Журнал «Травма» Том 14, №5, 2013

Повреждения бедренной кости достаточно распространены и являются важной социальной проблемой, которая наиболее актуальна при лечении лиц преклонного возраста [1–3]. Кроме того, такие повреждения достаточно часто встречаются у молодых, физически активных людей.

К настоящему моменту наиболее рациональным методом лечения вышеупомянутых повреждений является оперативный. Восстановление целостности бедренной кости при хирургическом лечении с использованием различных методик остеосинтеза отломков, адекватное послеоперационное восстановительное ведение больного позволяют значительно сократить общие сроки лечения и улучшить функциональные исходы [2, 3].

В отдельных случаях мы продолжали использовать консервативный метод, несмотря на его недостатки, а именно: значительный срок пребывания больного в стационаре и длительный срок его реабилитационного лечения, различные осложнения, связанные с вынужденной гиподинамией, разнообразные остаточные деформации бедренной кости, различной степени выраженности контрактуры тазобедренного и смежных суставов нижней конечности.

Вместе с тем отмечено, что наиболее грозным ослож­нением переломов проксимального отдела бедренной кости является тромбоэмболия. Тромбоэмболия может наблюдаться как в группе больных, пролеченных консервативно, так и у оперированных больных. Тромбоэмболия легочной артерии, причиной которой является тромбоз магистральных вен нижних конечностей и таза, представляет собой одно из наиболее частых осложнений у пациентов, перенесших различные хирургические вмешательства. Причиной венозного тромбоза служат стаз крови в венах нижних конечностей, повышенная способность крови к тромбообразованию (тромбофилии), угнетение фибринолитической активности крови. Провоцирующую роль играют хирургические манипуляции в области крупных венозных магистралей (операции на тазобедренном суставе, органах малого таза), другие фоновые виды патологии и состояния, предрасполагающие к тромбозу вен (злокачественные опухоли, ожирение, сахарный диабет, сердечная недостаточность, беременность и ее осложнения и т.д.). Кроме того, длительная иммобилизация как в до­, так и в послеоперационном периоде приводит к существенному ухудшению показателей венозной гемодинамики. Явления острого венозного тромбоза развиваются примерно у 70–80 % пациентов после травматологических и ортопедических вмешательств, однако зачастую протекают бессимптомно и могут проявляться «внезапной» тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) [5].

Тромбоэмболия легочной артерии нередко заканчивается гибелью больного, часто приводит к инвалидизации пациентов, значительно повышает стоимость лечения, требуя дополнительных расходов на лекарственное обеспечение, реабилитацию и уход. С помощью адекватных профилактических мероприятий можно добиться снижения частоты послеоперационных тромботических осложнений в 3–4 раза [6]. Вследствие этого в 8 раз уменьшается послеоперационная летальность, связанная с тромбоэмболией легочной артерии.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 110 пострадавших, находившихся на лечении в районном травматологическом отделении с переломами проксимального отдела бедренной кости в период с 2009 по 2011год. Из них мужчин — 35, женщин — 75, в возрасте от 25 до 87 лет. Для данного исследования были отобраны больные с изолированными переломами проксимального отдела бедренной кости.

Низкоэнергетический механизм травмы был отмечен у 85 % пострадавших.

Все больные были разделены на две группы, 1­ю (больные лечились хирургическим методом) составили 72 пациента, 2­ю (больные лечились консервативно) — 38.

В ургентном порядке было прооперировано 20 больных в объеме остеосинтеза отломков различными погружными конструкциями.

В случае невозможности ургентного оперативного лечения или выбранного консервативного плана лечения больные с вертельными и подвертельными переломами, а также молодые лица с переломами шейки бедренной кости лечились методом постоянного скелетного вытяжения за надмыщелковую область бедренной кости. Больные преклонного возраста с переломами шейки бедренной кости методом скелетного вытяжения не лечились и были мобилизованы по купированию болевого синдрома.

В первой группе оперативное лечение больных проводилось после стабилизации общего состояния, коррекции имеющейся различной соматической патологии.

Время проведения хирургического лечения составляло в среднем от 2 до 19 суток после травмы.

В случае переломов шейки бедренной кости для предоперационного планирования использовались хирургические классификации Гардена и Пауэлса [4], а также классификация группы АО [1], у пострадавших с вертельными и подвертельными переломами также использовалась классификация группы АО.

В соответствии с типом повреждения подбирался фиксатор. Использовались однополюсный протез Мура, канюлированные спонгиозные винты 7,3 мм фирмы СhM, фиксаторы DHS и DCS, проксимальная блокируемая бедренная пластина, гамма­гвоздь.

Всем больным 1­й и 2­й группы проводилась профилактика тромбоэмболии.

Степень риска тромбоэмболии оценивалась по следующим критериям: сбор анамнеза и жалоб при сосудистой патологии, визуальное исследование и пальпация при сосудистой патологии, исследование уровня тромбоцитов в крови, клинический анализ крови, коагулограмма, ультразвуковая допплерография вен, дуплексное сканирование вен, исследование уровня продуктов паракоагуляции в крови.

Для медикаментозной профилактики использовался бемипарин фирмы «Берлин Хеми» Цибор 3500. В случае оперативного лечения использовали следующую схему: в день хирургического вмешательства вводили 3500 МЕ препарата путем п/к инъекции за 12 ч до начала операции, а в следующие дни — п/к по 3500 МЕ каждые 24 ч. Такое профилактическое лечение продолжали на протяжении 10 дней после хирургического вмешательства до восстановления двигательной активности пациента с последующим переходом на таблетированные препараты. Также профилактика тромбоэмболии включала максимальную и возможно более раннюю активацию больных, перенесших хирургические вмешательства. Перед плановой операцией эффективным и доступным является активное поведение больного. На это следует обязательно обращать внимание, т.к. небольшое пространство отделения больницы резко ограничивает подвижность пациента. Больного следует заранее предупредить о крайней важности в ближайший послеоперационный период ранней активации, необходимой в первую очередь для ритмичного сокращения икроножных мышц. Активное поведение больного способствует ускорению кровотока и предупреждает венозный застой. Необходимо обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностей пациентов, находящихся на длительном постельном режиме, местные процедуры, увеличивающие объемный поток крови через глубокие вены нижних конечностей, — эластическая компрессия нижних конечностей. Эластичные бинты или чулки используются перед операцией. Во время операции эластическая компрессия сохраняется.

Результаты и обсуждение

При использовании препарата Цибор 3500 в первой группе больных явления тромбоэмболии легочной артерии были отмечены в послеоперационном периоде у 1 пациентки с тромбозом глубоких вен голени в анамнезе.

У остальных пациентов послеоперационный и восстановительный период протекал гладко, без клинически проявляющихся явлений тромбозов вен нижних конечностей и тромбоэмболии.

У больных 2­й группы клинические проявления тромбоза и эмболии не наблюдались.

Средний срок пребывания больных 1­й группы в стационаре составил 16 дней, больных 2­й группы — 45 дней.

У двух пациентов отмечалось дренирование послеоперационной гематомы через послеоперационную рану, что в конечном итоге привело к удлинению срока их пребывания в стационаре.

Выводы

У больных с повреждениями проксимального отдела бедренной кости оперативное лечение является наиболее рациональным методом, который позволяет сократить сроки пребывания в стационаре независимо от возраста и сопутствующих заболеваний.

Схема профилактики тромбоэмболии в сочетании с использованием препарата Цибор 3500 является эффективной и позволяет предотвратить клинически значимую тромбоэмболию как в группе больных, лечившихся оперативным методом, так и при консервативном лечении переломов проксимального отдела бедренной кости.

Применение препарата Цибор 3500 для профилактики ТЭЛА у больных с повреждениями проксимального отдела бедра позволило провести эффективную профилактику тромбоэмболических осложнений в группе оперированных больных и в группе пациентов, лечившихся консервативно, при одинаково хорошей переносимости терапии в обеих группах.