС пластиною — в 54 (38,6 %) пацієнтів. Способами лікування в II групі були: іммобілізація — у 43 (79,6 %) пацієнтів та постійний скелетний витяг (ПСВ) — в 11 (20,4 %) хворих.

Для вирішення поставленої задачі проведені експериментальні дослідження, що полягали у визначенні величини навантажень, що впливають на ЛС у момент дії на кисть зовнішніх зусиль (рис. 2), і виконанні математичного моделювання напружено­деформованого стану плечової кістки (ПК) при переломах у дистальній третині. Для вивчення напруги в ділянці ДМПК при різних типах переломів створено шість моделей, на яких виконана фіксація спицями­гвинтами, пластинами, апаратом Г.А. Ілізарова та комбінованими конструкціями (рис. 3).

Для оптимізації відновного лікування виділені 4 періоди реабілітації: 1) передопераційний або іммобілізаційний період; 2) період ранньої мобілізації ЛС; 3) період пізньої мобілізації ЛС; 4) період амбулаторного відновного лікування. У кожному періоді реабілітації застосовувався відповідний комплекс ЛФК та медикаментозного лікування, направлений на профілактику ускладнень [3–6].

Для вивчення інтенсивності кровообігу на рівні макро­ і мікроциркуляторних систем використовувався метод реовазографічного дослідження, що виконували в гострому періоді травми (перші 3 доби) та через 4–6 місяців після травми.

Аналіз результатів лікування хворих із переломами ДМПК виконувався через 3, 6 та 9 місяців після лікування, а віддалені результати лікування оцінювалися в терміни 1 рік і більш після проведеного лікування. При цьому результати лікування в терміни до 6 місяців після травми вивчені в 185 (95,4 %) хворих, а віддалені результати лікування в терміни понад 1 рік з моменту травми вивчені в 172 (88,7 %) хворих. Середня тривалість диспансерного спостереження за 194 хворими I і II клінічних груп становила (M ± m) 39,0 ± 1,0 місяця (від 7 до 48 місяців із моменту травми). Результати лікування оцінювалися за бальною шкалою та шкалою клініки Мейо.

Результати і їх обговорення

У кінці терміну диспансерного спостереження за 194 хворими середня амплітуда активних згинально­розгинальних рухів у ЛС становила 110,5 ± 1,2 (від 50 до 140°), середній бал за шкалою клініки Мейо становив 81,7 ± 0,9 (від 45 до 100) та за шкалою бальної оцінки — 62,7 ± 0,7 (від 38 до 76) (табл. 2). Відмінні функціональні результати одержані в 95 (49,0 %) хворих, добрі — в 41 (21,2 %), задовільні — у 28 (14,4 %) і незадовільні — у 30 (15,5 %) хворих (табл. 3) [7–10].

Експериментальні дослідження показали, що при навантаженні на кисть 50,0 Н навантаження в ділянці ДМПК досягатиме 1,3 кН, що у 26 разів перевищує величину прикладеного навантаження. Способи фіксації відламків у всіх моделях переломів із використанням шпиць­гвинтів, пластин та комбінованих конструкцій близькі між собою за принципом механічної дії та створюють достатнє зусилля стиснення відламків (від 54,1 кПа до 86,8 кПа) з основним масивом кістки та між собою, і використання для фіксації апарату Г.А. Ілізарова в моделях повних внутрішньосуглобових і уламкових переломів забезпечує низьку щільність прилягання відламків до масиву кістки (від 17,0 до 32,0 кПа), що може приводити до вторинного зсуву та/або збільшення тривалості консолідації [11].

Результати, одержані при експериментальному дослідженні, лягли в основу розробки способу комбінованого остеосинтезу — патент № 8412 від 15.08.2005 р. та патент № 11631 від 16.01.2006 р.) (рис. 4) та враховувались при виборі способу лікування 128 (66,0 %) хворих основних підгруп I і II груп клінічного спостереження [12–15].

При якісному аналізі реовазограм, виконаних у гострому періоді травми, у 30 хворих відмічені порушення процесів регіонарного кровообігу в 100 % випадків. У всіх 30 хворих якісні показники змінювалися однаковою мірою, що було пов’язане з порушенням периферичного кровообігу у зв’язку з одержаною травмою. При проведенні досліджень через 4–6 місяців після травми відмічене зменшення величини асиметрії за величиною пульсового кровообігу верхніх кінцівок. У 15 хворих основної підгрупи вона знизилася до 65,0 ± ± 5,6 %, показник РІ збільшився до 0,88 ± 0,08 Ом, а в 15 хворих контрольної підгрупи аналогічні показники становили 50,1 ± 7,2 % (p > 0,10) та 0,90 ± 0,06 Ом (p > 0,80). Проте при порівняльному аналізі показників реовазографічного дослідження в 30 хворих статистично значущої різниці за характером та ступенем порушення регіонарного кровообігу не виявлено.

На підставі порівняльної характеристики результатів лікування 194 хворих I і II клінічних груп спостереження встановлено, що способи лікування, пов’язані із знерухомленістю ЛС протягом більше 4 тижнів з моменту травми, вимагають тривалішого періоду відновного лікування, мають гірші функціональні результати й пов’язані з тривалішою тимчасовою непрацездатністю хворих порівняно із способами лікування, при яких знерухомленість ЛС триває до 4 тижнів із моменту травми або виконуються операції стабільно­функціонального остеосинтезу.

Висновки

1. Лікування переломів ДМПК характеризується незадовільними результатами й ускладненнями в 18,0–85,0 % потерпілих і є причиною інвалідності 18,0–20,0 % хворих. Найчастіше причиною ускладнень є неправильний вибір способу лікування, технічні похибки при виконанні остеосинтезу та тривала іммобілізація ЛС, що призводить до формування контрактур, анкілозів та гетеротопічної осифікації.

2. За даними математичного моделювання встановлено, що при навантаженні, що впливає на кисть, величина напруження в ділянці кісткових елементів ДМПК у 26 разів більша за прикладене зусилля.

3. Способи фіксації переломів ДМПК із використанням шпиць­гвинтів, пластин та комбінованих конструкцій створюють достатнє зусилля для фіксації фрагментів перелому з основним масивом кістки та між собою (від 54,1 до 86,8 кПа). При використанні для фіксації апарату Г.А. Ілізарова в моделях уламкових і повних внутрішньосуглобових переломів він забезпечує низьку щільність прилягання відламків (від 17,2 до 32,0 кПа), що може приводити до вторинного зсуву.

4. Показаннями до лікування способом іммобілізації є переломи без зсуву фрагментів або із зсувом внутрішньосуглобового фрагменту до 2,0 мм та перспективою консолідації протягом 3–4 тижнів із моменту травми. Спосіб ПСВ при переломах ДМПК має обмежене застосування та показаний при надвиросткових переломах зі зміщенням.

5. Переважними способами фіксації є остеосинтез гвинтами, пластинами та комбінований остеосинтез. Остеосинтез шпицями доцільний при неуламкових переломах виростків плечової кістки. ЧКДО — при неуламкових переломах виростків, надвиросткових і внутрішньосуглобових переломах плечової кістки. Остеосинтез гвинтами обґрунтований при переломах виростків, голівчастого підвищення та блоку плечової кістки. Остеосинтез пластиною й комбінований остеосинтез — при уламкових переломах плечової кістки зі зміщенням фрагментів.

6. Біомеханічно обґрунтований підхід до вибору способу лікування й фіксуючих конструкцій при оперативному лікуванні переломів ДМПК дозволяє знизити ризик розвитку ускладнень та забезпечує можливість підвищення кінцевого функціонального результату на 19,2 % порівняно з контрольною групою.

7. Диференційована тактика консервативного та оперативного лікування переломів ДМПК і застосування нового способу фіксації дозволили одержати позитивні результати в 92,2 % хворих порівняно з 89,4 % контрольної групи та на 20,2 % знизити кількість ускладнень.