Журнал «Травма» Том 14, №5, 2013

Актуальность

Пострадавшие с повреждениями таза являются одним из наиболее тяжелых контингентов травматологических больных. Частота переломов костей таза в общей структуре повреждений составляет 8–16 %, а летальность достигает 31–41 % [1, 3, 4, 6]. На первое место среди факторов, влияющих на уровень летальности больных с травмой таза, выходят осложнения, связанные с развитием полиорганной недостаточности. Этому в первую очередь способствует большая кровопотеря с внутритазовым накоплением крови и дальнейшим всасыванием продуктов лизиса образовавшихся внутритазовых и забрюшинных гематом, которые приводят к эндогенной интоксикации и инициации синдрома системного воспалительного ответа с развитием органной дисфункции и недостаточности. Это в значительной степени обусловливает характер клинического течения у больных в раннем периоде травматической болезни (3-и — 14-е сутки) и нуждается в определенной лечебной тактике. Однако существуют некоторые трудности относительно выбора оптимальных инфузионных растворов из современного арсенала фармакологических препаратов, определения объема и режима их применения. Продолжаются дебаты о приоритетности кристаллоидов или коллоидов, пользе и вреде альбумина и плазмы, о пороге допустимой анемии и трансфузии крови и т.д. Актуальным остается вопрос полипрагмазии в интенсивной терапии тяжелых больных [2, 5].

Цель работы — определить особенности инфузионно-трансфузионной терапии эндотоксемического синдрома у больных с травмой таза.

Материал и методы исследования

Проведен анализ результатов лечения 77 потерпевших с механической травмой таза, лечившихся в отделениях интенсивной терапии и травматологии ­НИИТО и ОКТБ г. Донецка в 2006–2010 гг. Среди больных были 62 (80,5 %) мужчины и 15 (19,5 %) женщин. Множественная травма таза наблюдалась у 24 (31,1 %) пациентов, сочетанная — у 53 (68,8 %) больных, тяжесть повреждения составила 5–12 баллов по шкале ВПХ-П. Все больные были взрослыми (18–75 лет), существенно не различались по времени доставки и тяжести состояния (21–30 баллов по ВПХ-СП) на момент поступления в лечебное учреждение (р > 0,05 ).

У пострадавших проанализировали ряд клинических, биохимических и иммунологических показателей (Microlite 2+3, анализатор Kone Progress Plus, денситометр Рrосеss-24-VISU, иммуноферментный анализатор «Мультискан ЭХ», в. 1, газовый анализатор фирмы Radiometr). Полученные результаты статистически обработаны с использованием программы Statistica-5. Проверка равенства дисперсий проводилась по критерию согласия. Сравнение показателей, которые подлежат нормальному закону распределения, проводилось с использованием t-критерия по методу Стьюдента, достоверная по сравнению с референтной группой (здоровые люди) разница (р < 0,05) отмечена знаком *.

Результаты исследования и их обсуждение

Эндотоксический синдром на 3-и — 10-е сутки с момента травмы наблюдался у 70,1 % больных. Клинически он проявлялся гастроинтестинальной недостаточностью в виде псевдоперитонеального синдрома у 22,1 % больных; одышкой — у 35,1 % пострадавших и снижением сатурации крови — у 75,3 % больных; психоневрологическими расстройствами (дезориентированность, оглушение, психомоторное возбуждение) — у 15,8 % больных; тахикардией — у 75,3 %; лихорадкой — у 71,4 % травмированных. Клиническая симптоматика сопровождалась выраженными изменениями показателей метаболизма: содержание в сыворотке крови общего белка (65,5 ± 7,0 г/л*), альбумина (47,7 ± 3,6 %*) было сниженным, а уровень мочевины (6,1 ± 2,6 ммоль/л*), креатинина (112,0 ± ± 74,6 мкмоль/л), билирубина (17,1 ± 7,1 ммоль/л*), триглицеридов (1,64 ± 0,6 ммоль/л*) — повышенным по сравнению с данными референтной группы. Также у пострадавших были снижены показатели гемограммы (гемоглобин — 85,0 ± 3,7 г/л*, эритроциты — 2,8 ± ± 0,2 Т/л*) и доставки и потребления кислорода (DO₂ — 139,7 ± 8,4 мл/мин • м²*; VO2 — 79,2 ± 6,9 мл/мин • м²*), возрастал уровень лактата (3,15 ± 0,2 ммоль/л*), повышались показатели фагоцитарной активности нейтрофилов (62,8 ± 4,4 %) и фагоцитарного индекса (5,8 ± ± 0,1 ед.) на фоне повышенных показателей лейкоцитов (8,68 ± 0,71 Г/л). Таким образом, в раннем периоде травматической болезни тяжесть состояния больных обусловлена присоединением к первичным травматическим повреждениям полиорганных нарушений, которые развиваются в результате эндотоксемии, гипоксии и прогрессирования синдрома системного воспалительного ответа. Это подтверждалось и выраженной цитокинемией — показатели TNF, IL-1 и IL-6 достоверно превышали референтные значения (256,6 ± 93,9 пкг/мл*, 912,5 ± 691,8 пкг/мл* и 745,4 ± ± 53,3 пкг/мл* соответственно).

Выявленные иммунометаболические нарушения в раннем периоде травматической болезни у больных с травмой таза диктовали необходимость проведения многокомпонентной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) на фоне максимально возможной охранительной тактики ведения больных (мультимодальное обезболивание, седация, транспортировка и хирургическое лечение лишь по четко определенным показаниям (остановка кровотечения, эвакуация гематом)) в эти сроки (3-и — 14-е сутки).

Задачи, которые решались с помощью ИТТ, — это поддержание водно-электролитноrо баланса; коррекция анемии и обеспечение эффективного транспорта кислорода; улучшение микроциркуляции крови; дезинтоксикация и выведение метаболитов. Средний объем ИТТ составил 3145 ± 420 мл в сутки (под контролем диуреза!), темп инфузии был капельный — 30–50 капель в минуту, длительность инфузии — до 20 часов. Состав ИТТ — кристаллоиды (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, Рингера — Локка, ионостерил или Рингера лактат (в зависимости от уровня лактата крови)), коллоиды (альбумин), растворы аминокислот (инфезол 40, инфезол 100, аминосол, гепасол), при необходимости — компоненты крови и плазма, при отеке — гиперосмолярные растворы и мочегонные препараты. Учитывая риск полипрагмазии при решении поставленных задач, оптимальным, на наш взгляд, было применение многофункциональных препаратов, одним из которых является полиионный изотонический раствор натрия сукцината — реамберин, обладающий выраженным антигипоксическим, дезинтоксикационным, антиоксидантным, энергокорректирующим и микроциркуляторным действием [7].

Коррекция анемии потребовалась всем больным. Снижение показателей гемограммы было связано не только с кровопотерей в зонах травматических повреждений, но и с гемолизом эритроцитов под действием метаболитов и с использованием белка (в том числе и гемоглобина) для покрытия высоких энергетических потребностей. В связи с этим нормализация показателей крови, на наш взгляд, значительно затруднена без снижения гиперметаболизма и ранней стабилизации переломов у пострадавших. При проведении гемотрансфузии применялись отмытые эритроциты, размороженные отмытые эритроциты, с целью снижения иммуносупрессивного эффекта гемотрансфузий приоритетным являлось введение эритроцитарной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами. В решении вопроса о необходимости гемотрансфузии имели значение содержание гемоглобина, а также характер повреждения, возраст, состояние сердечно-сосудистой системы. В своей практике мы придерживались так называемой стратегии ограничения трансфузии. На сегодня универсальной, всеми приемлемой минимальной концентрации гемоглобина нет. Но, как показали наши исследования, показатели гемоглобина выше 80 г/л в условиях нормоволемии позволяют обеспечить достаточную оксигенацию тканей, что подтверждалось нормализацией маркера тканевой гипоксии — лактата. Пожилым больным с сопутствующей кардиологической патологией порог содержания гемоглобина повышался на 5–10 г/л (не менее 90 г/л). Средний объем трансфузии составил 433,9 ± 167,7 мл/сутки.

С целью улучшения тканевого метаболизма на фоне сниженных показателей крови применялись актовегин, солкосерил, реамберин. Реамберин является универсальным органопротектором в результате повышения трансмембранного градиента концентрации кислорода, активации аэробного метаболизма, стабилизации клеточных мембран, нормализации окислительных процессов в цикле Кребса. Препарат повышает доставку и потребление кислорода, снижение которых доказано у пострадавших с тяжелой травмой таза, и способствует снижению лактатацидемии у этой категории больных.

Принимая к сведению высокий риск коагулопатий у больных с травмой таза, для пополнения факторов свертывания вводили свежезамороженную плазму (419,1 ± 151,67 мл/сутки). У больных с патологией легких показания строго регламентировали в связи с тем, что трансфузии плазмы могут провоцировать развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ассоциируемое с трансфузией острое повреждение легких — TRALI), что связано с патологическим действием на эндотелий капилляров легких лейкоцитарных аллоантител плазмы донора, особенно женщин, которые имели беременность [8].

С целью дезинтоксикационной и противовоспалительной терапии в лечении всех больных с травмой, осложненной эндотоксемическим синдромом, было показано применение препарата янтарной кислоты (реамберин) как мощного дезинтоксикационного средства, которое способствует метаболической детоксикации путем окислительного биотрансформирования токсинов и активатора иммунной детоксикации липосомально-макрофагальной системой. Это способствует уменьшению уровня противовоспалительных цитокинов и других медиаторов воспаления, снижая прогрессирование и проявления синдрома системного воспалительного ответа у больных. Следует заметить, что применение реамберина является патогенетически обоснованным еще и потому, что он обладает способностью положительно влиять на липидный обмен, нарушение которого доказано у больных с травмой таза. Известно, что пострадавшие с переломами таза являются группой риска касательно развития синдрома жировой эмболии в результате накопления и нарушения связывания липидных фракций крови, образования жировых эмболов и нарушения ими функции жизненно важных органов при травме [9]. Сукцинат тормозит процессы перекисного окисления липидов в ишемизированных органах, способствует утилизации жирных кислот клетками, что в совокупности с выраженным антигипоксическим, микроциркуляторным и дезагрегантным эффектом обусловливает профилактическое действие относительно синдрома жировой эмболии. Нами применялся готовый инфузионный раствор натрия сукцината — реамберин в дозе 4–6 мл/кг/сутки, скорость инфузии — 1–1,5 мл/мин.

С целью пластичного и энергетического обеспечения всем больным применялись растворы аминокислот (инфезол 40, инфезол 100, аминосол, гепасол), являющиеся сбалансированными растворами L-аминокислот и электролитов, характеризующиеся высокой биологической ценностью за счет высокого содержания незаменимых и полузаменимых аминокислот, предупреждающие развитие протеолиза и гиперметаболизма, когда превалируют катаболические процессы. Гепасол также имеет гепатопротекторное действие, которое усиливается при совместном применении с реамберином и способствует утилизации жирных кислот и глюкозы клетками. При этом реамберин служит энергоносителем и энергокорректором, снижающим протеолиз и гиперметаболизм и улучшающим регенерацию аргинина в цикле синтеза мочевины при обезвреживании аммиака у больных с выраженным эндотоксемическим синдромом. Суточная доза растворов аминокислот составила 5–7 мл/кг/сутки.

Выраженное снижение показателей альбумина у больных с травмой таза было основанием для заместительной терапии. Невзирая на существующие рекомендации об ограничении применения альбумина в связи с прогрессированием синдрома капиллярной утечки, мы считали его использование целесообразным и обоснованным: с целью возмещения гипоальбуминемии, для связывания и транспорта липидов, свободных жирных кислот и других метаболитов переливали 10–20% раствор 100–200 мл/сутки до нормализации показателей белкового обмена.

С целью снижения отека тканей в лечение включали гиперосмолярные препараты многоатомных спиртов. Доза — 3–7 мл/кг/сутки, скорость инфузии — 60–80 кап/мин.

В первую неделю после травмы в связи с риском развития синдрома жировой эмболии у пострадавших с травмой таза мы не переливали жировые эмульсии и смеси, которые их содержат (липофундин, интралипид, Кабивен). Также мы ограничивали инфузии растворов глюкозы до 1,5–2,5 мл/кг/сутки, чтобы не усиливать гиперлактатацидемию, отек мозга и легких вследствие увеличения продукции двуокиси углерода.

Представленная программа ИТТ использовалась у всех больных с травмой таза, которые лечились в период 2006–2010 гг., что способствовало снижению летальности у этой категории больных (с 26,2 % в 2000–2004 гг. до 19,5 % в 2006–2010 гг.).

Выводы

1. Ранний период травматической болезни (3-и — 14-е сутки) у пострадавших с тяжелой травмой таза характеризуется развитием эндотоксемического синдрома, обусловленного резорбцией продуктов лизиса массивных гематом мягких тканей, что приводит к прогрессированию синдрома системного воспалительного ответа и полиорганных нарушений.

2. Пострадавшие с тяжелой травмой таза, осложненной развитием эндотоксемического синдрома, нуждаются в многокомпонентной инфузионно-трансфузионной терапии на фоне максимально возможной охранительной тактики ведения больных — мультимодальное обезболивание, седация, транспортировка и хирургическое лечение лишь по четко определенным показаниям (остановка кровотечения, эвакуация гематом) в эти сроки.

3. В состав ИТТ включали растворы электролитов, аминокислот, альбумина. Обязательным патогенетически обусловленным компонентом ИТТ было применение многофункционального препарата сукцината натрия — реамберина. Ограничивали инфузию растворов глюкозы, жировых эмульсий и трансфузию компонентов крови.