Международный эндокринологический журнал 6(12) 2007

Маніфестація цукрового діабету (ЦД) під час вагітності є серйозним ускладненням для її перебігу, подальшого стану здоров’я жінки, причиною виникнення тяжких післяпологових ускладнень, порушення функції багатьох органів, особливо нирок, унаслідок розвитку макро- й мікроангіопатій [1–3]. З іншого боку, ЦД у вагітної жінки — це значний ризик як для плода, так і для народжуваної дитини. Існуючі дані показують негативний вплив ЦД на органогенез плода на найбільш ранніх стадіях вагітності [4, 5]. Добре відомі негативні ефекти впливу ЦД на перинатальний розвиток дитини. Ризик був настільки великий, що наявність ЦД в минулі роки або трактувалася як протипоказання для вагітності, або викликала необхідність її переривання. З’ясовані основні компоненти негативного впливу ЦД на розвиток плода: насамперед, високий рівень глікемії та знижений рівень інсуліну в крові вагітної. Виходячи з цього, Сент-Вінсентською декларацією в 1989 р. було поставлене завдання максимальної компенсації ЦД і, отже, наближення результатів вагітності в жінок із ЦД та без нього [6]. Досягнуті в останні роки успіхи з адекватного лікування ЦД та задовільної компенсації вуглеводного обміну дозволяють значно покращити перебіг вагітності у хворих на ЦД та уникнути ускладнень як у жінки, так і в народжуваної нею дитини [7]. На жаль, такі досягнення притаманні тільки спеціалізованим сучасним клінікам. Разом з тим необхідно враховувати глибинні причини погіршання результату перебігу ЦД, що дозволить більш реально підходити до планування вагітності в таких хворих. Найважливішим інструментом для вивчення цієї ситуації є відповідний реєстр хворих на ЦД. Такий реєстр надає можливість виділити з бази даних хворих жінок дітородного віку, здійснити аналіз захворювання, наявність гострих та хронічних ускладнень, оцінити репродуктивну функцію цих жінок.

Робота зі створення реєстрів хворих на ЦД як важливого інструменту аналізу поширеності захворювання та його ускладнень, причин виникнення, характеристики їхнього перебігу, якості діагностики, лікування та інших особливостей виконується в багатьох країнах Європи [8–10]. В Україні був виданий Наказ МОЗ України про створення Державного реєстру хворих на ЦД, розроблені концепція, епідеміологічна карта, програми ведення реєстру, створені структура бази даних та відповідні регіональні реєстри у всіх областях України [11, 12]. На даному етапі проведений аналіз баз даних Державного реєстру хворих на ЦД жінок щодо найважливіших хронічних ускладнень з метою оцінки доцільності реалізації репродуктивної функції жінок, хворих на ЦД типу 1.

Матеріали й методи

Для оцінки перебігу ЦД у хворих жінок дітородного віку Північного регіону України була використана база даних Державного реєстру хворих на ЦД, створеного в 2004 році на базі Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України. Проведено аналіз бази даних хворих на ЦД типу 1 жінок віком 17–45 років у Житомирській, Чернігівській і Київській областях у групах 17–25, 25–35 та 35–45 років. Тип діабету враховувався згідно з діагнозом, виставленим районними та обласними ендокринологами, що брали участь у формуванні районних і регіональних (обласних) реєстрів. Кількість проаналізованих записів про хворих із кожної області наведена в табл. 1. Загалом по трьох областях проаналізовано 1491 випадок захворювання на ЦД типу 1 у жінок репродуктивного віку. Статистичну обробку матеріалів проводили за допомогою комп’ютерної програми Statistica 6.0.

Результати та їх обговорення

Аналіз бази даних Державного реєстру хворих на ЦД показав, що серед хворих жінок Житомирської області в реєстрі налічувалося 346 жінок віком 17–45 років, з них 103 — 17–25 років, 105 — 26–35 та 138 — 36–45 років. По Чернігівській та Київській областях — 411 та 734 відповідно, з віковим розподілом, указаним у табл. 1.

Поширеність ЦД типу 1 по Житомирській області становила від 113 до 138 на 100 тисяч жіночого населення, що наближалося до середніх статистичних даних частоти випадків ЦД типу 1 для всього населення України. У Чернігівській області показник поширеності ЦД у досліджуваних вікових групах становив 164,7; 169,3 та 196,5 на 100 тисяч жіночого населення відповідної групи. Найвищі показники поширеності ЦД типу 1 спостерігалися в Київській області відповідно до вказаних вікових груп 188,1; 216,5 та 172,8 на 100 тисяч жіночого населення. Викладена характеристика поширеності ЦД у різних вікових групах у Житомирській, Чернігівській і Київській областях відповідає загальній поширеності ЦД типу 1 серед жінок дітородного віку: 124,6; 178,0 та 191,9 випадку.

Основними компонентами, що визначають тяжкість перебігу ЦД, з одного боку, є особливості перебігу захворювання та його тривалості, з іншого — ефективність його лікування та вторинної й третинної профілактики його ускладнень. У зв’язку з цим для характеристики здоров’я жінок в аспекті можливості планування народження дітей важливою є оцінка тяжкості ЦД, наявність ускладнень залежно від його тривалості.

Відповідна вибірка даних із Державного реєстру (1491 хвора) показала, що найбільша частка пацієнтів припадала на хворих із тривалістю діабету понад 10 років — 50,17 %. Звертає на себе увагу те, що відсоток хворих на ЦД типу 1 з тривалістю 0–5 років майже однаковий для всіх вікових категорій і становить для Північного регіону відповідно 29,0; 29,0 і 28,2 %. Подібна картина з незначними відхиленнями спостерігалася у всіх досліджених областях регіону.

Цілком вірогідно, що зазначені показники вказують на близькі величини захворюваності на ЦД типу 1 в цих вікових групах (17–25; 25–35; 35–45 років). При тривалості ЦД 6–10 років кількість хворих по регіону з віком зменшувалася (27,4; 20,7; 16,5 %). Подібна тенденція зберігалась і в окремих областях регіону. Зважаючи на агресивний характер перебігу ЦД типу 1, можна припустити, що тенденція зменшення з віком кількості таких хворих при тривалості хвороби 6–10 років зумовлена зняттям частини пацієнтів з обліку внаслідок смерті від ускладнень саме в цей період. Зовсім інша картина зареєстрована при тривалості ЦД понад 10 років. Найменша частка хворих припадала на вікову категорію 17–25 років — 43,5 %. Для вікових груп 26–35 років та 36–45 років по регіону ці частки відповідно становили 50,3 та 55,3 %. Подібна тенденція збільшення кількості хворих з віком при тривалості ЦД понад 10 років зумовлена появою нових хворих у кожній наступній віковій категорії.

Серед найбільш грізних ускладнень, що можуть бути протипоказаннями для вагітності та народження дитини, є ураження серцево-судинної системи та нирок. Абсолютними протипоказаннями для вагітності є такі ускладнення, як інсульт, інфаркт міокарда, хронічна ниркова недостатність (ХНН), особливо в її кінцевій стадії. Хоча фізіологічна функція репродуктивної системи у всіх жінок цього віку зберігається, загроза життю жінки при вказаній патології величезна, тому при вищезазначених ускладненнях не може бути й мови про виношування вагітності. На щастя, у хворих цього віку інсульт та інфаркт міокарда трапляються нечасто, але серцева недостатність, що відзначалася в цілому в 7 % хворих, та ішемічна хвороба серця (ІХС) у 8,2 % хворих є також серйозною пересторогою для вагітності. Як зазначалося вище, абсолютним протипоказанням для виношування вагітності є ХНН у кінцевій стадії. Серед хворих на ЦД є близько 2 % таких жінок. Вищезгадані ускладнення при ЦД невпинно прогресують та поступово призводять до смерті хворих. Крім вищеназваних ускладнень ЦД, погіршує стан хворих ще й наявність артеріальної гіпертензії (АГ), що спостерігається по регіону вже у віці 17–25 років у 11,0 % жінок, 26–35 років — у 12,0 % і 36–45 років — у 29,4 %. Ситуація дещо відрізнялася в окремих областях, але в цілому можна констатувати, що близько 10–15 % жінок із ЦД у віці до 35 років мали АГ, а у 36–45 років ця частка сягала 20–25 %. Наявність ускладнень із боку серцево-судинної системи та нирок у хворих на ЦД жінок наведена в табл. 2.

Враховуючи те, що при вагітності нирки зазнають великого навантаження, наявність їх патології у вигляді нефропатії до вагітності є серйозним протипоказанням для її планування, особливо це стосується вираженої нефропатії — IV–V стадії. Слід зазначити, що від 35 % у віці 17–25 років до 39 % хворих жінок у віці 36–45 років мали нефропатію. АГ в більшості випадків супроводжує розвиток нефропатії і ще більше може ускладнити перебіг вагітності при її виникненні. Безумовно, наявність серцевої недостатності та ІХС також є несприятливою ознакою для планування вагітності. Хоча ці ускладнення в середньому відзначалися в 5–7 разів рідше, ніж нефропатія.

Ураження очей, що проявляються ушкодженням судин сітківки ока та кришталика, поступово призводять до сліпоти жінок, хворих на ЦД. Вже на початковій стадії ЦД в перші 5 років хвороби до 40–50 % жінок мали ретинопатію.

З прогресуванням хвороби кількість випадків ретинопатій зростала до 80 %, а прогресування самих ретинопатій призводило до сліпоти хворих. Через 10 років сліпота траплялася в регіоні в 5,8 % хворих на ЦД типу 1 віком 17–25 років, у 10,6 % — віком 26–35 років та у 8,4 % — 36–45 років. В окремих областях ці показники є дещо більшими чи меншими. Не можна не помітити інше ускладнення, що розвивається внаслідок ЦД, тобто катаракту. Якщо на початку виникнення діабету у всіх вікових групах вона майже не реєструвалася, то через 6–10 років її відзначали в середньому майже в 10,6 %, а через 10 і більше років — у 19,9 %, хоча в окремих областях і тут мають місце певні відмінності.

Розглядаючи наявність ретинопатії як причини сліпоти хворих на ЦД, не можна не враховувати послідовності її розвитку. На початку ускладнення існує потенціальна можливість подальшого ушкодження мікросудин ока з виникненням подальших стадій ретинопатії. Розвиток проліферативної ретинопатії є безпосередньою загрозою для подальшого розвитку сліпоти. Тому її слід вважати серйозним протипоказанням для вагітності. Характеристика частоти випадків ретинопатії залежно від тривалості ЦД й віку хворих наведена на рис. 1.

Зрозуміло, що найчастіше зустрічається початкова стадія — непроліферативна ретинопатія. При тривалості ЦД до 5 років вона становила в середньому до 25,5 %. При ЦД протягом 6–10 років частота випадків непроліферативної стадії становила 41,1 % та після 10 років — 33,8 %.

Аналіз бази даних реєстру хворих на ЦД в Північному регіоні показав, що на початку захворювання переважає непроліферативна ретинопатія. Її відзначають у 7 разів частіше, ніж подальші стадії ретинопатії.

Через 6–10 років перебігу ЦД частота випадків непроліферативної ретинопатії збільшується, але й зростає кількість випадків подальших більш виражених уражень сітківки. Непроліферативна ретинопатія зустрічається в 4,5 раза частіше порівняно з подальшими стадіями ураження. А при тривалості ЦД понад 10 років різниця між непроліферативною й подальшими стадіями ще більше зменшується. Препроліферативна ретинопатія становила 10,8 %, суттєво зростала частота випадків проліферативної ретинопатії (р < 0,001), яка сягала 15,8 %. Зрозуміло, що такий розвиток подій суттєво знижує можливості для планування вагітності при збільшенні тривалості ЦД. Навіть препроліферативна ретинопатія може бути насторожуючим фактором для планування вагітності, а проліферативна як прямий передвісник виникнення сліпоти є абсолютним протипоказанням для вагітності. Слід зважити також на те, що ретинопатія є не що інше, як ураження дрібних кровоносних судин та капілярів. На жаль, це явище спостерігається не тільки на очному дні, але і в інших органах та тканинах. Особливо часто ретинопатія супроводжується нефропатією, а проліферативна ретинопатія нерідко поєднується з альбумінурією, протеїнурією та ХНН. Тому наявність процесу на очному дні на стадії препроліферативної та проліферативної ретинопатії автоматично передбачає ураження мікросудин інших внутрішніх органів і є протипоказанням для вагітності. Оцінюючи загальні втрати репродуктивної функції жінок унаслідок ускладнень ЦД типу 1, можна підбити підсумок усіх розглянутих ускладнень. З іншого боку, такі виражені ускладнення ЦД, як інфаркт міокарда, інсульт, серцево-судинна недостатність, протеїнурія, ХНН, препроліферативна та проліферативна ретинопатія є причиною інвалідності таких хворих. Найбільш серйозні ускладнення зумовлюють інвалідність першої та другої групи. Очевидно, дані про інвалідність вказують і на втрати в репродуктивній сфері, оскільки ускладнення, що трапляються у жінок — інвалідів першої та другої груп, можуть при вагітності швидко прогресувати та призводити до летальних наслідків. Дані про інвалідність серед жінок, хворих на ЦД дітородного віку в Північному регіоні, наведені в табл. 3.

Як показано в табл. 3, першу та другу групу інвалідності загалом мали відповідно 2,68 та 45,67 %. Отже, 48,4 % жінок мають протипоказання до вагітності. На жаль, у наймолодшій віковій групі 17–25 років протипоказання для вагітності мали 55 % жінок, з них із тривалістю діабету 0–5 років — 26,2 %, 6–10 років — 53,71 %, а понад 10 років — 75,66 %. У віковій категорії 26–35 років загальний показник інвалідності першої та другої груп становив 45,17 %, а відповідно до тривалості ЦД — 12,93; 41,24 та 65,10 %.

У віковій групі 36–45 років ці критерії сягали 46,00; 18,06; 38,27 та 62,50 %. Зіставлення показників ускладнень та інвалідності показує, що, як це не дивно, хворі на ЦД жінки віком 26–35 років мають кращі можливості для вагітності. Третя група інвалідності також є певною групою ризику з погляду ускладнень для вагітності. Ця група була в середньому в 17,6 % жінок дітородного віку.

Констатуючи високу частоту ускладнень ЦД, що перешкоджають вагітності, хотілось би відзначити, що для хворих жінок Північного регіону є реальний шанс до їх зменшення. Як показують дані табл. 4, майже 50 % жінок отримували традиційне лікування — 1–2 ін’єкції інсуліну на добу. Питання про вагітність у цій групі може бути вирішене індивідуально, з урахуванням тяжкості ускладнень.

Підвищення інтенсивності лікування до трьох і більше ін’єкцій сприятиме зменшенню виникнення та прогресування ускладнень. У свою чергу, це створить кращі перспективи для настання вагітності.

Висновки

1. Епідеміологічний аналіз баз даних Державного реєстру хворих на цукровий діабет з областей Північного регіону показав, що поширеність цукрового діабету типу 1 серед жінок дітородного (від 17 до 45 років) віку перебувала в межах від 114,60 до 191,89 випадку на 100 тисяч жіночого населення з незначним відхиленням в окремих вікових групах.

2. Найбільш значна частина хворих на ЦД жінок дітородного віку припадала на категорію з тривалістю захворювання понад 10 років, коли суттєво зростає кількість ускладнень.

3. Хронічні ускладнення з боку серцево-судинної системи, такі як інсульт, інфаркт міокарда, хронічна ниркова недостатність, ураження сітківки ока у вигляді проліферативної ретинопатії, обмежують можливості для вагітності в значної кількості хворих.

4. Близько половини хворих на цукровий діабет жінок отримують традиційне лікування інсуліном (1–2 ін’єкції); більш широке застосування інтенсивної інсулінотерапії сприятиме зменшенню частоти випадків ускладнень, гальмуванню їхнього розвитку та поліпшить можливості для настання вагітності серед указаної категорії жінок.